腹膜透析处方制定与调整

卫生部腹膜透析SOP培训,腹膜透析的处方 制定与调整,中华医学会肾脏病学分会,内容提要,腹膜透析的基本原理 处方制定与调整的目标 初始处方的制定 处方的调整及注意点,腹透的基本原理,溶质清除：弥散、对流 弥散:溶质依靠溶液之间浓度梯度透过半透膜（腹膜）进行的转运 对流:水分转运时伴随的溶质清除 水分清除：渗透压梯度 (糖 浓度),PERITONEAL TISSUE BLOOD 腹膜血管内 血液,Membrane 腹膜,PERITONEAL CAVITY DIALYSATE 腹腔 透析液,Membrane model 腹膜透析模型,溶质的转运曲线,超滤曲线,CAPD Overnight,APD Daytime,Neg UF,Ho-Dac-Pannekeet et al. Kidney Int 1996;50:979-86; Douma et al. Kidney Int 1998;53:1014-1021; Mujais S et al. Kidney Int 2002; 62(Suppl 81): S17-S22,Time (hrs),Net UF (mL),1.5%葡萄糖透析液,处方制定与调整的目标,溶质平衡 容量平衡,腹膜透析的溶质清除,小分子溶质 电解质(钾,钠,氯,钙,磷.碳酸氢根离子等) 传统的毒素(肌酐,尿素氮等) 大中分子溶质 2微球蛋白, PTH, AGE等,腹透的溶质清除目标,电解质水平在正常范围 (钾,钠,氯,钙,磷) 纠正酸碱失衡 持续的大中分子溶质的清除 减少或延缓尿毒症并发症的出现,腹透的溶质清除目标,K/DOQI 2006 Kt/V urea 1.7 / wk for all types of PD No Creatinine Clearance Target Continuous Therapy (middle molecule clearance) ISPD 2006 Kt/V urea 1.7 / week for CAPD and APD Creatinine Clearance 45L/wk for APD Continuous Therapy (middle molecule clearance) 中国腹透SOP 2010 每周KT/V urea 1.7,容量平衡的临床目标,*Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16,- 还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等,透析处方的内容,腹透方式 （CAPD,DAPD,APD) 24小时总灌注量 每次交换的灌注量 每个周期透析液的留腹时间 交换次数 透析液的糖浓度,钙浓度,初始处方的制定依据,临床状态 体表面积 残肾功能,临床状态 生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD) 容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度) 钙磷水平(生理钙,高钙),初始处方的制定依据,体表面积 美国PD人群平均 1.85m2 中国PD人群平均 1.65m2,初始处方的制定依据,体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质,初始处方的制定依据,残肾功能 相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例 残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk,评估患者参数,体表面积,临床状态,残余肾功能,制定第1个月处方,4周后进行腹膜平衡试验,透析充分性的评估和处方调整,临床评估,营养评估,清除率评估,治疗目标,达到，继续治疗，无需调整处方,未达到，根据PET调整处方,再次评估，确保透析充分性,常规随访，评 估透析充分性,处方的制定及调整步骤,残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 242.0L/天 BSA1.7m2 352.0L/天,残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 352.0L/天 BSA1.7m2 462.03.0L/天,初始处方的制定,初始处方的剂量,2 L3-4/天适用大多数人群,初始处方的制定-具体透析方法,每次交换量与留置时间 交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标 在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤 效果及时调整留置时间！,初始处方的制定-具体透析方法,2. 透析液的糖浓度与钙浓度 糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.5开始调整， 长期的大剂量高糖透析有一系列副作用 钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平,内容提要,腹膜透析的基本原理 处方制定与调整的目标 初始处方的制定 处方的调整及注意点,初始处方制定后的调整流程,定期透析充分性的评估和处方调整,临床评估,营养评估,清除率评估,治疗目标,达到，继续治疗，无需调整处方,未达到，根据PET调整处方,再次评估，确保透析充分性,常规随访，评 估透析充分性,4周后进行腹膜平衡试验,腹膜功能的评估,我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15，HA34，LA38，L13,CAPD 的 处 方 参 考 剂 量,增加溶质清除的方法:,处方调整的方法,1）增加腹透液每次交换的留腹剂量 2）增加腹透液每次交换的留腹时间 3）增加腹透液交换次数 4）增加腹膜透析超滤量,处方调整中的容量平衡,临床症状 开始评估可逆因素,饮食不当,培训不足 生活方式不当 过度疲劳,机械因素,漏液 梗阻 包裹 移位,处方问题,留腹时间,透析液浓度,缩短腹透液的留腹时间,但需要兼顾溶质清除的充分性，许多大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。 增加腹透交换次数 增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用 对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPD治疗。,通过非腹透处方： 加强利尿，限水，限盐,通过腹透处方增加水分清除,处方调整注意事项,(1) 密切观察残肾功能的下降 溶质清除的下降:尿毒症症状的出现(乏力,消化道症状, 搔痒,贫血,甲旁亢加重,营养不良等) 水分清除的下降:容量负荷过多的表现,溶质与水分清除的下降程度不一定同步 及时处方调整以补充残肾功能下降,(2) 目前处方中需要解决的问题 溶质的平衡? 容量的平衡? 两者兼有? (3) 处方调整后可能带来的问题 溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?) 容量失衡?(浮肿或过度脱水?),处方调整注