课件：第章白血病概述血液检验.ppt

临床血液检验教研室 吴斌华 QQ:3113961 Tel第一节 急性白血病的分型和诊断,教学要求,了解急性白血病的概念。 掌握急性白血病的临床特点。 掌握急性白血病的FAB分型标准。 熟悉急性白血病的MICM分型。 熟悉急性白血病的疗效判断标准。 了解微量残留白血病的概念。,什么是白血病？ 它是怎样发生的？ 如何分类？ 在临床上有什么共同的表现？ 如何诊断？ 如何判断治疗效果？,一、白血病的定义,是起源于骨髓造血干(祖)细胞恶性变的一组高度异质性疾病。,What Is Leukemia?,Cancer of the white blood cells Acute or Chronic Affects ability to produce normal blood cells Bone marrow makes abnormally large number of immature white blood cells called blasts,History,Means “white blood” in Greek Discovered by Dr. Alfred Velpeau in France, 1827 Named by pathologist Rudolf Virchow in Germany, 1845,二、白血病的流行病学,我国发病率2.67/10 万 在儿童及35岁以下人群中死亡率居第一位,Demographics of Leukemia Patients (2001 Data),Total Reported Cases = 31,500,Sources from Leukemia, Lyphoma, Myeloma Facts 2001,CLL=Chronic Lymphocytic ALL=Acute Lymphocytic CML=Chronic Mylogenous AML=Acute Mylogenous,三、白血病的病因及发病机理,尚不完全清楚, 相关因素有： 放射线 化学因素 病毒因素 遗传因素,Causes,High level radiation/toxin exposure Viruses Genes Chemicals Mostly unknown Cant be caught,三、发病机制,白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及治疗后复发的根源，具有其特异的性状特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已报道的表型标志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等,三、发病机制,基因组异常在白血病发病中起关键作用： 在急性白血病中约50%以上的患者可发现特征性的非随机染色体易位,三、发病机制,基因组异常在白血病发病中起关键作用： 目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要作用： ：第一类突变累及酪氨酸激酶，如FLT3突变、C-KIT突变及CML中的BCR-ABL融合基因 ：第二类突变累及造血调控相关转录因子，如APL中的PML/RAR融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBP突变,“多次打击”学说（阶梯式发病机制） 对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合并作用方可导致白血病的发生：,三、发病机制,“多次打击”学说（阶梯式发病机制） 在CML中，GATA-2突变可能与BCR-ABL共同作用导致CML”急变“ 在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO基础上的再次遗传学异常 在TEL-AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病。,三、发病机制,总之，遗传学的不稳定性、药物和化学物质以及环境因素等都可以成为白血病的发病因素。 白血病的发生是一个多步骤的过程,三、发病机制,1.按白血病细胞分化程度和自然病程 急性白血病 慢性白血病,四、白血病的分类,四、白血病的分类,2.按白血病细胞不同来源和系列 （1）髓细胞白血病 （2）淋巴细胞白血病 3.临床分类 将上述两种方法结合,Symptoms,When there are excessive white blood cells Infections When there are few red blood cells: Paleness Anemia When there are few platelets Excessive bleeding When there are too many leukemia cells Leukemic infiltration,五、白血病的临床表现,“四大症状” 贫血 出血 感染（发热） 浸润,贫血,红系受抑制所致 为正细胞正色素性贫血 常为进行性贫血,出血,血小板减少和功能异常所致 常见皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血,可引起颅内出血导致死亡。 M3易导致DIC,白血病患者皮肤出血,感染,白血病细胞恶性增生，抑制正常白细胞的增殖，造成抗感染及免疫系统功能下降 可引致机体发热,急性白血病患者口腔真菌感染,浸润,白血病细胞侵入局部组织所致 常为肝脾淋巴结肿大,胸骨压痛 急粒可见绿色瘤 急单可见牙龈肿胀,急单患者牙龈侵润,Tests For Diagnosis,Blood sample Blood dye Bone marrow sample Spinal Tap/Lumbar Puncture (脊椎穿刺/腰穿),六、白血病的分型,FAB分型 MICM分型 Morphology 细胞形态学 Immunology 免 疫 学 Cytogenetics 细胞遗传学 Molecular 分子遗传学 WHO分型,急性白血病FAB分型,1976年由法国（F）、美国（A）、英国（B）三国组成FAB协助组 根据细胞形态、原始细胞数及细胞化学染色提出了FAB分型，将它分为ALL和AML(ANLL),急性白血病分型-FAB分型,ALL-L1 以小细胞为主（直径12m），大小较一致，核染质较粗，核仁小不清。 ALL-L2 以大细胞为主（直径12m），大小不一，核染质较疏松，核仁较大，1至多个。 ALL-L3 以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。,急性白血病分型-FAB分型,AMLM0 急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞30 无T、B淋巴系标记,至少表达一种髓系抗原,免疫细胞化学或电镜MPO阳性,MPO即myeloperoxidase髓过氧化物酶，是一种重要的含铁溶酶体，存在于髓系细胞(主要是中性粒细胞和单核细胞)的嗜天青颗粒中，是髓细胞的特异性标志。,急性白血病分型-FAB分型,AMLM1 急性粒细胞白血病未成熟型 骨髓中原始粒细胞90%（NEC）,急性白血病分型-FAB分型,AMLM2 急性粒细胞白血病部分成熟型 骨髓中原始粒细胞占30-89（NEC）,早幼粒细胞及以下阶段粒细胞10,单核细胞20%,急性白血病分型-FAB分型,AMLM3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓中异常早幼粒细胞30（NEC） 胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（Auer小体）。 M3v为变异型M3。,急性白血病分型-FAB分型,AMLM4 急性粒单核细胞白血病 骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞30,单核细胞为2080，其余为粒细胞; M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多5。,急性白血病分型-FAB分型,AMLM5 急性单核细胞白血病 据成熟程度分： M5a 原始单核细胞型,骨髓原单核细胞80 (NEC) M5b 单核细胞型,骨髓原单核细胞80% (NEC),急性白血病分型-FAB分型,AMLM6 急性红白血病 骨髓有核红细胞50，骨髓原始细胞30（NEC）或周围血原始细胞30,血小板过氧化酶（PPO）：是巨核细胞系分化中最早出现的酶标记，特异性强，可借助电镜PPO反应检查发现；PPO反应呈现在巨核细胞的近核膜处及内质网上，此可与髓过氧化酶主要在高尔基体及胞浆颗粒上不同而区别。,急性白血病分型-FAB分型,AMLM7 急性巨核细胞白血病 骨髓原巨核细胞30，电镜PPO阳性，血小板膜蛋白b、ba、a或（vWF）阳性,几点说明,原始细胞包括I型和II型 ANC：all nucleate cell (有核细胞百分比) NEC：non-erythroblastic cell(非红系计数) 是指不包括有核红细胞，淋巴细胞，浆细胞，肥大细胞，巨噬细胞的有核细胞计数,国外对急性髓细胞白血病FAB分型主要不同点,M2中无M2b M3不分亚型，有M3v M4 有M4EO,二、骨髓象（裂孔现象）,cluster of differentiation (CD):1982年起，人们应用以单克隆抗体鉴定为主的方法，将来自不同实验室的单克隆抗体所识别的统一分化抗原归为一个分化群（cluster of differentiation)。人们的CD的序号已经从CD1命名到CD339，它们广泛参与细胞的分化、发育、成熟、迁移和激活。同时，分化抗原的改变还与某些病理损伤的发生发展有关。 免疫表型是指用已知的单克隆抗体(单抗)鉴定细胞表面或细胞内的免疫标志,以确定细胞的来源和分化阶段,是儿童急性白血病(acuteleukemia,AL)重要的生物学特征,成熟细胞过程中出现一系列免疫表型变化,某些抗原表达只见于特定系列的不同发育阶段细胞上 利用一系列CD(.)对细胞系列、细胞发育阶段做出判断,即为细胞免疫分型,细胞免疫学分型,细胞免疫学分型,辅助类型判断、指导治疗方案的制定,并判断预后 不能区分正常血细胞和白血病细胞,只能判断细胞系列来源、分化阶段、成熟程度,细胞免疫分型单抗的选择,单抗两大类分类 一线用于筛选急性白血病细胞系列 二线单抗用于判断系内亚型 一组单抗中，至少包含 一种高敏感的标志 一种高特异性的标志,一线、二线单抗,（二）免疫学分型 1.ALL免疫学分型分为,T细胞系：早T前体-ALL T细胞-ALL B细胞系：早B前体-ALL 普通型-ALL 前B-ALL B细胞-ALL,2.AML免疫学分型,CD34 ： 干细胞标志，低分化 M0、M1、M2a、M5a型表达率较高。 CD13、CD15、CD33：较高分化 M2b、M3 CD14： M5。 抗血型糖蛋白A或H单抗：M6 抗血小板GP单抗：M7,2019/4/19,57,可编辑,急性白血病免疫诊断标志,髓系: CD13、CD117、Anti-MPO B淋巴系: CD22、CD19、CD10、 CD79a T淋巴系: CD3、 CD7、 CD2,细胞遗传学分型,研究发现，多数急性白血病有染色体异常 AML异常核型检出率可高达93 ALL检出率也可大于90 多数是特异性的，表现为异位、缺失、倒位等,细胞遗传学分型,AML 平衡型畸形，染色体易位/倒位 不平衡型畸形，染色体数目异常 ALL 克隆性核型异常,细胞遗传学分型,预后较好:t(8;21),inv(6),t(15;17) 预后不良:5q7q-; Inv(3) ; t(3;3)；t(6;9); t(9;22); 11q23,t(8;21),第8和第21号染色体长臂易位 /Anomalies/t0821.html M2 mostly, rarely: M1 or M4,/leukemia.html#t821,inv(6),6号染色体臂内倒位 Myeloid malignancies EpidemiologyTwo cases available, a 62 year-old male patient with refractory anaemia with excess of blasts (RAEB), and a patient with a treatment related myelodysplastic syndrome (t-MDS) evolving towards acute myeloid leukaemia (AML). PrognosisThe patient with RAEB died 1 month after diagnosis.,inv(16),/Anomalies/inv16.html,t(15;17),t(15;17) is quasi pathognomonic of M3 ANLL (acute promyelocytic leukemia, or APL). /Anomalies/t1517ID1035.html,t(15;17),t(15;17)(q22;21) is associated conbsistently with AML M3. This chromosomal abnormality first appeared to be confined to the characteristic or morphologically typical M3 AML or “hypergranular promyelocytic leukemia“, defined by bone marrow replacement with highly granulated blast cells. The nuclear size and shape is irregular and highly variable; they are often kidney-shaped or bilobed. The cytoplasm is completely occupied by densely packed or even coalescent large granules, staining bright pink, red or purple by MGG. In some cells the cytoplasm is filled with fine dust-like granules. Characteristic cells containing bundles of Auer rods (“faggot cells“) randomly distributed in the cytoplasm, although frequent, are not present in all cases. Auer rods in M3 are usually larger than in other AML and they may have a characteristic morphology at the ultrastructural level. In some cases, the cytoplasmic granules are so large and/or numerous that they totally obscure the cell, rendering the nuclear cytoplasmic limit indistinct. In M3 AML, MPO is always strongly positive in all blast cells, with the reaction product covering the whole cytoplasm and often the nucleus too,t(15;17),PMLRARA in t(15;17)(q22;q21),inv(3)(q21q26) t(3;3)(q21;q26) ins(3;3)(q26;q21q26),/Anomalies/inv3.html,t(6;9)(p23;q34),M2, M4 ANLL, often preceded by MDS,t(6;9)(p23;q34),The translocation t(6;9)(p23;q34) results in the formation of a chimeric fusion gene: DEK (6q23) and CAN (9q34). CAN is a putative oncogene which may be activated by fusion of its 3 end to other genes than DEK. One such recently reported gene is called SET and leads to expression of a SET/CAN fusion RNA. The t(6;9)(p21-22;q34) may be seen in either AML M2 or less frequently in M4 or MDS and acute myelofibrosis often in association with excessz basophils. The t(6;9) is reported mostly in young adults. The prognosis of patients carrying the t(6;9) is unfavorable,t(9;22)(p24;q11.2),t(9;22)(p24;q11.2),typical chronic myeloid leukemia (CML) /Anomalies/t0922p24q11ID1331.html,11q23,ANLL: M5a , M1 or M5b , M2; ALL: B-cell mostly, L1 or L2; T-ALL in rare cases (1%); MDS: most often RA or RAEB1T.,11q23,/Anomalies/11q23ID1030.html,分子生物学分型,多数有异常，白血病基因改变、基因重排及融合基因的形成，与白血病的发病机理、诊断、治疗及预后有密切的关系,高特异性的有,M3 BCR-ABL 融合基因 M2b AML1-ETO的融合基因 M4EO CBF-MYH11的融合基因,分子生物学分型,基因重排 染色体 融合基因 易 位 ALL：单克隆淋巴细胞的恶性增殖。 T系-ALL：TCR 重排、缺失,分子生物学分型,B系-ALL：IgH、L 早B前体-ALL：HRX/MLL human trithorax myeloid-lymphoid leukiemia 11q23 前B-ALL：IgH Pr、 PBX-E2A t(1;19) B-ALL:IgH、L CM,分子生物学分型,AML:MPO(M0,M5除外） M3：PML-RARa t(15;17)(q22;q12) M2b:AML1-MTG8 t(8;21)(q22;q22),分子生物学分型,ALL：单克隆淋巴细胞的恶性增殖。 B系-ALL：IgH、L T系-ALL：TCR 早B前体-ALL：HRX 前B-ALL：IgH Pr B-ALL:IgH、LCM,基因表达 BcL-2抗凋亡 TK(FLT-3 增殖,c-KIT,BCR-ABL) P53 抑癌基因 多药耐药基因（MDR） 肺耐药蛋白基因 WT-1基因,MICMG分型的可能,AL 的基因表达与耐药,MICMG可能性举例,M 急淋,POX-,PAS+(粗颗粒),非特异酯酶- I T细胞,CD3,CD7+ C t(11;14),t(15;17) M BCR-ABL+ G m断裂点在e19a2,酪氨酸激酶(TK) 过度表达 诊断 T-ALL, t(11;14),BCR-ABL+,m断裂点, TK高表达,高危型 治疗 强化疗+TK抑制剂(格列卫),酪氨酸激酶,特异地将蛋白质底物上的某些酪氨酸残基磷酸化，从而调节其功能的酶。,急性白血病WHO分型,2000年正式提出 它主要根据细胞系列的来源确定肿瘤类型 将造血系统肿瘤 分为四大类,髓系肿瘤 淋系肿瘤 肥大细胞病 组织细胞/树突细胞病,WHO急性白血病分类建议,原始细胞20 BM原始细胞20但伴有重现性遗传学异常 临床、染色体核型及基因分类与发病机制、靶基因治疗相结合，具有重要的临床和研究价值。,每种AML由其细胞形态特点、细胞免疫表型、细胞遗传学特征、分子生物学特征及临床特征共同确定 对骨髓原始细胞做了调整，要求20%即可 如有特异性髓系肿瘤染色体异常，在原始细胞未达到20%时也应诊断为急性白血病,髓系肿瘤的WHO分型,淋系肿瘤的WHO分型,WHO分型中 有关ALL的分型,B细胞肿瘤,T/NK细胞肿瘤,霍奇金淋巴瘤,急性白血病诊断流程,有白血病临床表现,血象检查,不明原因血象异常,骨髓细胞形态学检查+同时送血片,急 性 白 血 病 骨 髓 象,确诊急性白血病，提示亚型,临床医生综合各种分型结果确定急性白血病类型和亚型,确诊急淋/急非淋，提示亚型,报告检测 结果,报告染色体 核型,报告检测 结果,细胞化学染色,细胞免疫学分型,其他检查,细胞遗传学分型,分子生物学分型,其他疾病骨髓象,七、急性白血病的诊断,临床表现 发热：热型不定。 贫血：程度不同，伴乏力、苍白、虚弱。 出血：多见皮肤紫癜、淤斑，鼻衄。 浸润性表现：肝、脾、淋巴结肿大。骨痛及关节痛，中枢神经系统浸润。,七、急性白血病的诊断,形态学诊断： 血象：白血性白血病 非白血性白血病 骨髓象: 原始细胞 30、形态学异常 Auer小体 白血病裂孔现象 红血病裂孔现象,七、急性白血病的诊断,超微结构 免疫学检验 遗传及分子生物学检验 骨髓细胞培养 其他生化检验检测,Treatment,Chemotherapy Immunotherapy Radiation Bone marrow transplant,八、疗效观察,缓解标准 完全缓解(complete remission，CR) 骨髓象(ALL、M1、M2a、M5） 原粒细胞(原单+幼单或原淋+幼淋) 5% 红细胞及巨核细胞系正常,M2b 型 原粒5，中性中幼粒细胞比例在正常范围 M3型 原粒十早幼粒5 M4型 原粒、原单十幼稚单核5 M6型 原粒5，原红十幼红以及红系细胞比例基本正常 M7型 粒、红两系比例正常，原巨及幼巨核细胞基本消失,血象 男性血红蛋白100g/L 女性及儿童血红蛋白90g/L 中性粒细胞绝对值1.5109/L 血小板100109/L 外周血分类中无白血病细胞,临床 无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。,部分缓解(partial remission，PR) 骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋) 5又20 或临床、血象2项中有一项末达完全缓解标准者。,未缓解(non-remission，NR) 骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。,复发标准 有下列三者之一者称为复发(relaps