课件：第节肾衰竭病人的护理模板.ppt

第4节 肾衰竭病人的护理,一、急性肾衰竭病人的护理 （一）概述 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。主要表现为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调，及全身各系统并发症。常伴有少尿或无尿。 分类：肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。肾后性：急性尿路梗阻。肾性：肾实质损伤引起，最常见的ARF，也是狭义的ARF即急性肾小管坏死，常见于肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞所致。 发病机制：肾血流动力学异常，肾小管上皮细胞代谢障碍，肾小球滤过率下降。,（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）起始期：存在ATN病因，但未发生明显肾实质损伤。 （2）维持期（少尿期）：尿量400ml/d或无尿 ，称少尿 型ARF；尿量400ml/d，称非少尿型ARF。全身表 现：包括消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统 和神经系统症状及感染等。水、电解质和酸碱平衡 紊乱：代谢性酸中毒和高钾血症是最主要的表现，高 血钾诱发的严重心律失常是少尿期首位的死亡原因。 （3）恢复期：进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。 （4）心理状态：焦虑、担忧、悲观和绝望。 3.辅助检查 血液检查：轻、中度贫血；血肌酐、尿素氮 进行性上升；血钾升高，血pH值下降。尿液检查：肾 小管上皮细胞管型、颗粒管型，尿比重低而固定；尿渗 透浓度350mmol/L。影像学检查。肾活检。,（三）治疗要点 1.纠正可逆的病因 2.维持期的治疗 保证热量供给，限制蛋白质摄入，减少钾、钠、氯的摄入。限制水分摄入。防治高钾血症。纠正代谢性酸中毒。控制感染。透析疗法。 3.恢复期的治疗 多尿开始时，重点是维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防治各种并发症。完全恢复正常后，定期检查肾功能，避免使用对肾有损害的药物。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.有感染的危险 4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、感染、急性左心衰竭、严重脑病等。,（五）护理措施 1.一般护理 绝对卧床休息，做好心理护理。 2.饮食护理 保证热量供给：供热量为147kJ（35kcal）/ （kgd），30%40%由脂肪供给，余由碳水化合物供给。 限制蛋白质摄入：以高生物效价动物蛋白质为主，摄入 量限制在0.5g/（kgd），血液透析患者为1.01.2g/ （kgd）、腹膜透析者为1.21.3g/（kgd）。限制钾 的摄入。限制钠的摄入：限制在12g/d以内。控制 水的摄入：摄入量为前1d尿量加500ml。 3.防治感染 4.用药护理 静脉输注必需氨基酸，不要加入其他药物。 碳酸氢钠静脉给药速度不宜太快，注意低钙和低血钾。 5.病情观察 准确测量和记录24小时出入液量。注意尿 常规、肾功能、电解质变化。观察有无消化道出血及皮 肤、口腔、呼吸道、泌尿系感染表现。 6.透析护理,二、慢性肾衰竭患者的护理 案例53 男性，42岁。慢肾炎病史20余年。近2个月来厌食、恶心、有皮肤瘙痒；2周前感冒后心悸、气急伴头痛。吸烟史20年。查体：神志清楚，T36.8，Bp170/120mmHg，面色苍白、颜面水肿，口腔有尿臭味。两肺底闻及湿啰音，心率110次/min、律齐。血红蛋白68g/L；尿比重1.007，尿蛋白（+），有蜡样管型；BUN 17.8mmol/L, Scr 812mol/L，血钾6.0mmol/L；B超：双肾缩小。临床诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）。 问题：主要治疗措施？ 饮食指导？ 健康教育内容？,（一）概述 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降，最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。 CRF分为：肾功能代偿期。肾功能失代偿期（氮质血症期）。肾功能衰竭期（尿毒症前期）。尿毒症期。,我国CRF的分期方法,病因：原发性或继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾 小动脉硬化、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性 肾病等，慢性肾小球肾炎为最常见的病因（50% 60%），其次为慢性肾盂肾炎（占1520）。 渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白 血症及吸烟等。 急性加重的危险因素：原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿 病缺血性肾病等的复发或加重，低血压、脱水、大出 血或休克引起的血容量不足，肾脏局部供血急剧减 少，严重高血压未能控制，肾毒性药物的应用，泌尿 道梗阻，严重感染及高钙血症、严重肝功能不全等。 发生机制：肾单位高滤过。肾单位高代谢。肾组织上 皮细胞表型转化作用。生长因子的作用。其他。 尿毒症表现：与尿毒症毒素的毒性作用、多种体液因子或营 养素缺乏有关。,2019/4/19,9,可编辑,（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）水电解质酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：代谢性酸 中毒常见。水钠代谢紊乱：常见水钠潴留，也可发 生低血容量和低钠血症。钾代谢紊乱：常见高钾血 症，也可出现低钾血症。钙磷代谢紊乱：低血钙、 高血磷。镁代谢紊乱：常见高镁血症，偶可出现低 镁血症。 （2）蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱：蛋白质代谢 紊乱：蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）、血清白蛋 白及血浆必需氨基酸下降。糖代谢紊乱：空腹血糖 和餐后血糖水平升高，也可出现低血糖。脂肪代谢 紊乱：高甘油三酯血症、高胆固醇血症，极低密度脂 蛋白和脂蛋白a升高，高密度脂蛋白减低。维生素代 谢紊乱：维生素A增高、维生素B6及叶酸缺。,（3）各系统症状：有循环、呼吸、消化、血液、神经肌肉、 皮肤、内分泌、骨骼等系统表现。心力衰竭是最常见的 死亡原因，严重代谢性酸中毒时呼吸深长，食欲不振是 最常见的早期症状，多数患者有肾性贫血，皮肤瘙痒常 难以忍受，肾性骨营养不良较常见。 （4）心理状态：焦虑、抑郁、悲观、恐惧、绝望等。 3.辅助检查 （1）血常规：红细胞减少、血红蛋白含量降低80g/L，血 小板与白细胞正常或偏低。 （2）尿液检查：尿渗透压降低，尿比重低而固定，尿蛋白、 红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型等。 （3）肾功能检查：内生肌酐清除率降低，血肌酐和血尿素氮 增高。 （4）血生化检查：血钙2mmol/L，血磷1.615mmol/L，血 钾、血钠随病情而定。 （5）B超或X线：双肾缩小、萎缩、肾皮质变薄。,（三）治疗要点 1.病因治疗 治疗慢性肾小球肾炎、原发性高血 压、糖尿病 肾病等。 2.避免和消除导致CRF急剧恶化的危险因素 控制高血压： 血压130/80mmHg。控制高血糖：空腹血糖 5.07.2mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1C） 7%。控制蛋白尿：蛋白尿0.5g/24h。其 他：纠正贫血等。 3.营养治疗 控制蛋白摄入量：0.60.8g/（kgd），以动 物蛋白为主。低磷饮食：600800mg/d。 高热量：125.6146.5kJ/kg3035kcal/（kgd）。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.活动无耐力 4.有感染的危险,4.药物治疗 （1）纠正酸中毒和水电解质紊乱：纠正代谢性 酸中毒。水钠紊乱的防治。高钾血症的 防治。低钙血症、高磷血症的治疗。 （2）高血压的治疗：首选血管紧张素转化酶抑制 剂或血管紧张素受体拮抗剂。 （3）贫血的治疗：主要应用重组人红细胞生成素。 （4）防治感染：选用肾毒性最小的抗生素。 （5）其他治疗：包括高脂血症治疗、高尿酸血症 治疗、糖尿病治疗、皮肤瘙痒治疗，以及口 服吸附或导泻疗法排泄尿毒症毒素等。 4.替代治疗 透析疗法（血液透析、腹膜透析）和 肾移植。,（五）护理措施 1.一般护理 合理安排活动与休息。 饮食：优质低蛋白，以动物蛋白为主;保证足够热量， 每日至少供给125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水 化合物为主，供给富含维生素C、维生素B和叶 酸；控制水钠摄入，钠盐控制在3g/d以下，液 体摄入按前1d尿量+500ml计算；控制钾和磷的 摄入；促进食欲，少量多餐。,CRF病人蛋白质摄入量,2.防治感染 定期病室清洁消毒，防止交叉感染。透析、导尿、置管等操作，要严格注意无菌。协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁卫生。 3.用药护理 静脉输注必需氨基酸时要注意输液速度，不在氨基酸内加入其他药物。使用红细胞生成素纠正贫血时，注意药物副反应。使用骨化三醇治疗肾性骨病，经常监测血钙、血磷浓度。 4.病情观察 观察CRF症状、体征的变化，有无感染征象、电解质紊乱的征象，水肿变化，监测肾功能等。 （六）健康教育 1.积极治疗病因及预防诱发病情进展和发作的危险因素。 2.正确面对疾病、保持乐观、健康的心态。 3.合理安排休息与活动。 4.摄取优质低蛋白和足够热量的饮食，控制水、钠、钾和磷的摄入。 5.积极预防感染。 6.控制高血压、蛋白尿，避免使用肾毒性药物。 7.自我监测病情，定期门诊随访。,重点提示,1.急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。最常见的是急性肾小管坏死。主要表现为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调，及全身各系统并发症。主要治疗是血液透析，护理的重点是饮食护理和防止感染。