课件：代谢性酸中毒.ppt

代谢性酸中毒,病因：H+ 或 HCO3- 原因： 腹泻、丢失碱性物质 进食少、吸收不良、摄入酮体 血容量 组织灌注 乳酸 肾血流量 尿量 酸性产物 表现： 分度： 血HCO3-浓度 轻度 1813 mmol/L 中度 139 mmol/L 重度 9 mmol/L,症状:,轻度：不明显，仅R、血气 较重：R、HR、厌食、乏力、恶心、口唇樱红、 呕吐、神萎、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷,严重：( pH7.20 ) HR 、 周围血管阻力 心肌收缩力 心输出量 Bp 心力衰竭,低钾血症,血清钾3.5mmo1/L 病因： a吐泻丢失大量消化液 b进食少、摄入不足 c. 肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良 d脱水、酸中毒纠正后/ 血钾被稀释 血清钾从细胞外移入细胞内 尿量大便继续排钾,血清钾,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,神经肌肉兴奋性 ：神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹 心肌兴奋性：心音低钝、心动过速、心衰、猝死，房早、室早、室颤、U波、S-T段下降、房室传导阻滞-EKG变化 肾小管上皮细胞空泡变性： 浓缩、尿量、泌H+回吸收HCO3-Cl-,低钾血症表现：,低钙和低镁血症,进食少、丢失多 一般不重 久泻、佝偻病儿 脱水酸中毒纠正后 极少数有缺镁,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,几种类型肠炎的临床特点,好发季节，好发年龄 潜伏期，起病情况 症状及伴随症状 大便状况 病程,1、轮状病毒肠炎,好发于秋冬季，年龄624个月 潜伏期 13天，起病急 伴有发热和上感症状、无明显中毒症状 大便10次/日数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭 病程：自限性 38天,2、产毒性大肠杆菌肠炎, 58月份为多 潜伏期12天 可有水、电解质紊乱、酸中毒症状 大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC 病程：一般为37天,3、 侵袭性细菌引起的肠炎： 可引起细菌性痢疾类似的症状 症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕 吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中 毒症状如高热、意识改变，甚至感染性 休克 大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有 腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红 细胞, 病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。,空肠弯曲菌： 常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关 耶尔森菌小肠结肠炎： 多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行； 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,4、出血性大肠杆菌性腹泻,初为水样便，后转为血水样大便，有特殊臭味，可伴有腹痛； 大便镜检：大量红细胞，一般无白细胞。,5、抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于长期口服广谱抗生素之后 起病急，中毒症状重 大便黄色或暗绿色似海水样，有腥臭味。 镜检：镜检脓细胞 、G+球菌 、培养,伪膜性小肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起 几乎各种抗生素均可诱发本病 表现为腹泻，轻症停用抗生素即可治愈，重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排除；大便带血 ，出现脱水、电解质紊乱和酸中毒；全身中毒症状。 大便厌氧菌培养、结肠镜检查,霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见， 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时； 病程迁延，常伴鹅口疮； 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落) 大便镜检有真菌孢子和菌丝。,几种特殊类型肠炎的特点（表）,病因： 可因感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形所致； 以急性感染性腹泻未彻底治疗为主； 多见于人工喂养、营养不良患儿。,迁延性和慢性腹泻,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍！,非病理性腹泻 1）“生理性”腹泻：多见于出生六个月以内婴儿，外观虚胖，常见湿疹;除腹泻外，一般状态好，不影响生长发育。 2）饥饿性腹泻:急性腹泻恢复期，因不敢增加饮食，使患儿长期处于半饥饿状态；哭闹、粪便水分不多量少。,【辅助检查】,1.血常规 2.粪便检验 便常规 病原学检查 3.生化检查,【治疗】,原则：调整饮食 预防和纠正脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 合理用药 加强护理 预防并发症 一、急性腹泻的治疗 二、迁延性和慢性腹泻的治疗,一、急性腹泻的治疗,饮食疗法 药物治疗 控制感染 微生态疗法 肠粘膜保护剂 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 （详见液体疗法） 液体疗法,饮食疗法调整饮食,适宜的营养供应:不过分限制饮食 勿滥用禁食 调整饮食、少食多餐 腹泻止后、加强营养,药物治疗,1、控制感染 病毒性支持饮食疗法为主 非侵袭性一般不用抗生素 侵袭性抗生素 真菌性抗真菌药 2、微生态疗法:抑制病原菌定植和侵袭,可恢复肠道正常菌群 3、肠粘膜保护剂 蒙脱石粉 Smecta 各型腹泻 4、止泻剂 :一般不用,对症治疗,1腹泻:不宜止泻 2腹胀:补钾、新斯的明、肛管排气 3呕吐:胃复安、氯丙嗪 预防并发症,小儿腹泻的 液体疗法,液体疗法,目的： 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 恢复机体的正常生理功能 累积损失量 补充 继续损失量 生理需要量,三定：定量、定性、定速 三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 三补：见酸补碱、见尿补钾、惊跳补钙 1、定量：定补液量 2、定性：定补液成份 3、定速: 定补液速度,补充累积损失量 三定：定量、定性、定速,1、定量：定补液量 轻度脱水:3050ml/kg 中度脱水:50100ml/kg 重度脱水:100120ml/kg 一般给予2/3量,2019/4/19,35,可编辑,三定：定量、定性、定速,2、定性：定补液成份 等渗性 1/2或2/3张含钠液 按脱水性质 低渗性 2/3含钠液 高渗性 1/31/5张含钠液 判断有困难时先按等渗性脱水补充,几种常用的混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,三定：定量、定性、定速,3、定速：定补液速度 应于输液开始后的 812 小时内完成 中、重度脱水 必要时应先扩容,补充继续损失量,按实际损失量计算 或一般按1040ml/kg.d 1/31/2张含钠液1216小时均匀静滴 轻症无呕吐：ORS 消化液丢失：补钾,补充生理需要量,包括热量、液量、电解质3个方面： 葡萄糖供热量 按基础代谢所需热量计算 婴幼儿：5060 Kcal/kg.d 液量： 每代谢100 kcal热量需 120150ml水 禁食：按6080ml/ kg.d 电解质： 静滴1/31/5张含钠液，可加0.15% KCl,口服补液盐（ORS） 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠2.9g） 氯化钾1.5g 葡萄糖20g 加温开水1000ml稀释 2/3张含钠液,口服补液盐（ORS）,口服补液,补充累积损失量： 轻度 5080ml/kg 用量 中度 80100ml/kg 812小时补完 可暂禁食46小时 ORS 每510分钟喂1020ml 维持补液： 加等量水稀释 约50100ml/kg.d-1,ORS: 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 20.0g 水 1000ml,静脉补液,第一天补液 （1）总量累积+继续+生理 轻度 90120ml/kg 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,静脉补液,第一天补液 （2）种类累积损失量 等渗 1/2张含钠液 低渗 2/3张含钠液 高渗 1/3张含钠液,静脉补液,第一天补液 （3）速度 扩容：2:1等张含钠液20ml/kg 静滴 3060分钟, 总量不大于300ml 补充累积损失量: 轻度:50ml/kg,中度50100ml/kg， 重度 : 100120ml/kg 静滴812小时,810ml/kg.h-1,静脉补液,第一天补液 （3）速度 维持补液： （补继续+生理）1/2总量 或实际继续损失量+生理需要量， 静滴，1216小时，5ml/kg.h-1,（4）纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无需另行纠正 重度酸中毒：碱性溶液提高HCO3-mmol/L 重度脱水伴重度酸中毒,有循环衰竭时 可用1.4%SB代替2:1等张含钠液 无条件测血气: 1.4% NaHCO3 3ml/kg可提高HCO3- 1 mmol/L 1.87% Na-L,（5）钾的补充,补钾的原则： 不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿） 不宜过浓（0.3%,每100ml液体中最多加10%KCl3ml） 不宜过快（一日总量68小时） 不宜过久（能进食半量正常饮食） 绝对不能静脉推注! 一般:按 34mmol/kg/日，KCl 200300mg/kg/日 严重:按 46mmol/kg/日，KCl 300450mg/kg/日,（6）钙和镁的补充,营养不良、佝偻病、早期补钙 10%葡萄糖酸钙 510ml等量GS 静滴 钙剂无效时： 25% 硫酸镁 0.1mg/kg/次 深部肌注,第二天及以后的补液,补充继续损失量,防止发生新的累积损失量 丢失多少补多少，30ml/kg.d-1估算 1/2 或 1/3张 补充生理需要量 6080ml/kg 1/5张 补钾、供能 1224小时均匀静滴,液体疗法的定量、定性与定时(第一天）,儿科补液总原则： 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见惊补钙,二、迁延性和慢性腹泻的治疗,1.针对病因治疗,忌滥用抗生素. 2.预防和纠正脱水,纠正电解质和酸硷平衡紊乱. 3.营养治疗 继续母乳喂养 人工喂养儿应调整饮食 双糖不耐受者 去双糖饮食 过敏性腹泻 改用其他饮食 要素饮食 静脉营养,【护理评估】,（一）健康史 喂养方式、添加辅食及断奶情况，环境有无变化，腹泻的次数、时间、色、质、量 （二）症状体征 生命体征、体重、出入量、尿量、神志、营养、皮肤等，评估脱水的程度和性质，肛周皮肤有无发炎、破损,实验室检查。 （三）社会心理因素,【护理诊断 】 1.腹泻 与喂养不当、感染导致肠功能紊乱有关 2.体液不足 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关 3.体温过高 与肠道感染有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关 5.潜在并发症 脱水、 酸中毒、低血钾 6.知识缺乏 与患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿的护理知识有关,【护理措施】 调整饮食：减少营养不良发生 不限制饮水； 母乳喂养： 人工喂养： *继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏,调整饮食 继续进食，严重呕吐者禁食46小时，不禁水； 母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食； 人工喂养者喂米汤或稀释的牛奶、代乳品，腹泻次数减少后逐渐由半流质过渡到正常饮食； 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，对可疑病例暂停乳类喂养，改为豆制代用品或发酵乳； 腹泻停止后继续给予营养丰富饮食，并每日加餐1次，共2周，以赶上正常生长； 对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时静脉营养。,【护理措施】,体液不足的护理： 1、口服补液的疗法：适用于无脱水、轻中度脱水或呕吐不严重的患儿： 1）无脱水的患儿可在家口服补液 2）轻中度患儿应用ORS也及时纠正脱水,ORS: 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 20.0g 水 1000ml,2、静脉补液 适用于中度以上的脱水，吐、泻重或腹胀的患儿。 1）第一天补液： 三定：定量、定性、定速 三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 三补：见酸补碱、见尿补钾、惊跳补钙 2）第二天及以后的补液： 主要补充生理需要量和继续损失量,可改 为口服补液.,严密观察病情 a.监测生命体征,高热者给予降温措施，擦干汗液，及时更衣，做好口腔及皮肤护理。 b.观察脱水情况：注意患儿神志，有无口渴、皮肤粘膜干燥程度，眼窝、囟门凹陷程度，尿量多少等。 c.观察代谢性酸中毒表现：当患儿出现精神萎靡、呼吸深长、口唇樱红，及时报告医生。 d.观察低血钾表现：当发现患儿全身乏力、哭声低下、吃奶无力、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失，提示有低血钾存在，应及时予以补充。,控制感染 病毒性支持饮食疗法为主 非侵袭性一般不用抗