课件：第十二章异常分娩冉素一.ppt

第十二章 异常分娩 云南省大理卫生学校 冉素一,目 录,第一节 产力异常 第二节 产道异常 第三节 胎位异常,学习目标,1.掌握子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断、处理与预防；狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理；臀先露的分类、诊断及处理原则。 2.熟悉子宫收缩乏力对母儿的影响；子宫收缩过强的分类、诊断及处理；持续性枕后（横）位、肩先露的诊断及处理原则。 3.了解软产道异常的分类。,本章重点、难点,重点： 子宫收缩乏力的分类、临床特点和诊断及处理；狭窄骨盆的诊断及处理；臀先露的诊断及处理原则。 试产的指征及试产过程中的注意事项。 难点： 难产及导致难产原因的判断。,异常分娩又称为难产，影响因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素，任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受阻称为异常分娩或难产。出现异常分娩时及时正确判断原因，恰当处理异常，保证分娩顺利和母儿安全。,概 述,第一节 产力异常,产力异常主要是指子宫收缩力异常。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,第一节 产力异常,案例 初产妇，30岁， 孕40周临产。规律宫缩18小时。检查：宫高32cm，腹围86cm，胎位LOA，宫口开大6cm，宫缩渐弱，2030秒/67分钟，4小时后复查，宫口仍开大6cm，S-1，骨盆外测量正常，胎心率140次/分，节律整齐。产妇一般情况好。 请问： 1.该案例初步诊断是什么？主要诊断依据是什么？ 2.首选的处理措施是什么？,子宫收缩力异常的分类,一、子宫收缩乏力 （一）原因 1.头盆不称或胎位异常 导致继发性宫缩乏力 2.子宫局部因素 可引起原发性宫缩乏力 3.精神因素 产妇恐惧、精神紧张 4.内分泌失调及药物影响 5.其他 膀胱充盈、过度疲劳等,第一节 产力异常,一、子宫收缩乏力 （二）临床特点及诊断 1.协调性子宫收缩乏力（低张性宫缩乏力） 宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次10分钟。 宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指按压宫底部肌壁不坚硬且出现凹陷，又称为低张性宫缩乏力。 多属继发性宫缩乏力，常见于中骨盆及骨盆出口平面狭窄、胎先露部下降受阻等。,第一节 产力异常,第一节 产力异常,（二）临床特点及诊断 2.不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力） 宫缩失去正常的节律性、对称性和极性，宫缩的兴奋点来自子宫下段的一处或多处，宫底部收缩力弱而下段强，出现极性倒置，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，故又称为高张性宫缩乏力。 宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属于无效宫缩。 多属原发性宫缩乏力，常见于头盆不称和胎位异常。,第一节 产力异常,（二）临床特点及诊断 3.产程曲线异常 （1）潜伏期延长：潜伏期超过16小时。 （2）活跃期延长：活跃期超过8小时。 （3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口扩张停止4小时。 （4）第二产程延长 （5）胎头下降延缓 （6）胎头下降停滞 （7）滞产：总产程超过24小时。,异常的宫颈扩张曲线,第一节 产力异常,（三）对母儿的影响 1.对产妇的影响 因产程延长，手术产机率、生殖道瘘、产后出血、产褥感染率增加。 2.对胎儿的影响 产程延长易发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。助产机率增加使新生儿产伤率增加。,第一节 产力异常,（四）预防 1. 进行产前教育，使孕妇能正确认识分娩，消除不必要的紧张心理。 2. 临产前后鼓励多进食，保持正常的体力，必要时静脉补充营养。 3. 加强产时监护，正确使用镇静药物，及时发现和处理头盆不称及胎位异常。,第一节 产力异常,（五）处理 1.协调性宫缩乏力 （1）第一产程 1）一般处理：指导产妇休息、饮食及大小便；初产妇宫口开大4cm、胎膜未破者给予温肥皂水灌肠。 2）加强宫缩： 人工破膜 缩宫素静脉滴注 地西泮静脉推注 经上述处理，试产24小时产程仍无进展或出现 胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。,加强宫缩的方法,1.人工破膜 适用于宫口扩张3、无头盆不称、胎头已衔接者。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行。破膜后注意观察羊水量、性状和胎心变化。 2.缩宫素静脉滴注 适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。应有专人守护，监测宫缩、胎心率、血压及产程进展等情况。 3.地西泮静脉推注 适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。,第一节 产力异常,（五）处理 1.协调性宫缩乏力 （2）第二产程 若无头盆不称，应用缩宫素静脉滴注促进产程进展；若胎头双顶径已达坐骨棘下，可行阴道助产术；若胎头未衔接或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。 （3）第三产程 为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，静脉推注缩宫素10U，加强子宫收缩，促使胎盘剥离与娩出。,第一节 产力异常,（五）处理 2.不协调性宫缩乏力 原则是调节宫缩，使其恢复为协调性宫缩，宫缩转为协调性后若仍处于乏力状态，按协调性宫缩乏力处理。 在宫缩未恢复协调性之前。严禁应用缩宫素。 不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称和胎位异常，均应行剖宫产术。,第一节 产力异常,二、子宫收缩过强 （一）协调性子宫收缩过强 1.临床表现及诊断 宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内宫缩5次）。 若产道无梗阻，产程进展极快，分娩在短时间内结束，总产程3小时者称为急产，多见于经产妇。 若产道有梗阻（如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等），可出现病理性缩复环甚至发生子宫破裂。,第一节 产力异常,二、子宫收缩过强 （一）协调性子宫收缩过强 2.对母儿的影响 易导致产妇软产道撕裂、产褥感染、胎盘滞留和产后出血； 宫缩过强易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。 3.处理 以预防为主。有急产史的孕妇，在预产期前12周应提前住院待产。 临产后不应灌肠。 提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。,第一节 产力异常,二、子宫收缩过强 （二）不协调性子宫收缩过强 1.临床表现及诊断 （1）强直性子宫收缩 子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩间歇期短或无间歇。 （2）子宫痉挛性狭窄环 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环，此环位置不随宫缩上升，不同于病理性缩复环。,子宫痉挛性狭窄环,第一节 产力异常,二、子宫收缩过强 （二）不协调性子宫收缩过强 2.处理 立即寻找原因，及时纠正。 停用缩宫素、停止阴道内手术操作等任何刺激。 若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂缓慢静注，等待异常宫缩自然消失。 若经处理无好转，或出现胎儿窘迫征象，立即行剖宫产术。,第二节 产道异常,案例分析 初产妇，28岁，G1P0孕40周临产。查：宫缩持续3040秒，间歇45分钟，髂棘间径21，髂嵴间径23，骶耻外径16，出口横径7，出口后矢状径6.5；胎位LOA，先露未入盆，胎心144次/分，估计胎儿体重约3600g。 思考：1. 该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2. 恰当的处理原则是什么？,第二节 产道异常,产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道异常为多见。 一、狭窄骨盆的分类 1.骨盆入口平面狭窄 常见于扁平型骨盆。 2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄 常见两种类型，漏斗型骨盆和横径狭窄骨盆。 3.骨盆三个平面狭窄 每个平面径线值均比正常值小2cm或更多，称为均小骨盆。 4.畸形骨盆 骨盆失去正常形态及对称性。,单纯扁平骨盆,佝偻病性扁平骨盆,2019/4/19,29,可编辑,漏斗骨盆出口,横径狭窄骨盆,均小骨盆,偏斜骨盆,第二节 产道异常,二、狭窄骨盆的诊断 （一） 病史 （二） 体格检查 （三）产科检查 1.评估头盆关系：做胎头跨耻征检查。 2.评估骨盆大小：通过骨盆测量（内、外测量）。 3.胎位及产程监测：,检查头盆相称程度,第二节 产道异常,三、狭窄骨盆对母儿的影响 1.对产妇的影响 骨盆狭窄易发生胎位异常、继发性宫缩乏力和胎膜早破 继发宫缩乏力致产程延长或停滞，使产后出血、生殖道瘘、产褥感染发生率增加，同时胎膜早破也增加产褥感染的机会 严重梗阻性难产若不及时处理，可致子宫先兆破裂 2.对胎儿及新生儿的影响 骨盆狭窄易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡 产程延长、手术助产机会增加，易导致新生儿产伤、感染及颅内出血,第二节 产道异常,四、狭窄骨盆分娩时的处理 （一）骨盆入口平面狭窄的处理 1.绝对性狭窄：应行剖宫产术结束分娩。 2.相对性狭窄：足月活胎体重3000g，胎位、胎心及产力正常，应严密监护下进行阴道试产24小时。试产24小时，胎头仍不能入盆，或出现先兆子宫破裂征象，或胎儿窘迫征象，应及时剖宫产术结束分娩。,第二节 产道异常,四、狭窄骨盆分娩时的处理 （二）中骨盆平面狭窄的处理 若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。 若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。 （三）骨盆出口平面狭窄的处理 若出口平面横径与出口后矢状径之和15时，经阴道助产分娩，应做较大的会阴后-侧切开，以免会阴严重撕裂。 若两者之和15cm，应行剖宫产术结束分娩。,第二节 产道异常,四、狭窄骨盆分娩时的处理 （四）骨盆三个平面狭窄的处理 若胎儿不大，产力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可以阴道试产。 若胎儿较大，明显头盆不称，应及时行剖宫产术。 （五）畸形骨盆的处理 畸形严重、明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。,第三节 胎位异常,胎位异常包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，以头为先露的难产，又称头位难产，常见于持续性枕后位或枕横位。臀先露是最常见的异常胎位，肩先露是最不利于分娩的胎位。,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头枕骨持续位于母体骨盆后方或侧方，直至分娩后 期也不能转向前方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性 枕横位。,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位 （一）诊断 1.临床表现 易发生协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢，使产程延长，主要表现为活跃晚期及第二产程延长。枕后位由于直肠受压，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，发生宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。 2.腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方不易触及，腹前壁容易触及胎儿肢体，在胎儿肢体侧容易听及胎心。,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位 （一）诊断 3.肛门或阴道检查 枕后位时盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囱在骨盆前方、后囟（枕部）在骨盆后方，耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位。枕横位时胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，耳廓朝向骨盆侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。 4.B型超声检查 能准确探清胎头位置。,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位 （二）处理 1.第一产程 嘱产妇向胎儿肢体方向侧卧，宫口开全之前，勿过早屏气用力。若产力欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。 2.第二产程 若胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。 3.第三产程 预防产后出血；做好新生儿窒息复苏抢救准备；仔细检查软产道，有裂伤应及时缝合，给予抗生素预防感染。,第三节 胎位异常,二、臀先露 （一）分类 根据胎儿两下肢所取的姿势分为3类： 1.单臀先露 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，先露为臀部，又称腿直臀先露。此类最多见。 2.完全臀先露 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露，又称混合臀先露。此类较多见。 3.不完全臀先露 以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后常转为足先露。 此类较少见。,第三节 胎位异常,二、臀先露 （二）诊断 1.腹部检查 子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐上左侧或右侧听得最清楚。 2.肛门检查及阴道检查 3.B型超声检查 能准确判断臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、有无胎儿畸形等。,第三节 胎位异常,第三节 胎位异常,二、臀先露 （三）对母儿的影响 1.对产妇的影响 易导致继发性宫缩乏力和胎膜早破；产后出血及感染的机会增加；若宫口未开全强行牵拉助产，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。 2.对胎儿及新生儿的影响 因胎膜早破，易发生脐带脱垂，脐带受压致使胎儿窘迫甚至死亡；分娩时后出胎头牵引困难，颅内出血、骨折、臂从神经损伤等产伤的发生率增高。,第三节 胎位异常,二、臀先露 （四）处理 1.妊娠期 妊娠30周前不需处理。妊娠30周后应予矫正。 方法：胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术 2.分娩期 （1）剖宫产 （2）阴道分娩 第一产程：产妇应侧卧，少做肛查及阴道检查，不灌肠，使用“堵”外阴方法，宫口近开全时，做好接产和抢救新生儿窒息的准备。 第二产程：接产前应导尿。 三种方法：a.自然分娩 b.臀位助产 c.臀牵引术：一般情况下应禁止使用。 第三产程：预防产后出血和感染。,胸膝卧位,堵臀助宫颈扩张,第三节 胎位异常,三、肩先露 （一）诊断 1.腹部检查 子宫呈横椭圆形，子宫底高度低于妊娠周数。宫