谷氨酰胺双肽在腹部外科围手术期临床应用的系统评价

谷氨酰胺双肽在腹部外科围手术期临床应用的系统评价中国临床营养杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION论著.谷氨酰胺双肽在腹部外科围手术期临床应用的系统评价郑亚民，伍晓汀#，李月春，钱昆，张明鸣(四川大学华西医院普通外科，成都610041)摘要：目的评价谷氨酰胺双肽在腹部外科围手术期的临床应用和卫生经济学价值。方法通过计算机检索 Cochrane图书馆、MEDLINE、EMBASE数据库和CNKI、VIP、CBMDISK数据库，评价纳人随机对照研究，应用 RevMan 4.2软件进行Meta分析。结果纳人15个临床研究（= 531)。Meta-分析显示，谷氨酰胺双肽增强的肠外 营养与对厢组比较可使患者临床感染率降低至34%, 95% CI 0.19, 0.62, P=0.0004；患者平均总住院时间缩短 3.20天，95% CI -4.95, -1.44, P= 0.0004；并可提髙术后肠外营养效益，与对照组比较，累积氮平衡提髙3.96 g, 95% CI 3.07 , 4.96, P 0.00001。结论谷氨酰胺双肽在治疗剂量，能够有效降低腹部外科手术患者术后感染风 险，促进负氮平衡改善，缩短住院时间；但目前的证据还无法充分肯定是否对手术患者死亡率有影响。在卫生经济 学方面，有研究发现谷氨酰胺双肽可以減少平均住院花费，但尚需大样本进一步深人研究。关键词：谷氨酰胺双肽；肠外营养；系统评价；外科中明分类号：R459.3文献标识码：A 文章编号：1008-5882(2005)04-0210-06Clinical Application of Glutamine Dipeptide in Abdominal Surgery:A Systematic ReviewZheng Ya-min, Wu Xiao-ting*, Li Yue-chun, Qian Kun, Zhang Ming-ming(Department of General Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 6100China)Objective To assess the clinical and economics validity of glutamine dipeptid application in abdominal surgery. Methods The following electronic databases were retrieved via computer system: Cochrane Library, MEDLINE，EMBASE, Chinese CNKI, VIP, and CBMDISK database. The found randomized control trials were then appraised. Meta analysis was conducted with RevMan 4.2. Results Fifteen studies (n- = 331) were included. Meta analysis showed that there was a significantly lower infectious risk was found in glutamine dipeptide group (RR: 0.34; 95% CI: 0.19-0.62; P= 0.0004). The mean hospital stay time was reduced by 3.20 days (95% CI: 4.95，-1.44, P = 0.0004). Compared with the control group, the accumulative nitrogen balance increased by 3.96 g (95% CI: 3.07，4.96，P 123015/15PN6天术后16天0.5共纳人15个研究（n=531)，腹部手术患者主 要为中重度手木、肿瘤和高龄患者。通过肠外“全 合一”或溶人氨基酸液分袋输人谷氨酰胺双肽（国 外为Dipeptiven和Glamine两种产品；国内仅为力 太，即Dipeptiven)。治疗方案除姚国相报道术前1 天开始给药外，其余均在术后第1天开始，连续应 用56天，每天0.180.5 g/kg。系统分析结果谷氨酰胺双肽对术后感染并发症的影响：共10 个研究报告了患者的临床感染情況，各研究间不存 在异质性（P=1.00)，合并后的RR值为0.34, 95% CI 0.19, 0.62，0.0004 (图 1)。谷氨酰胺双肽对患者总住院日的影响：有7个 研究报告了单个病例的总住院日，分析发现研究间 存在异质性（P0.0001),采用随机效应模型合井， 合并 WMD=-3.00, 95%CI -3.69, -2.31，P 0.00001 (图2)。存在异质性的因素主要是手术大小不同、 术前全身情况（如年龄、APACHE II评分）差异、 基础疾病良恶性区別，不同疾病类型患者平均住院 时间存在差异（图2)。谷氨酰胺双肽对患者术后累积氮平衡的影响： 有7个研究报告了患者术后累积氮平衡，分析发现 研究间存在异质性（P ._1)，采用随机效应模 型合并，合并 WMD=3.96, 95%CI 3.07, 4.86, P 0.000010存在异质性的因素主要是由于使用谷氨酰 胺双肽剂量和使用时间有区別，计算了术后5天或 术后6天累积氮平衡（图3)。Review:TTie clinical application of glutamine dipepdde in abdominal suigeiyComparison: 01 infection rateOutcome： 01 Gin dipeptide vh controlStudyGin dipepddeControlor sub-catecoiy(n/N)(n/N)RR (fixed) (95%CI)Weight(%)RR (feed) (95 % Cl)ORioitlain141 蒋朱明W 朱明炜W Neri間 陈世良M 梁存柯Iul 朱捷1141 黄怖生M 吕志昌111 姚国相W10565241741 1 n 1 1 1 n1/0/1/l/,/,5/0/l/0/Total (95% CI)195Total events: 11 (Gin Dipeptide) , 35 (Conttol)Test for heterogeneity: Chi?=1.6I, df=9 (P=1.00) , I?sO% Test for overalj effect: Z=3.52 (P=0,0004)05752417411 11 n 11 11 13/3/4/2/3/0/22/4/2/5.500.50 0.05, 4.759.620.14 0.01，2.71；8.250.33 0.04 , 2.85:10.660.27 0.03, 2.135.500.50 0.05, 4.948.250.33 0.04, 2.77；27.490.50 0.20, 1.25；6.870.20 0.01, 3.74:11.000.25 0.03, 2.01；6.870.20 0.01, 3.82:100.000.34 0.19, 0.620.1 0.20.5 12510Favours treatment Favours control图1谷氨酰胺双肽对患者临床感染率的影响Fig 1 Effect of glutamine dipeptide on infectious riskOutcome：TTie clinical application of glutamine dipepbde in abdomiiml surgery 03 mean length of Btey 01 Gin dipeplide vs controlStudyor sub*categoryGin dipeptide(*)Control(*s)WMD (fixed)(95%Cl)WMD (fixed)(95%Cl)15.50 (0.72)1521.70 (2.80)12.50 (5.10)3016.40 (7JO)12.80 (2.60)1517.50 (6.30)11.50 2.50)1715.00 (3.00)17.80 (4.20)1218.80 (5.40)13.50 (2.50)1715.00 (3.00)10.70 (1.50)1412.10 (1.50)120Moiiion11113蒋朱明w30Mertea1101J5Neri1116梁存河1*2112a志昌luli7tt 国相11*114Total (95% CI)HTest for heterogeneity: Chi?=31.22, df=6 (P 0.0001), I?=80.8% Test for overall effect: Z=8,51 (P6-7.10 (2.20)6-18.10 (1.70)Morlion 13-7.44 (4.04)15-23.04 (2.62)蒋朱明W300.14 (0.15)300.01 (0.16)15-14.10 (9.10)15-27.70 (11.40)程爱群_203.16 (4.92)20-0.53 (5.22)黄拥生m110.14 (0.12)110.01 (0.12)吕志昌|U17-8.10 (4.30)17-19.90 (4.30)Total (95% Cl)112114Test for heterogeneity: Chi?=311.1, df=6 (P0.0001), I?=98.1% Test for overall effect: Z=8.68 (P 0.00001)MD (random)(95%Ci)WMD random)(95%C1)10.828.8632.531.41 6.4932.487.4111.00 8.78, 13.2215.60 13.03, 18.17 0.13 0.05, 0.2113.60 6.22, 20.98 3.69 0.55 , 6.83 0.13 0.03, 0.2311.80 8.91, 14.6913.% 13.07, 4.86 ”10-5(Favours treatment510Favours control图3谷氨酰胺双肽对术后累积氮平衡的影响Fig 3 Effect of glutamine dipeptide on postoperative nitrogen balance讨 论腹部外科疾病本身常导致Gin消化吸收障碍及 饮食摄人不足；加上术后禁食，进而使通过消化道 摄人量明显减少。术后糖皮质激素动员，作为组织 修复的成纤维细胞和应激活跃的淋巴细胞能量底物 利用的Gin过度消耗，会出现肠粘膜损伤、肠壁通 透性増加、细菌移位、蛋白质代谢紊乱，免疫抑制, 阻碍术后恢复和增加术后感染风险。各研究结果表明患者术后累积氮平衡不同程度 得到改善，合并纳人1个随机对照临床研究（N = 226)后显示，谷氨酰胺双肽可以有效改善术后氮平 衡，减少组织蛋白消耗，提高术后肠外营养的作用， 与等氮等热比对照组比较，累积氮平衡提高3.96 g， 95%CI 3.07 , 4.96，P0.01o谷氨酰胺双肽对提 高腹部外科术后肠外营养效果具有肯定作用。补充 外源性Gin可以有效阻止自身肌肉组织的丢失，促 进手术创口的修复，恢复氮平衡。由于单个研究样本量太小，虽然显示谷氨酰胺 双肽可以降低木后感染率，但缺乏统计学意义。本 文对纳人的10个随机对照临床研究（N=391)的分 析发现，谷氨酰胺双肽增强的肠外营养与对照组比 较可使患者临床感染率降低至34%, 95%CI 0.19, 0.62, P0.01。表明谷氨酰胺双肽对改善腹部外 科术后感染率有肯定作用。这可能与谷氨酰胺双肽 营养肠道粘膜細胞、减轻肠道細菌移位和增加 机体免疫細胞活性、提高免疫水平1221有关。由于多 数研究选择择期手术患者，且中途出现严重并发症 时往往退出研究，故少见死亡报道，提示里然谷氨 酰胺双肽可减少由于感染造成死亡的危险几率，但 尚无法肯定谷氨酰胺双肽对患者死亡率的影响。住院时间是能客观反映干预有效性的指标之一。 7个研究报告了单一患者的总住院日(N=237), Meta- 分析显示，谷氨酰胺双肽增强的肠外营养缩短患者 总住院时间平均为3.20天，95%CI -4.95, -1.44， P0.01,具有统计学差异。这一获益与感染并发症 的降低有关；同时与减轻负氮平衡，加快手术创伤 恢复也有密切关系。临床经济学指标是评价干预措施经济价值的重 要指标。梁存河間和姚国相1161报道显示了谷氨酰胺 双肽组住院费用更低的結果，主要原因可能是：减 少了感染并发症的治疗费用、缩短住院时间从而节 省了住院期间医疗护理费用。但由于样本量太少、 不同疾病感染治疗费用和平均住院花费存在差异， 有待进一步大样本试验和进一步研究证实。综上，谷氨酰胺双肽在治疗剂量，能有效降低 外科腹部手术患者术后感染风险，促进改善负氮平 衡，缩短住院时间。目前证据还无法充分肯定其对 手术患者死亡率是否有影响。虽有研究表明谷氨酰 胺双肽可以减少平均住院费用，然尚需大样本进一 步深人研究证实。参考文献1 Shabert J, Ehrlich N著，蒋朱明译.基本营养素-谷気 酰胺M.北京：人民卫生出版社，1999.21-552 Buchman AL. 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