课件：的诊断.ppt

急性心肌梗死,Acute Myocardial Infarction,冠脉血流急剧减少或中断 心肌缺血性坏死 剧烈胸痛，发热，WBC 心肌坏死标记物改变 ECG演变 心律失常、心衰、休克,Ibeibeizhencongntroduction,AMI,病因和发病机制,冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞,AMI 病理,粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞,左主干闭塞,左前降支闭塞,左回旋支闭塞,右冠脉闭塞,左心室广泛梗死,左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结,左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结,左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌,冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系,AMI 病变与心电图关系,经典观念：,T波倒置：心肌缺血 ST段抬高：心肌损伤 病理性Q波：心肌坏死,将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗,AMI 病变与心电图关系,目前观点：,ST段抬高，表示冠状动脉腔完全闭塞，如不尽快干预，几乎全部进展为Q波心梗 为及时挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于Q波心梗,将AMI分为STEMI和NSTEMI,NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。,STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。,急性冠状动脉综合征：,Acute Coronary Syndrome,不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI,Non-ST Elevation Myocardial Infarction ST Elevation Myocardial Infarction,关于ACS,AMI 临床表现,一、先兆：,以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出,二、症状：,1. 剧烈胸痛最先出现的症状,30min，伴大汗、濒死感,少数呈不典型表现 2. 全身症状(fever,tachycardia,WBC,ESR)坏死物质吸收所致 3. 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO 4. 心律失常 发生率75%95%，室性早搏最常见 5. 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围40% 6. 心力衰竭,AMI 临床表现,胸痛： 典型：持续时间，含化硝酸甘油无效； 不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：开始时表现心衰、休克表现。,AMI 临床表现,心梗的首发表现 ： （尤其老年人或者糖尿病病人 ） 休克 心衰 心律失常 晕厥 猝死 呼吸困难 上腹痛 胃肠道症状,AMI 临床表现,三、体征：,心浊音界正常或轻度增大 HR S1、S4（+） 心包摩擦音 心律失常、心衰、休克相应体征,AMI 实验室检查,心电图,特征性改变 动态性改变 定位,血清心肌坏死标记物增高,STEMI心电图特征性改变：,面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高 面向坏死区导联，病理性Q波 面向缺血区导联，T波倒置,NSTEMI心电图改变有2种类型：,ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波 仅有T波倒置，无病理性Q波,STEMI心电图动态改变,早期型,急性型,亚急性型,陈旧型,aVR aVL, ,aVF,额面心电导联,横面心电导联,前间壁：V1、V2、V3 局限前部（V3）、V4、（V5） 前侧壁：V5、V6、 （ 、aVL ） 高侧壁： 、aVL 下壁： 、 aVF 后壁：V7、V8、V9 广泛前壁：V16、 （ 、aVL ） 右室：V3R V5R ST段抬高 1mm,定位诊断,2019/4/19,18,可编辑,超急性期（早期型） 前壁,急性型 广泛前壁,早期型 下侧壁,急性型 下壁+右室,不要遗漏AMI不典型EKG： 超急期的“高大T波” S-T普遍压低 V1-6 R波规律失常 新左束支传导阻滞（LBB） 原为倒置的T波突然变直立（伪性改善） 右室梗死 RV35 后壁梗死V1、V79,心电图不典型时 注意发病至就诊相距的时间，应反复检查EKG 有时2030min一次 新发的左束支传导阻滞加缺血性胸痛者，即可诊断AMI。,AMI 心肌坏死标记物,目前使用指标：,肌红蛋白 肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT） 肌酸激酶同工酶 CK-MB,以往使用指标：,肌酸激酶 CK 天门冬酸氨基转移酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH,不同指标特点与价值：,肌红蛋白：AMI后出现最早,cTnI、cTnT：特异性最高,CK-MB：,升高程度能较准确判断梗死范围 高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功,标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间,肌红蛋白 2h 12h 2448h,cTnI 34h 1124h 710d,cTnT 34h 2448h 1014d,CK-MB 4h 1624h 34d,CK 6h 24h 34d,AST 612h 2448h 36d,LDH 810h 23d 12w,CK有三种同工酶，分别是CK-MM(骨骼肌)、CK-MB(心肌)、CK-BB(脑)。 其中98-99 的CK-MB 存在于心肌内，也可存在小肠、舌、膈肌、子宫和前列腺，故肝脏疾病（通常ALTAST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克、糖尿病等均可以导致假阳性。因此，CK升高的临床意义还需要结合其他临床资料。,无心梗时CK和CK-MB升高的情况,总CK CK-MB 肌肉疾病 前列腺或子宫手术 手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤 乙醇中毒 紧张运动（马拉松长跑） 肌内注射 心脏手术 痉挛（癫痫大发作） 心肌炎 剧烈运动 慢性肾功能衰竭 肺栓塞 甲状腺功能低下 胶原病 严重体温过低,肌钙蛋白由CTnI、CTnT及CTnC组成。存在于心肌、骨骼肌，主要为肌肉收缩速度及力量。CTnI在人体发育过程中，仅在心肌中表达，CTnT同时在心肌及骨骼肌中表达。故应用CTnI诊断AMI有100的敏感性及特异性。,AMI 诊断,典型临床表现,特征性心电图改变,心肌坏死标记物,确立CHD AMI诊断,三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理,鉴别诊断 （Di