课件：第十二章生殖系统和乳腺疾病小时.ppt

生殖系统和乳腺疾病,病理学教研室,第十二章,主讲：张志伟,主讲内容：,子宫颈疾病 慢性子宫颈炎 子宫颈上皮非 典型增生 原位癌 子宫颈癌 滋养层细胞疾病 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,卵巢肿瘤 卵巢上皮性肿瘤 卵巢性索间质肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 乳腺疾病 乳腺增生性病变 乳腺癌,子宫颈疾病 (Disease of Cervix),子宫颈上皮内瘤变,子宫颈癌,属癌前病变，指上皮细胞在增生的基础上出现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下：细胞异型性；排列组合异型性。,1、子宫颈上皮非典型增生 (Cervical epithelial dysplasia),概念：,异型细胞局限于上皮层的下l/3区。,轻度不典型增生(I级):,分级：,根据非典型性增生的程度和范围分为：,中度非典型性增生（II级）：,异型性细胞占上皮层下的1/32/3, 细胞异性明显，排列紊乱。,重度非典型性增生（ III级）：,异型性细胞超过上皮层的下2/3，异型性更显著增多，上皮细胞层次消失，仅表层可见某些成熟的扁平细胞覆盖表面。,原位癌细胞由表面沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，但仍未突破腺体的基膜。仍属于原位癌。,2、子宫颈原位癌（Carcinoma in situ）,异型细胞累及子宫颈上皮全层，但尚未突破基底膜而向下浸润性生长。,原位癌累及腺体：,概念：,宫颈原位癌,异型细胞占据上皮层全部，细胞增生活跃，核分裂增多，但尚未突破基底膜向下浸润。,原位癌累及腺体,异型细胞累及整个上皮层，未突破基底膜， 并累及内膜腺体，亦未突破腺体基底层。（网染或PAS染色有助于观察基底膜是否完整）,近年来将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。,根据非典型增生的程度和范围，分、级。CIN、级分别相当于轻、中度非典型增生，CIN 级相当于重度非典型增生及原位癌。,3、宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）,分级：,概念：,图1 CIN 级,图2 CIN级,图3 CIN级,图1,图2,图3,20%,2%,98%,CIN级,CIN级,自然消退,注：非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（HPV），则癌变率更高（高危型HPV为16、18与33型）,转归,CIN级,CIN级,宫颈浸润癌,宫颈浸润癌,CIN级,CIN级,停滞不动,三.子宫颈癌（Cervical Carcinoma）,婚姻 早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、糜烂、包皮垢。 病毒 HPV感染（HPV16、18型） 内分泌紊乱,1、发病情况：,是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤之一；40-60岁为多发，高峰年龄为45岁左右,2、发病相关因素：,3、组织来源：,鳞状上皮下的基底细胞,非典型增生,鳞状细胞癌（占90%),柱状上皮下的储备细胞,非典型腺性增生,腺癌 (占10%),子宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）,4、病变及临床联系,好发部位：,多中心发生 多点活检,Squamous epithelium,Columnar epithelium,大体分型 （肉眼观）,糜烂型,外生乳头状、菜花型,内生浸润型,溃疡型,子宫颈癌（外生乳头状、菜花型）,见癌组织向表面生长，形成乳头状或菜花状突起。,子宫颈癌（内生浸润型）,切面见癌组织灰白色，呈结节状在子宫颈内浸润生长。,子宫颈癌（溃疡型）,组织学类型,子宫颈鳞状细胞癌 （90左右）,子宫颈腺癌（约10）,其它（少见）腺鳞癌,（1）宫颈鳞癌 (Squamous carcinoma of the cervix),原位癌（已讲） 早期浸润癌 浸润癌,早期浸润癌或微小浸润癌,少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm，癌条索无融合，没有血管浸润也无淋巴结转移。,多由CIN级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。,早期浸润癌,浸润癌,癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状者。,镜 下 分 型,高分化鳞癌（20%） Grade,中分化鳞癌（60%） Grade,低分化鳞癌（20%） Grade ,浸润型鳞癌,（2）宫 颈 腺 癌 (Cervical adenocarcinoma),分高、中、低分化。但以高或中分化腺癌多见。,比鳞癌少见，但近年来发病率有上升趋势 约占子宫颈癌的10%左右。,镜下：,直接蔓延,向上：侵犯宫体,向下：侵犯阴道,两侧：侵犯盆壁,向前：侵犯膀胱,向后：侵犯直肠,5、扩散,宫颈癌,累及阴道,累及膀胱、宫体,淋巴道转移,为最重要最多见的转移途径,少数晚期患者可转移至肺、骨及肝,血道转移：,宫颈癌 闭孔淋巴结髂内髂外髂总骶前锁骨上,早期主要为接触性出；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血,早期为无臭的浆液性分泌物; 晚期因出现大量脓性或米汤样恶臭白带,为晚期癌症状，为癌侵犯盆壁闭孔神经、腰骶神经等所致,阴道排液：,阴道出血：,疼 痛：,6、 预后,宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈,b期以后浸润癌5年生存率可达7090%,滋养层细胞疾病 (gestational trophoblastic diseases,GTD),葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,一、葡萄胎 （Hydatidiform mole）,1、概念（Concept）,又称水泡状胎块(bladde mole)，是胎盘绒毛的一种良性病变。,可发生于育龄期任何年龄，20岁以下和50岁以上女性多见，可能与卵巢功能不足或衰退有关。地区差异明显。欧美少见（约占孕次1/1500），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍。,2、发病情况,是绒毛水肿形成的，壁薄，内含清亮液体，大小不等（绿豆大1-2cm）。,3、病理变化及临床联系：,完全性葡萄胎：,肉眼观：,部分绒毛呈葡萄状，仍保留部分正常绒毛，可见胎儿或附属物。,部分性葡萄胎：,所有绒毛均呈葡萄状，无胚胎或胎儿。,宫腔内充满累累成串的白葡萄样物。,完全性葡萄胎,葡萄胎,部分性,完全性,镜下观：,1、绒毛间质高度水肿,2、绒毛间质血管消失,3、滋养层细胞增生 （葡萄胎的最重要特征）,异常出血,HCG,血尿,妊娠试验,恶变,卵巢黄素化,腹部异常增大,三无,胚胎死亡,正常胎盘绒毛,病变的绒毛,Complete Hydatidiform mole,绒毛增大()，间质水肿()，显著的滋养层细胞()增生。,Proliferation of trophoblastic cells,临床病理联系,闭经:似妊娠，但早孕症状明显;,阴道流血;,阴道排出水泡状物;,血和尿HCG升高;,临床表现,子宫比正常妊娠月份大，无胎心音。,4、临床诊断,血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)检测,子宫超声检查,8090%：痊愈,10%：侵蚀性葡萄胎,2-3%：绒毛膜癌,5、预后,二、 侵蚀性葡萄胎 （Invasive hydatidiform mole）,1、病变性质：,生物学行为介于葡萄胎和绒毛膜癌之间,2、与葡萄胎的主要区别：,水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或远处器官转移（如肺、脑等）。,宫腔内有大小不等的水疱；子宫肌壁内可见大小不等的水疱及紫兰色结节，可见肌壁缺损。,肌层内有完整的绒毛浸润 绒毛水肿，无血管 滋养层细胞异型性更显著,肉眼观：,镜下观：,3、病理变化,侵蚀性葡萄胎 低倍镜,可见绒毛结构，是它与绒癌的主要区别,Syncytial trophoblast,Cytotrophoblast,滋养层细 胞增生程 度及异型 性均较葡 萄胎明显,侵蚀性葡萄胎 高倍镜,4、临床病理联系,多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛）；,HCG持续阳性或不降 ；,阴道持续不规则流血；,可出现远处转移灶，如肺、脑转移；,大多数对化疗敏感，预后良好；有的转移灶可自然消退。,三、绒毛膜癌 （Choriocarcinoma）,2019/4/19,53,可编辑,1、概述,绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤,好发年龄：30岁左右青年女性常见,病因：多继发于下列情况：葡萄胎(50%),流产(25%),正常分娩后(20%),异位妊娠后(5%),2、病理变化及临床联系,肉眼观：,肌壁内有出血坏死灶，蓝紫色结节，单个或多个，与周围组织分界清楚，有的可穿透肌层导致肌壁缺损出血、穿孔。,腔内有肿块 血肿样物,子宫体积增大,绒毛膜癌,无间质血管,无绒毛结构,无葡萄,滋养层细胞 明显异型性,似细胞滋 养层细胞,似合体滋 养层细胞,镜 下: 三无+肿瘤细胞特点,异常出血,HCG,血尿,妊娠试验,卵巢黄素化,绒毛膜癌,癌组织全由异常增生的滋养层细胞组成。 可见明显的出血坏死（）。,绒毛膜癌,似细胞滋养层细胞() 似合体滋养层细胞(),临床与病理联系,局部表现：葡萄胎治疗后、流产后 或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高,转移症状：,肺：咯血,阴道：紫蓝色结节,大脑：头痛、呕吐等,治疗与预后,以前，手术治疗为主，多在一年内死亡。,现采用化疗，死亡率已降至20%以下， 部分可以治愈（肺转移灶均可消除）,3、扩散,绒毛膜癌恶性度高，易局部扩散：子宫颈、阴道壁、输卵管、阔韧带等。,侵蚀血管能力极强，极易经血道转移,顺流 肺、脑、肾,逆流 阴道外阴结节,绒癌侵犯血管,子宫绒癌转移至阴道，可见到呈圆形出血性结节()。,滋养细胞肿瘤小结,共同：绒毛间质血管消失、水肿 滋养层细胞增生、HCG 不同：有无宫壁深层浸润和转移！,共同：浸润、转移、HCG 不同：有无绒毛结构！,葡萄胎与恶葡的异同点,恶葡与绒癌的异同点,卵巢肿瘤,卵巢胚胎学、组织解剖学和内分泌 功能极其复杂，由其发生的肿瘤种类繁 多，结构复杂，分类的方法也很多。目 前主要依照其组织发生分为三大类。,上皮性肿瘤,性索间质肿瘤,生殖细胞肿瘤,上皮性肿瘤,浆液性囊腺瘤,浆液性,粘液性,粘液性囊腺瘤,交界性浆液性囊腺瘤,浆液性囊腺癌,交界性粘液性囊腺瘤,粘液性囊腺癌,一、上皮性肿瘤,（根据囊内容物）,（肿瘤性质）,（肿瘤性质）,注意：,卵巢肿瘤因位于腹腔，不易早期发现，尤其是恶性易引起腹腔广泛种植转移，目前，定期腹部B超普查已受到高度重视，以便早期发现。,二、卵巢性索间质肿瘤,概述：起源于原始性腺中的性索和间质组织，分别在男性和女性衍化成各自不同类型的细胞，并形成一定的组织结构。,颗粒细胞瘤,性索间质肿瘤,卵泡膜细胞瘤,支持-间质细胞瘤,生殖细胞肿瘤,良/恶性畸胎瘤,无性细胞瘤,内胚窦瘤,胚胎性癌,三、卵巢生殖细胞肿瘤,乳 腺 疾 病,乳腺癌,乳腺增生性病变,乳腺癌 (Carcinoma of the breast),女性常见恶性肿瘤之一，欧美国家常见，我国亦呈逐年增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。,左乳,外上象限,1、组织发生：乳腺导管、乳腺小叶,2、病变类型及特点：,按组织发生,导管癌（75%）,小叶癌（25%）,按是否浸润,非浸润性癌 (1530%),浸润性癌（7085%）,3、分类,浸润性,浸润性导管癌,乳腺癌,非浸润性,导管原位癌,小叶原位癌,浸润性小叶癌,特殊类型：乳头Paget病伴导管浸润癌、 典型髓样癌、黏液癌,粉刺癌,非粉刺导管内癌,乳头Paget病伴导 管原位癌,（一）非浸润性癌,1） 发生于小叶中小导管 2） 癌细胞局限于导管内 3） 管壁基底膜完整 4） 导管肌上皮消失 5） 原位癌可发展到浸润癌，但不是所有都发展为浸润癌,1、导管内原位癌（占乳腺癌的2025%）,特点：,（1）粉刺癌(Comedocarcinoma)：,肉眼观：多位于乳腺中央区，临 床肿块明显，质地较硬，切面可见 扩张的导管内含有灰黄色软膏样物 质（坏死物），挤压时可由导管内 溢出，状如皮肤粉刺，故名。,粉刺癌,坏死物,1）癌细胞体积大、胞浆嗜酸性； 2）核不规则，核仁明显； 3）细胞排列呈实心团块。中央有大的坏死灶。,镜下：,（2）非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)：,肉眼观：切面挤压时无粉刺样物,1）癌细胞比粉刺癌细胞小，细胞异型性小 2）细胞常单层排列、肌上皮消失失去双层结构，可构成乳头状癌、筛状癌和实性导管原位癌等。 3）周围无明显纤维化，无或极少坏死。,镜下：,导管原位癌,钙化,筛状型乳房导管内癌,导管内原位癌的转归,预后良好,导管内原位癌需历经几年或十余 年，约30%的可发展为浸润癌。,2、小叶原位癌,组织来源：小叶终末导管及腺泡的上皮。70%为多中心性。,肉眼观： 不形成可触及包块，通常作乳腺其他包块时发现。（因为癌灶小而分散）,发病年龄：多发生于绝经前期，平均42-46岁。,病理变化：,1）小叶体积增大，但小叶轮廓尚存。 2）小管高度扩张，其中充满单一松散排列的癌细胞。 3）癌细胞较小，一致。圆形核。病理分裂象少。 4）腺管失去双层结构和柱状上皮特点。肌上皮消失，但基底膜完整。,镜下：,小叶原位癌,（二）浸润性癌,浸润性导管癌 (invasive ductal carcinoma),浸润性小叶癌 （invasive lobular carcinoma）,特殊类型：典型髓样癌，粘液癌， 乳头Pagets病伴导管浸润癌,1、浸润性导管癌 （invasive ductal carcinoma）,发病情况：最常见的乳腺癌类型，约占70%； 组织发生：由导管内原位癌突破基底膜发展而来； 临床表现：可触及明显无痛性肿块肿块，质地较硬，固定不动，乳头下陷或乳腺皮肤呈橘皮样外观。,1）灰黄色、坚硬、切面有硬粒感，无胞膜。 2）肿块边缘不整，有放射状灰黄色小梁从癌实质向四周脂肪组织伸展，呈树根状或蟹足状，与周围组织分界不清。 3）晚期可形成溃疡，及侵犯筋膜及肌肉,肉眼观：,病理变化：,浸润性癌（肉眼）,肿块边缘不整，癌实质呈树根状或蟹足状向四周脂肪组织浸润性生长，与周围组织分界不清。,浸润性癌（肉眼）,灰黄色、质硬，乳头下陷，皮肤呈橘皮样外观。,镜下：,1）单纯癌（ carcinoma simplex） 2）硬癌(scirrhous carcinoma) 3）髓样癌(medullary carcinoma) （非典型性）,根据癌实质和纤维组织间质的不同比例分为：,2、浸润性小叶癌 （invasive lobular carcinoma）,发病率：约乳腺癌的占510%