课件：冠心病的心电图识别.ppt

冠心病的心电图识别,概 述 图 例,概 述,心肌缺血 myocardial ischemia 除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的系复极过程。,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。 缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。,心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,心内膜面下心肌缺血 subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,心肌损伤复极异常,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,损伤电流学说 心室复极平台期跨壁离散学说,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）; 3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,综合向量学说 窗口学说,图例1 罪犯血管？,ST IIISTII, I,avl ST 1 mm; 右冠病变,下壁AMI：右冠病变 下壁由右冠（80%人群）和左回旋支（20%）供血 ST III ST II ST I ， ST aVL 1 mm 因为III ST II ST ， ST向量指向右 (III) 如伴ST V1 提示右冠近端病变及可能有右室梗塞,STST；ST、V4-V6；RV1-V3。考虑下壁、后侧壁AMI。 -LCX（优势）,图例2 罪犯血管？,下壁AMI：左回旋支闭塞 ST II ST III ST I， ST aVL 1 mm ST向量指向左 (II)，提示左回旋支闭塞 V1 and V2 ST 提示左回旋支闭塞伴左后壁梗塞,图例3 罪犯血管？,左前降支近端病变,2019/4/19,17,可编辑,前壁AMI,1， V1, V2和 V3 ST 左前降支闭塞，ST向量指向上（ V1, aVL, aVR） 2，V1 V2V3 ST 及 aVL ST 伴aVF 1 mm 左前降支近端闭塞 3，V1V2和V3 ST 无下壁ST 或1 mm 左前降支第一对角支分枝后闭塞 4， V1,V2V3 ST 伴新的RBBB及V1Q波 左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞,ST V1 V2 及/或 V3 ,敏感性34% 特异性93%,还伴STV1 2.5mm 及/或RBBB伴Q波,左前降支第一对角支分枝后闭塞,敏感性12% 特异性100%,左前降支近端闭塞,敏感性78% 特异性62%,II,III,avf ST 1mm,左前降支近端闭塞,II,III,avf ST 1mm 或ST ,图例4 罪犯血管？,左前降支近端病变,图例5 罪犯血管？,左前降支远端病变,图例6 罪犯血管？,左主干病变,STaVRSTV1可作为左主干病变的重要指标,这是由于左主干闭塞或LAD 闭塞累及间隔支，使其血流中断致室间隔基底部透壁性缺血，而产生损伤电流指向右肩，而表现为STaVR抬高。 左主干闭塞也引起LCX 血流中断致后壁缺血而部分抵消了前壁缺血向量，在使STaVR抬高同时，也使STV1V3抬高程度相对减轻，即STV1V3抬高不明显或总和5 个）ST 段明显压低时，多是左主干或LAD 近端次全闭塞引起左室心内膜下心肌梗死的心电图表现。,图例7 头晕气短3天（A图），次日复查心电图（B图）,大块肺栓塞出现酷似心梗的心电图表现,图例8 ST段抬高的鉴别,A：急性心包炎 B：急性前壁心梗 C: 早期复极综合征,图例9 VVI起搏(A图)的老年男性患者，术后第2天因胸部不适记录B图。心肌肌钙蛋白T(cTnT)正常，冠状动脉造影正常。,人工心室起搏后心脏记忆反应（电张调整性T波改变）,图例10 男性，65岁，连续走路15分钟，即感右下牙痛，休息后能缓解。有肥胖与高血压。静息时描记本图。,（以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征）,Wellens综合征,图例11 男 58岁，胸痛3小时入院,冠脉造影提示：前降支近端完全闭塞 de Winter 综合征：200