肝硬化、消化道出血的护理查房课件

肝硬化、消化道出血的护理查房 2017年10月24日,目录,病例介绍,消化道出血的相关知识,急救护理,护理诊断,肝硬化的相关知识,CONTENT,护理措施,病例介绍,病例介绍-现病史,患者，石宝娣，女，68岁，退休人员 患者因“反复肤黄、尿黄5年，再发伴加重1月余”入院，患者5年前无明显诱因下出现尿色发黄，伴有全身皮肤黄染，就诊西溪医院，诊断“原发性胆汁性肝硬化”，予以利胆退黄对症支持治疗好转后出院。5年来患者病情反复多次住院治疗，定期门诊随诊。长期予以“利福昔明、熊去氧胆酸、速尿、螺内酯”对症支持治疗，病情控制尚可。,病例介绍-现病史,1月余前患者自觉肤黄尿黄，伴发力纳差，于2017.8.23-2017.9.26我科住院治疗，予利尿消肿，利胆退黄，纠正低蛋白血症、抗感染、祛氨、护胃以及血浆、凝血酶复原合物、纤维蛋白原等综合治疗，病程中出现大便隐血+，考虑消化道出血，予特里加压素止血，改善肾循环。患者于9月19日出现呕血，考虑消化道出血，给与生长抑素、荷莫塞、巴曲亭、艾速平降低门脉压止血抑酸治疗，现为办理出入院，再次入院。,病例介绍-现病史,入院诊断：1.原发胆汁性肝硬化（失代偿期）消化道出血2.肝囊肿3.胆囊结石4.肺部阴影5.肺部慢性炎症6.慢性肝衰竭 入院时：患者神清，精神极软，皮肤巩膜重度黄染，主诉乏力、纳差、尿黄，查体：左手腕可见一3cm*2cm淤斑，腹膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。T36.9，P98次/分，BP122/67mmHg,R20次/分。ADL评分40分，诺顿评分23分，跌倒评分6分，医嘱予特级护理，心电监护，予艾速平、生长抑素、荷莫塞、瑞甘、喜美欣护胃止血祛氨护肝退黄治疗。,病例介绍-现病史,1.患者住院期间反复出现消化道出血情况：呕血2次，黑便数次 2.凝血功能差：PT、APTT多次报危机值，股静脉穿刺后右侧腹股沟大面积淤斑。 3.反复出现发热：最高体温达39.5（考虑院内感染，邦达、抗感染） 4.反复出现低钾：最低3.01mmol/L 5.出现肝性脑病表现：血氨145mol/L，反应迟钝、计算力下降、时间空间概念不清,病例介绍-现病史,6.现入院2月余精神状态仍较差，主诉仍感乏力、纳差、尿黄，全身皮肤散在淤斑，剑突下压之不适。 现体温正常，血氨正常，血钾正常，凝血功能仍差，PT/APTT测不出，无呕血黑便情况。患者目前处于慢性肝衰竭期，胆红素显著升高，预后不佳。现ADL评分40分，诺顿评分26分，跌倒评分9分。,病例介绍-既往史,既往体质一般，末次住院期间发现肝囊肿、胆囊结石、肺部阴影、肺部慢性炎症 有“环丙沙星”过敏史，表现用药出现颜面部皮疹。,病例介绍-辅助检查,血常规：WBC:6.5109/L, N:80.1%, 血红蛋白：64g/L, 血小 板:60109/L。 血生化+血氨：ALT:18U/L，AST:32U/L, 总胆红素：226.3mol/L, DBI:131.1mol/L, 白蛋白31.9g/L, 血氨63mol/L。 凝血功能：PT24.4s , APTT83.5s。 粪常规：+。,病例介绍-辅助检查,病例介绍-辅助检查,病例介绍-辅助检查,病例介绍-辅助检查,病例介绍-辅助检查,肝硬化的定义,慢性肝病,一(多)种病因,肝硬化的病因,病毒性肝炎 酒精中毒 日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病,肝硬化的临床表现,代偿期 症状轻、缺乏特异性 症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛 体征：肝、脾轻度肿大,肝硬化的临床表现,失代偿期 症状显著 1.肝功能减退 全身症状：消瘦、乏力、肝病面容 消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸 贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着,肝硬化的临床表现,2.门静脉高压（三个主要特征） 脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数 侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。 腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现,肝硬化的治疗,代 偿 期： 针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期 失代偿期： 对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症,肝硬化的并发症,肝性脑病,感染,上消化道出血,体液失衡,功能性肾衰,并发症,A,E,B,C,D,上消化道出血的定义,上消化道出血是肝硬化门脉高压的严重并发症,直接威胁病人的生命, 是导致死亡的主要原因。 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,肝硬化合并上消化道出血的分类,在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%85%有食管胃底静脉曲张；而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约41%80%，其余病例由胃黏膜糜烂、食管贲门撕裂、炎症或溃疡等引起。 出血病因分类： 食管胃底静脉曲张合并出血 胃黏膜糜烂胃粘膜病变合并出血 食管贲门撕裂合并出血 炎症合并出血 溃疡合并出血,上消化道出血的病因,上胃肠道疾病：如反流性食管炎、消化性溃疡、空肠Crohn病等 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血：如肝硬化、门静脉血栓形成等 上胃肠道临近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤等 全身性疾病：白血病、尿毒症、严重感染等,上消化道出血的临床表现,1.呕血与黑便: 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。 2.失血性周围循环衰竭： 出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。 3.氮质血症 4.贫血和血象变化 5.发热,上消化道出血的治疗,1.一般治疗：大出血患者宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。 2.补充血容量 3.止血（1）药物治疗 奥美拉唑，也可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服，或者凝血酶口服，用时新鲜配制。食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药，生长抑素，对上消化道出血的止血效果好。 （2）三腔气囊管压迫止血 （3）内镜直视下止血 （4）血管 介入技术 （5）手术治疗,肝硬化合并上消化道出血的急救护理,1、 选择床单位，尽量安置病人于抢救室，便于抢救。无条件者安置于距离护办室近的病房，另外，病人呕吐时应用屏风遮挡。 2、 卧位，置患者平卧位，头偏向一侧。 3、 迅速建立静脉通路，大量出血时需采用静脉留置针便于抢救。 4、 注意观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报告医生，组织抢救。,5、 注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。,上消化道出血，怎样判断出血是否停止及估计出血量？,出血量的估计,继续或再次出血的判断,护理诊断,1、潜在并发症：血容量不足、感染、出血、肝性脑病等,2、体液不足,5、低钾血症 6、有受伤的风险：创伤、窒息、误吸,7、活动无耐力 8、焦虑,9、皮肤完整性受损的危险 10、知识缺乏,1、潜在并发症：血容量不足、感染、出血、肝性脑病等,2、体液不足 3、体温过高 4、营养失调,护理措施,1.休息与环境：给予安静舒适的环境，舒适卧位。卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，出血停止后适当室内活动。指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。 2.饮食护理：合理膳食，避免进食硬性食物，以稀软易消化的温凉饮食为主，避免刺激性食物，加强营养，要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物 呕血时禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质，出血停止后改半流质。 3.加强体温的观察与护理：上消化道大量出血及多数患者在24h内出现低热，但一般38.5，持续35天降至正常，如果体温38.5 且患者能耐受，则不需要做特殊护理，出汗较多时及时更换衣服与床单，做好皮肤与口腔护理，预防并发症。,护理措施,4.病情观察： （1）生命体征监测：严密观察患者的神志、意识、瞳孔变化，并持续心电监护体温、心电、血压、呼吸及血氧饱和度。 （2）主诉、症状的观察：观察乏力纳差尿黄、恶心、呕吐情况，头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状，密切观察继续出血情况和再出血情况。大出血时迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，及时通知医生，床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。 （3）观察实验室化验指标变化。 （4）遵医嘱及时准确的执行药物医嘱，选择有效地抗生素，密切观察治疗与药物副作用。 （5）指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。,护理措施,（6）加强预防肝性脑病的观察与护理：此类患者绝大多数肝功能较差，加上大出血，易产生肝功能衰竭，在术后积极护肝治疗的同时，要严密观察肝、肾功能及患者神志变化、情绪变化，及早发现肝功能衰竭及早期肝性脑病（病人可出现嗜睡、呆滞、烦躁、性格变化、异常行为），配合医生及时治疗。 5.皮肤护理:呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。协助病人做好