课件：高渗性脱水的诊断.ppt

高钠血症(高渗性脱水) 的诊断和治疗,高钠血症,急性高钠性高钠血症 慢性高钠性高钠血症 急性浓缩性高钠血症 慢性浓缩性高钠血症 转移性高钠血症,高钠血症,急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主，并适当补充水分。 浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充水分。 转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的原发因素，而不是利尿。,高渗性脱水的诊断和治疗,概述 水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。 当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，尿量减少。醛固酮分泌增加，钠和水的再吸收增加，以维持血容量。 如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终是细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。,流行病学：,在急危重症疾病患者中,高钠血症发生的机会较多。 正常渗透中枢对血渗透压过高的反应十分敏感，一般血渗透压上2mOsm/kgH2O时即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分从肾脏重吸收；同时，高渗透压造成口渴中枢兴奋，可以通过饮水而稀释血液。,高渗性脱水的诊断和治疗,病因病理: a.摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管疾病的吞咽困难，不能进食，危重病人给水不足，鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶液等； b.水丧失过多，未及时补充，如高热、大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。,高渗性脱水的诊断和治疗,临床表现: 根据症状不同，一般将高渗性缺水分为三度： 轻度缺水：除有口渴外，多无其它症状。缺水量为体重的2%4%。 中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦燥。缺水量为体重的4%6%。,高渗性脱水的诊断和治疗,重度缺水： 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。,高渗性脱水的诊断和治疗,鉴别诊断： 根据病史及临床表现一般可作出诊断。实验室检查： a.尿比重高； b.血清钠升高多在150mmol/L以上； c.红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。,高渗性脱水的诊断和治疗,治疗预防： 去除病因，使病人不再失液。估计补充已丧失液体量有两种方法： a.根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。,失水量可按下列公式计算：,男性：缺水量=0.6 体重1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)。 女性：缺水量=0.5体重1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)。 此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每天约1500ml左右)和继续丢失的液体在内。 如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量： 男性：所需补充水量=4现有体重欲降低的钠量(mmol/L)。 女性：所需补充水量=3现有体重欲降低的钠量(mmol/L)。,高渗性脱水的诊断和治疗 -治疗预防,b.根据测得的血Na+浓度来计算。 补水量（ml）=血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol）体重（kg）4。 例如，体重60kg 男性病人血钠浓度为152mmol/L 。 则补水量=（152-142）604=2.4L 当日先给补水量的一半，即1.2L，另一半在次日补给，此外，还应补给当日需要量。,高渗性脱水的诊断和治疗 -治疗预防,补液时需注意: 1、虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的；在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。 2、如同时有缺钾纠正时，应在尿量超过40ml/h后补钾。 3、经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠正时，可补给碳酸氢钠溶液。,2019/4/19,15,可编辑,2.补充液体的溶液,首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/43/4或11比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选0.45%盐水或5%葡萄糖溶液。,3.补液途径,有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症状较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。 在采取静脉补液时应当注意的是：补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过1mmol/L为宜，24小时不超过12mmol/L否则会导致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。 计算得的补液量应于4872小时内补充，其中1/3量在最初68小时补充，第一个24小时补充1/2,4.对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗 主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸钠(利尿酸钠)。这些利尿药排水作用强于排钠，故使用时必须同时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。同样应监测血钠下降速度，以免下降过快而引起脑水肿。,血液透析滤过治疗 治疗前先测定CVP ,依据CVP 值来确定滤出水分的量,。注射用水有低渗、降低血浆渗透压的作用,可以稀释血中的离子浓度,使高血清钠水平下降。血液滤过前血清钠水平低于150mmol/ L 的患者,在治疗后血清钠水平开始降低及恢复正常的时间短,对于血清钠水平大于165mmol/ L 的患者,补充注射用水的量相对较多,开始降低及恢复正常的时间相对较长,这有利于机体内渗透压较平稳的变化。,几种常见的高渗性脱水,1.糖尿病患者并发重症感染所致高钠血症 发生高血糖的原因有：应激反应，肾上腺糖皮质激素、生长激 素、胰高血糖素等的水平显著升高，并抑制胰岛素的作用，导致血糖显著升高。 组织细胞对胰岛素的敏感性下降。分解代谢增强，合成糖原，降低血糖的能 力下降。重症感染患者需足够的能量供应，无法进行饮食限制。,(1)治疗原则：血糖升高是发生高钠血症的基础，血液浓缩是发生高钠血症的主 要因素，而钠离子的输入常常是进一步加重的重要因素。因此应控制血糖，增加 补液量，限制钠离子的输入。 (2)控制血糖：应用较大剂量的胰岛素，为能良好控制血糖的下降速度，应采用 静脉输液，避免皮下注射。理论上和习惯上应输入生理盐水，待血糖明显下降后 改用5%的葡萄糖溶液。需注意应确保血糖浓度的逐渐下降，若不能有效下降，随着生理盐水,的输入，可能会进一步加重高钠和高渗血症，当然血糖浓度下降的速度也不应过快，否则 将导致血浆渗透压的迅速降低，水分大量进入红细胞发生溶血，进入脑细胞发生 脑水肿，以及低血容量休克的危险。待血糖浓度下降至13.9mmol/L后，即认为 达到适当水平，不需要，也不应该降至正常水平。,(3)增加补液量：在血压不稳定的患者，应同时输入胶体；在血压稳定的患者， 应迅速增加水的摄入和输入。常用静脉补液多为5%葡萄糖液和生理盐水，难以控 制糖和钠离子的输入，因此应以摄入为主，能自主进水的患者，可自主饮水；否 则应通过胃管补充。当然有低渗葡萄糖和低渗氯化钠溶液时也可通过静脉补充。,4)控制钠离子的入量：通过上述措施可较好的控制钠离子的入量。但随着血糖 的控制和体液量的改善，可能伴随钠、钾、氯离子浓度的下降，这些离子的血浓 度达正常低限水平时即应增加氯化钠和氯化钾的补充，否则容易导致低钠、低氯 和低钾血症。,(5)血糖和电解质的检查：应2h左右检查1次，待病情稳定后减少检查的次数。,重症肺感染或急性肺损伤并发高钠血症,多为混合型高钠血症 大量丢失水分 输液治疗也经常在有意或无意间输入生理盐水或5糖盐水 应激反应 应大量补充水分，以胃肠道补充为主。 血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。,3.脑血管意外的老年人并发高钠血症 (1)脑血管意外容易影响下丘脑和垂体的内分泌功能，导致肾脏排钠减少。 (2)老年人肾小管功能多有所减退，调节钠离子的功能减退。 (3)常合并气管切开，呼吸道失水增多。 (4)口渴中枢功能丧失或不敏感，在血钠升高的情况下，不能增加水的摄入。 (5)常用渗透性利尿药，水分的丢失多于电解质的丢失。 (6)钠离子的摄