课件：第版内科学课件稳定型心绞痛.ppt

稳定型心绞痛,承德医学院附属医院心脏内科 丁振江,心绞痛的分型,劳力性心绞痛： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛,概念,稳定型心绞痛（stable angina pectoris, SAP )是在冠状动固定性严重脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起急剧的、暂时的心肌缺血与缺氧临床综合征。 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。,稳定的动脉粥样硬化斑块模式图,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,发病机制,当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌暂时的缺血、缺氧时，即可发生心绞痛。,决定心肌耗氧量的主要因素,心率 心肌收缩力 心肌张力 “心率收缩压”常作为简便而实用的估计心肌氧耗量的临床指标。,发病机制,心肌细胞摄取血液氧含量的65-75% 冠状动脉有强大的储备力量 运动、缺氧时，冠状动脉通过适当的扩张来增加血流量 冠状动脉病变，血流量减少，扩张性减弱，一旦耗氧量增加即引起心绞痛,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),病理解剖,冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者有1、2或3支动脉直径减少70的病变者分别各有25左右，510有左冠状动脉主干狭窄。 其余约15患者无显著狭窄，而与冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。,病理生理,患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压增高，反映心脏和肺的顺应性降低。 发作时，左室收缩力降低，心排血量降低，左室舒张末压增高。左室壁收缩不协调。,临床表现,症状,部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,部位,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感 不象针刺或刀割样痛 发作时病人常不自觉地停止原来的活动,性质,体力劳动 情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 急性循环衰竭,诱因,休息或含服硝酸甘油可缓解。,缓解方式,疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，很少超过半小时。可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,持续时间,体征,心绞痛发作时常见 心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗 有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血，功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）。,实验室检查,血生化 心肌坏死标志物,心电图,是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，包括： 静息时心电图 发作时心电图 动态心电图 心电图负荷试验： 平板运动试验,静息时心电图,约半数患者心电图正常，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。,心绞痛发作时心电图,绝大多数出现暂时性的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（0.1mv）发作缓解后恢复。有时出现T波改变（倒置或平时倒置发作时直立）。,平板负荷试验,稳定型心绞痛 Stable angina pectoris,3负荷心电图： 目的：对疑诊CAD者检查有无潜在 心肌缺血 指征：疑诊CAD，危险因素患者的筛 查，非梗死部位心肌缺血的监 测，血运重建术前后评价 禁忌证：AMI、UAP、心力衰竭等 阳性标准：ST段压低0.1mV持续2min.,负荷心电图,2019/4/19,27,可编辑,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,超声心动图,二维超声心动图：（静息或多巴份丁胺负荷试验）可探测到节段性运动异常、心肌收缩减弱、室壁瘤和EF降低。,稳定型心绞痛 Stable angina pectoris,超声心动图,2负荷超声心动图 分类：运动负荷超声心动图 药物负荷超声心动图 心房调搏负荷试验 评价： 心肌缺血范围与程度 室壁运动异常：运动减弱、运动 消失、矛盾运动、室壁瘤,稳定型心绞痛 Stable angina pectoris,放射性核素检查,201TI-心肌显像 静息时201TI显像灌注缺损-心肌梗死 运动后显像灌注缺损-冠状动脉缺血 放射性核素心室造影 正电子发射断层心肌显（PET） 判断心肌血流灌注 了解心肌代谢情况,稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较,冠状动脉增强CT检查（CTA）,冠状动脉造影检查,最重要的检查手段。适应证： （l）胸痛似心绞痛而不能确定者; （2）冠状动脉造影明确病变，以决定是否介入性治疗或冠状动脉旁路移植术。 （3）中老年患者出现严重心律失常、心脏增大或充血性心力衰竭而怀疑冠心病者。,冠状动脉造影,是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影导管送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，向冠状动脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉腔狭窄部位和程度的一种造影方法，是目前诊断冠状动脉疾病的“金标准”。另外，通过冠状动脉造影，为冠心病的进一步治疗，如介入治疗、冠状动脉旁路移植手术提供依据。,选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准,CAG,其他检查,冠状动脉内超声显像（IVUS）：可显示血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。 核磁共振 （ MRI）：可显示冠脉近段血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。 冠状动脉血管内窥镜：可显示冠脉血管壁斑块和血栓。 冠状动脉内光学相干断层显像（OCT） 冠状动脉血流储备分数测定(FFR),CAD诊断：新方法,A,B,A,血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变.,B,诊断,典型发作特点 休息或含硝酸甘油后缓解 存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病 心电图 冠状动脉造影,鉴别诊断,急性心肌梗死 心脏神经症 胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹前期等。 消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。 其他心血管疾病引起的心绞痛。,心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点,CCS心绞痛程度分级,级 一般体力活动不受限，仅在强、快和持续用力时 发生心绞痛。 级 一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷和刮 风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛，一 般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。 级 一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行 200m或登楼一层引起心绞痛。 级 轻微活动或休息时即可发生心绞痛。,发作期治疗,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,硝酸甘油,0.30.6mg，舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，1-2分钟即开始起效，约半小时后作用消失。 延迟见效或完全无效时提示患者并非冠心病或为严重的冠心病，但应除外药物失效或未溶解。,缓解期的治疗,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,4.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 5.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin) 6.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 7.