课件：第二幕.ppt

,PBL 第二幕,龙宝历险记,(,上半场 医生把龙宝从母婴同室病房推进了新生儿监护室，先给龙宝采了静脉血，进行了初步的实验室检查，然后将龙宝暂时推回了云绮的母婴同室病房，云绮看见龙宝身上采血的针眼心疼得哭了。可怜天下父母心啊！检查结果汇报如下：龙宝血型为“A,RhD（+）”型；血清总胆红素：278umol/L；直接胆红素：25umol/L；改良Coombs试验：(+)；末梢血象：RBC：3.911012/L，Hb132g/L，网织红细胞0.05，有核红细胞0.02，PLT298109/L。,母婴同室 母婴同室是婴儿产出后将母亲和新生婴儿24小时安置在一个房间里。由母亲自己照顾婴儿的保暖、喂养、换尿布等。在产院期间母子一直生活在一起，医疗和其他的操作每天分离不超过1小时。这种措施一般适用于正常足月儿及1500g以上的早产儿。,母婴同室帮助产妇,新生儿母婴同室的好处：,1.母婴接触不受时间限制，新生儿饥饿时或母亲奶胀时可随时哺乳，既保证了按需哺乳的落实，又能充分排空乳房，促进乳汁分泌。且由于密切接触，新生儿吸吮次数明显增多，更增强了母亲垂体泌乳素的分泌，使乳汁分泌量增多，更好地满足了新生儿的生理需要。,2、母婴同床时，母婴的接触更加密切，如身体的气味、声音、语言等，更有利少刺激婴儿感官的发育，亦有利于建立良好的母婴感情。,新生儿采血常见部位：,1.股静脉采血,2.桡动脉采血,新生儿皮下脂肪相对较少，按成人大静脉走行仔细寻找，细心进针，成功率非常高，例如脚背、脚踝内外侧、前额部头皮静脉、肘前静脉等部位。,注意事项 1.无论采用哪种方法采血，保持患儿体位都是采血中最关键的一步，新生儿易动不合作，而体位一旦变动，穿刺肯定要失败，因而操作时必须固定好体位。,2.选用何种方法采血，要根据患儿的病情及自己的擅长进行选择，保证做到一针见血，避免因反复穿刺失败而破坏血管，影响输液治疗时选择血管及患儿病情康复， 如颅内出血患儿反复受刺激会加重出血。,3.严格执行无菌技术，以防感染。,4.拔针后针眼按压一定要准确、力量有效,时间充足,至穿刺点无渗血为止，特别对于凝血功能差及动脉采血的患儿，确保出血已止才能放开,否则极易致出血或皮下青紫或血肿。,实验室检查,凡是人体血液红细胞上有Rh凝集原者，为Rh阳性。反之为阴性。,RH血型,RhD抗原分布 Rh血型鉴定一般指Rh系统中D抗原的检测，根据病人红细胞是否带有D抗原分为Rh阳性和Rh阴性。,Rh血型鉴定意义 1)中国汉族人的Rh阴性率为0.34%，绝大多数人为Rh阳性，故由Rh血型不合引起的输血反应相对较ABO血型少。,2)Rh血型系统一般不存在天然抗体，故第一次输血时不会发现Rh血型不合。但Rh阴性的受血者接受了Rh阳性血液后，可产生免疫性抗Rh抗体，如再次输受Rh阳性血液时，即可发生溶血性输血反应。,3)Rh阴性母亲孕育胎儿为Rh阳性，如果胎儿红细胞上的因子由于某些原因进入母体血液（如胎盘剥落引起的流血），会使母体产生抗凝集素。抗凝集素又经过胎盘进入胎儿循环，使胎儿的红细胞凝集、破坏，这可以导致胎儿的严重贫血，甚至死亡。,血清胆红素是体内衰老红细胞裂解而释放出的血红蛋白而产生的，包括间接胆红素和直接胆红素。间接胆红素通过血液运至肝脏，通过肝细胞的作用，生成直接胆红素。,血清总胆红素正常参考值,足月新生儿上限值为222.3umol/L 早产儿上限值为256.5umol/L,血清总胆红素（TBiL），分为直接胆红素和间接胆红素，所以总胆红素偏高的情况也分为三种：直接胆红素和总胆红素偏高、间接胆红素和总胆红素偏高、直接胆红素间接胆红素和总胆红素偏高，不同的情况有不同的原因。,高结合胆红素血症：直接胆红素34umol/L,高胆红素血症可以是生理性的，或由特殊的原发疾病引起的。必须寻找到引起新生儿高胆红素血症的特殊原因，如败血症、肝外胆管闭锁，因为这些疾病需要特殊的治疗。但在新生儿期较少见，多以阻塞性黄疸为特征。,高未结合胆红素血症：间接胆红素222umol/L,高未结合胆红素血症是新生婴儿常见的一种疾病,会伤害婴儿的大脑,原因：,1、生理性黄疸 2、新生儿溶血病 3、母乳性黄疸（不伴贫血，无任何临床症状，生长发育好） 4、感染,Coombs试验,抗球蛋白试验是抗球蛋白参与的一种间接血凝试验，用于检测抗红细胞不完全抗体。 不完全抗体多半是7S的IgG类抗体，是一类单价抗体，体积短小，因此虽能与相应抗原牢固结合，但在一般条件下不出现可见反应。 抗人球蛋白试验利用抗球蛋白抗体作为第二抗体起到桥梁的作用，连接与红细胞表面抗原结合的特异性抗体，是红细胞凝集，故又称桥梁凝集反应。,（1）直接coombs试验 用于检测已粘附在红细胞表面的不完全抗体。即将受检红细胞充分洗涤后，将抗球蛋白试剂加入已结合有抗体的受检红细胞悬液中，即可见细胞凝集。可用玻片法做定性试验，也可用试管法或微量法做半定量测定。用于检测新生儿溶血症、自身免疫性贫血和医源性溶血性疾病等。,方法：,（2）间接coombs试验用于检测游离在血清中的不完全抗体。即将待测血清标本加入具有特异抗原的红细胞悬液中，如果抗原抗体相应则发生结合，再加入抗球蛋白抗体，则出现红细胞凝集。本法多用于检测母体Rh（D）抗体以及因红细胞不相容的输血而产生的血型抗体。此外也可用专一特异性的抗球蛋白血清，如抗IgG、抗IgM、抗IgA、抗补体血清等，分析与红细胞表面结合的不完全抗体的Ig亚类。,2019/4/19,33,可编辑,参考值直接和间接Coombs试验均为阴性,血象 由白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、红细胞参数以及血小板计数组成,网织红细胞 正常情况（新生儿）：0.030.05 有核红细胞（新生儿）：阳性 PLT(儿童）：（150450）x109/L,红细胞（RBC） 增高：原发性红细胞增多，严重脱水，肺源性心脏病，先天性心脏病，高山地区的居民，严重烧伤，休克等。 降低：贫血（细胞破坏加速、缺铁等），出血,血红蛋白（Hb） 增高：真性红细胞增多症，严重脱水，肺源性心脏病，先天性心脏病，高山地区的居民，严重烧伤，休克等。 降低：贫血，出血,网织红细胞计数 增高：溶血性贫血，大量出血，缺铁性贫血，恶性贫血应用维生素B12时。 降低：骨髓造血功能低下，再生障碍性贫血，白血病。,有核红细胞 正常成人外周血中不能见到，在出生1周之内的新生儿外周血中可见到少量，为未成熟的红细胞,1、溶血性贫血：RBC被大量破坏，机体相对缺氧，RBC生成素水平增高，骨髓红系 增生，网织红细胞和部分幼稚红细胞提前释放入血，说明骨髓有良好 的调节功能。 2、造血系统恶性疾病： 骨髓充满大量白血病细胞使幼红细胞提前释放，有核红细胞 以中幼晚幼为主。,病理状态：,3、慢性骨髓增生疾病： 骨髓纤维化使有核红细胞来自髓外造血和纤维化的骨髓。 4、脾切除： 骨髓中有个别有核红细胞能达到髓窦，当脾被切除后，不能被脾脏扣留从 而释放入血。,血小板（PLT） 升高：原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，慢性白血病，骨髓纤维化，症状性血小板增多症，感染，炎症，恶性肿瘤，缺铁性贫血，外伤，手术，出血，脾切除后的脾静脉血栓形成，运动后。,降低：原发性血小板减少性紫癜，播散性红斑狼疮，药物过敏性血小板减少症，弥漫性血管内凝血，血小板破坏增多，血小板生成减少，再生障碍性贫血，骨髓造血机能障碍，药物引起的骨髓抑制，脾功能亢进。,分两次口服,下半场 检查结果出来了，龙宝不得不进新生儿监护室了，医生给予龙宝蓝光照射治疗，并随时监测血清胆红素的变化。护士给龙宝戴上眼罩，兜好尿不湿，把龙宝放进蓝光箱，开始了光疗。同时医生下医嘱为龙宝输白蛋白2.5g，给予苯巴比妥12.5mg/d，分两次口服。,新生儿监护室,治疗方案 1、一般治疗 积极去除病因。低温者采取保暖措施，生后尽早喂奶，热量不足者静脉滴注葡萄糖液补充，防止低血糖，缺氧酸中毒者应及时纠正；避免使用与胆红素竞争葡萄糖醛酸转移酶或白蛋白连接位点的药物。,2、光疗 是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。 将新生儿卧于光疗箱中，双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖，其余均裸露。用单面光或双面光照射，持续248小时（一般不超过4天）,原理； 胆红素能吸收光线，以波长450460nm的光线作用最强，波长为427475nm的蓝光照射的疗效最好；在光的作用下可使未结合胆红素氧化为水溶性异构体，并迅速经胆汁及尿排出体外，以降低血中胆红素浓度。,光疗的注意事项：,1）、由于蓝光可分解体内的核黄素，即维生素B2，因而当光照持续时间超过24小时时应给新生儿补充维生素B2，以防引起维生素B2的缺乏。,2)、不能单纯以黄疸消退为停止光疗的依据，而应以血清胆红素浓度的下降为依据。因为光疗主要作用于皮肤浅层组织，故黄疸消退并不代表血清胆红素也已正常。 3)、光疗不影响母乳喂养，可定时将新生儿抱出光疗箱进行喂养。为了方便母乳喂养，可将光疗箱置于母亲床旁，医护人员应定时进行观察和护理。,4)、光疗的副作用相对较少，患儿偶可出现发热，腹泻和皮疹等，但多不严重，也不会影响继续治疗。 5)、由于新生儿裸放于光疗箱中，活动空间大，容易擦伤皮肤，因而在光疗结束后须检查新生儿皮肤有无破损，以便及时处理，防止继发感染。,6)、时刻监测胆红素水平，当结合胆红素68.4umol/L，皮肤呈青铜色，称青铜症，应停止光疗，青铜症将自行消退。,3、基本药物治疗,1）血浆或白蛋白 白蛋白可与胆红素紧密连接，减少游离的未结合胆红素，防止核黄疸，静脉注射白蛋白，每次1g/kg，或输血浆10ml/kg。,2）糖皮质激素 可提高肝酶活力，抑制抗原抗体反应，一般只用于重症新生儿溶血病，不需常规使用。,3）酶诱导剂 能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，能增加肝细胞Y蛋白的含量及肝细胞膜的通透性，增加肝细胞摄取未结合胆红素的能力，首选苯巴比妥，剂量每日5ml/kg，分23次口服，连服4日，服后23日显效。,4）中药制剂 茵栀黄口服液，其主要成分为茵陈、栀子、黄芩、金银花，已经成为治疗新生儿黄疸的首选安全制剂，被广大患者接受，联合光疗。,5）换血疗法,换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病，溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，和阵低血清胆红素浓度，防止核黄痘，同时纠正贫血、防止心力衰竭。换血偶有心脏停搏等危险，并有继发感染可能，所以必须严格掌握指征。,【换血指征】 1.产前诊断基本明确而新生儿出生时脐带血血红蛋白低于 120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。 2.血清胆红素超342mol/L(20mg/dl)，且主要是未结合胆红