课件：直肠癌根治解剖学基础.ppt

直肠癌手术解剖学基础,卫生部普外科内镜诊疗技术培训基地 江苏省肝胆疾病临床诊疗中心 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科 孙喜太 博士,2019,-,1,直肠癌的现状,直肠癌发病率不断升高 生活方式的西方化 直肠癌的治疗 手术切除 化疗 放疗,2019,-,2,外科手术治疗,手术方法 前切除，腹会阴联合切除 手术切除的主要并发症 局部复发 括约肌功能障碍 性功能障碍 排尿功能障碍,2019,-,3,外科手术治疗,直肠癌手术治疗的目的： 根治性切除，尽可能降低局部复发率 保护盆腔自主神经，提高术后生活质量 直肠癌术后复发及神经损伤的原因 外科操作层面与神经解剖结构紧密相邻 狭小的盆腔导致手术视野局限，钝性分离 直肠系膜切除不完整,2019,-,4,直肠全系膜切除（TME）,直肠全系膜切除（TME） 1982年，Heald报道，直肠癌的复发源自远段系膜内的残留癌巢。 直肠癌切除范围应包括病灶远段的全部系膜。 TME使直肠癌术后局部复发率明显降低 3038% vs 3.7%。 生存率明显提高。,2019,-,5,Total Mesorectum Excision,TME概念的要点：1，固有筋膜的完整； 2，远端系膜的切除。,2019,-,6,TME的关键,TME的关键：依据盆腔解剖锐性分离，直视下 将包括肿瘤在内的血管淋巴组织整块切除，其要点： 沿直肠固有筋膜锐性解剖，并保持固有筋膜的完整，准确的解剖层面，最大限度地保护盆腔自主神经免受损伤。 充分的环周和远端切缘。,关键词： 1，锐性解剖；2，直视；3，整块切除,2019,-,7,背面观,前面观,保持直肠固有筋膜的完整，是实现“整块切除”、避免肿瘤局部脱落种植的基本技术策略,2019,-,8,盆腔及直肠周围筋膜,2019,-,9,盆腔及直肠周围筋膜解剖,直肠固有筋膜,骶前筋膜,Denonvilliers筋膜,肛提肌,骶直肠筋膜,2019,-,10,直肠固有筋膜和骶前筋膜,骶前间隙与Toldts间隙相延续，肠系膜下动脉和腹主动脉之间的夹角是寻找此间隙的解剖标志。,2019,-,11,直肠固有筋膜和骶前筋膜,骶前间隙是骶前筋膜和直肠固有筋膜间的间隙，分离面需紧靠固有筋膜，并保持固有筋膜的完整。保护腹下神经是该处分离的主要注意点。,PLAY ,2.0,1.5,2019,-,12,腹段输尿管解剖,腹段输尿管走向 长约1314cm，在腰大肌的前面向下内侧斜行，越过紧贴腰大肌的生殖股神经，腰大肌中点偏下有性腺血管跨越其前。,2019,-,13,直肠癌根治腹段输尿管的显露 分离应在Gerotas筋膜（肾前筋膜）前，Toldts间隙内进行，该分离间隙与盆腔内的骶前间隙相延续。,2019,-,14,腹腔镜手术中，骶前间隙的游离应尽量向深部及两侧延伸，使直肠及其两侧腹膜像帐篷样张开，以利下一步的侧方游离。,PLAY ,2.0,1.0,2019,-,15,骶直肠筋膜,沿骶前间隙向下分离达第四骶骨水平即为骶直肠筋膜（Waldeyers fascia）。其厚薄不一，应避免钝性分离导致骶前静脉出血或直肠固有筋膜破裂（增加局部种植转移可能性）。,Presacral fascia,2019,-,16,2019,-,17,腹腔镜手术中，骶前间隙的游离应尽量向深部及两侧延伸，使直肠及其两侧腹膜像帐篷样张开，以利下一步的侧方游离。,PLAY ,2.0,1.0,2019,-,18,盆段输尿管解剖,盆部及壁内部 经髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方向后下，跨过闭孔动脉起始段并在闭孔血管、神经的内侧，在坐骨棘平面转向前内穿入膀胱底外上角。,2019,-,19,盆段输尿管解剖,精囊腺水平以下10点和2点处，是直肠游离中最为危险的区域：输尿管在此处转向膀胱；盆丛也位于此处，发出许多神经纤维进入直肠，盆壁筋膜和直肠固有筋膜间缺乏明确的间隙。,PLAY （2.0）,2019,-,20,直肠手术涉及的神经解剖,直肠手术相关的神经 腰交感干 上腹下神经 腹下神经 骶交感干 盆内脏神经 盆丛,相关并发症 射精无能 逆向射精 阳痿 性冷淡 阴道干枯症 膀胱无力症,上腹下神经、腹下神经以及盆神经丛是直肠手术中神经损伤最常见的三个位置。,2019,-,21,2019,-,22,2019,-,23,左半结肠和直肠的交感神经来自L1L3的腰交感干，其突触位于腹主动脉分叉部前方的神经丛，是为腹主动脉丛，副交感神经沿肠系膜下动脉和直肠上动脉走行，进入左半结肠、乙状结肠及直肠。,2019,-,24,（Superior Hypogastric Nerves）上腹下神经,腹主动脉丛在腹主动脉肠系膜下动脉附近形成神经丛，为来自L1L3的交感神经，沿肠系膜上动脉和直肠上动脉进入左半结肠和直肠。,2019,-,25,腹主动脉丛在骶岬前方聚集并分为左、右腹下神经，后者在盆侧壁的走向与输尿管和髂内动脉平行，最终进入盆神经丛（下腹下神经丛）。盆丛还接受来自骶交感神经节的节后纤维和来自S24骶神经前支中的副交感神经纤维。, 上腹下神经在此进入盆腔。游离乙状结肠系膜时，上腹下神经和下腹下神经均应当妥善保护,盆神经丛,2019,-,26,下部直肠、盆底及肛管的节后交感神经来自盆丛。盆丛位于盆侧壁，与直肠侧韧带毗邻，接受来自骶前神经丛（腹下神经）和骶交感干的交感分支以及来自盆内脏神经的副交感纤维。,2019,-,27,（Hypogastric Nerves）腹下神经,腹下神经在盆侧壁的走向与输尿管和髂内动脉平行，常紧贴直肠固有筋膜走行，在精囊腺水平进入盆神经丛。直肠侧方游离时要特别注意并加以保护。,PLAY,2019,-,28,直肠前方解剖,Denonvilliers 筋膜 男性精囊腺水平直肠前方的白色筋膜，是直肠前方解剖的重要解剖标志。 其厚度变化很大，年轻病人较为明显。,Denonvilliers 筋膜,从胚胎发生学上讲，在直肠与精囊腺之间有两层筋膜一层属于盆脏筋膜，另一层才属直肠生殖筋膜。Denonvilliers fascia 是直肠生殖筋膜的一部分。,2019,-,29,输精管和输尿管,2019,-,30,生殖器及膀胱的神经,腹下神经,直肠及筋膜,前列腺及精囊腺,盆壁筋膜,Denonvilliers 筋膜,支配生殖器的神经,Denonvilliers筋膜 是直肠前方分离的界限，突破此界就可能引起出血和损伤生殖器及膀胱的支配神经。,2019,-,31,盆神经丛局部解剖,由盆神经丛发出至生殖器的神经血管束在10点和2点位置通过精囊腺。并下降进入生殖器官，损伤后可致性功能和膀胱功能障碍，因此在该部位的分离应当非常细致。,2019,-,32,盆神经丛局部解剖,盆副交感神经来自S2S4，其节前副交感神经与节后交感神经在骶孔前融合，其神经纤维经过盆丛围绕并支配前列腺、尿道、精囊腺、盆底肌肉。,2019,-,33,盆神经丛局部解剖,在S2S4水平，位于盆侧壁的盆神经丛与直肠固有筋膜之间有固定的附着关系，直肠侧韧带、直肠中动脉及来自盆丛的神经纤维位于其内，手术中应避免大块结扎和钝性分离。,2019,-,34,盆神经丛及侧韧带,侧韧带是盆丛与直肠筋膜附着处 盆丛直肠神经纤维； 直肠中动脉，其出现率为3040，且多可见于一侧。,直肠侧韧带的游离应采用锐性分离，避免过度牵拉，避免大块钳夹和夹闭。该处间隙较紧，钝性处理易损及盆丛。,PLAY,2019,-,35,直肠系膜解剖,TME要求：不论肿瘤位于什么位置，系膜均应完整切除，不过对此仍有争议： 组织病理学研究：肿瘤向下扩散不会超过4cm。 在肛提肌上大约2cm的范围内及骶直肠筋膜附着处以下没有系膜。,共识：对中段和下段直肠癌，全系膜切除应视为标准,肛提肌,无系膜覆盖的直肠壁,2019,-,36,肛门括约肌,肛门外括约肌的深部是肛提肌（耻骨直肠肌）的一部分。在直肠下端，肛提肌与直肠壁紧贴，因此在低位直肠癌根治时，直肠下端不宜过度游离。,2019,-,37,肛提肌在远端直肠的附着处是导致切缘残留及局部种植的关键部位，特别是肿瘤该处时更容易发生。因此，肛提肌应在其插入盆壁处离断。,闭孔内肌,阴部管和阴部内血管,2019,-,38,Perineal body,会阴体是Miles手术会阴部分离的前方标志：切在盆腔充分分离后，会阴部手术先从此处进入盆膈上方间隙似乎更为方便。,2019,-,39,肛尾韧带,会阴部解剖,切断肛尾韧带及直肠后方肛提肌进入骶前间隙，然后再向两侧游离。直肠前方解剖的界限是会阴体,直肠下动脉,2019,-,40,Miles 手术标本：直肠固有筋膜完整。,2019,-,41,Miles 手术标本：直肠固有筋膜完整。,直肠肿瘤,2019,-,42,直肠切除：精囊腺水平以下，直肠2点及10点位置，是直肠游离最为重要的部分。分离面应以直肠生殖筋膜（Denonvilliers 筋膜）为界，不要进入膀胱生殖区域，否则会引起出血及膀胱功能和性功能障碍。,Play,1.5,2.5,2019,-,43,前切除手术标本：直肠固有筋膜完整。,2019,-,44,后面内容直接删除