课件：腹透透析充分性与处方调整.ppt

透析充分性评估 处方调整,中南大学湘雅二医院肾内科 卫生部湖南省腹膜透析示范中心 朱笑萍,患者经过透析后无并发症 患病率、死亡率以及预期寿命等同于无肾脏疾患健康人群，满意生活质量 临床不可能达到目标 维持性透析患者年死亡率约10%25%，与健康人群比较高10倍 因而提出充分透析，因而如何提高透析充分性成为临床重要课题,理想化透析目标,我感觉良好， 无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状 无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱 容量控制和液体平衡，血压正常 营养状况良好，钙磷平衡 一定透析剂量时患者发病率和死亡率不会升高，增加不会降低，而减少则会导致发病率和死亡率明显增加,透析充分性的定义,临床指标：自我感觉良好， 无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状，无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱，容量控制和液体平衡，血压正常，营养状况良好，钙磷平衡，较好生活质量 存在问题 临床指标与透析效果不完全平行 透析不充分持续较长时间后才会出现临床表现非可靠指标。 溶质清除的量化指标：反映透析剂量,如何评价透析充分性,反映小分子溶质清除的指标： 尿素和肌酐为尿毒症毒素之一，分子量小，体内分布均匀、广泛，容易检测，两者清除多少作为评价充分性的量化指标。如BUN、Cr、Kt/V、CCr等 中分子及大分子溶质清除率：何种物质？清除量？PTH和2-微球蛋白？-临床不实用,溶质清除的量化指标,尿毒症症状: 我感觉良好， 无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状 容量状态: 正常循环容量状态,无钠水潴留表现 钙磷代谢和骨稳态:血磷小于5.5mg/dl,钙磷乘积小于55mg2/dl2 营养状态: 贫血: 无贫血,血红蛋白目标11-12g/dl 炎症:无炎症,但无统一标准,如hsCRP、IL-6等,透析充分标准(临床),总Kt/V推荐在1.5-1.7/周以上,总Ccr在40-50L/wk/1.73m2以上,透析充分标准(指标),患者方面：RRF减退和腹膜转运特性改变 透析处方未个体化,影响透析充分性的因素,定期评估透析充分性，个体化透析处方 保护残余肾功能 定期评估腹膜转运特性 增加小分子溶质清除 增加水分清除,提高透析充分性的措施,适时透析(一),患者生存率的提高 饮食摄入增加，保证营养状态 充分的透前准备和病人教育 住院时间缩短、费用低 避免机体严重的 代谢紊乱 心理状态较健康,透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次: Kt/V.Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、SGA、钙磷及iPTH等指标 有残余肾功能者,每二月测定一次残肾Kt/V.Ccr,以便及时调整透析处方,直到残肾Kt/V0.1,定期评估，定期随访(二),降低死亡率,是总的溶质清除率的重要组成部分 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week),有利于容量控制,食物和液体摄入更自由,内分泌功能：产生促红素 钙，磷和维生素D平衡,增加2 微球蛋白和中分子毒素的清除,改善营养状况,提高生活质量,增加钠的清除,(J AmSocNeph 1996: 198-207, PDI 2002: 371-79),残余肾功能的意义,RRF评估:残余肾清除率或尿量,残余肾尿素和肌酐清除率算术平均值 透析相关因素:基础肾功能、过度超滤、腹膜炎、生物不相容性透析液等 非透析相关：糖尿病、心力衰竭、女性、肥胖、高血压等,影响残余肾功能的因素,保护残余肾功能（RRF）： CANUSA研究：GFR基础值增加5升/wk，相对死 亡危险降低5；作为时间依赖协变量，相同GFR，相对死亡危险降低10。 Maiorca研究：平均GFR增加1ml/min，相对死亡危险降低48。 2006年DOQI指南6：RRF是反映患者死亡率的预后指标，应保护患者RRF,RRF与临床,利尿药不能保护RRF RAS抑制药 LPD+酮酸 生物相容性透析液：艾考糊精,残余肾功能保护（三）,腹膜转运特性存在个体差异：基础2/3平均转运、1/3低或高转运（各占50%） 可出现改变 溶质转运与超滤存在相反关系：高溶质转运者易出现水钠潴留 应根据腹膜转运特性个体化透析处方,腹膜转运特性(四),标准PET和快速PET：可提供小孔密度和EPSA的相关信息 改良PET:评估腹膜超滤能力(4.25%PDS留腹4小时超滤量小于400ml-腹膜超滤衰竭),腹膜转运特性评估,PET值与透析方式选择,腹膜转运特性评估,腹膜转运特性评估,增加透析总剂量:增加交换次数 增加透析液容量 根据PET结果确定透析方案 调整透析方式:CAPD不充分可改行APD,增加小分子溶质清除(五),常规标准化监测:目标体重、RRF、超滤情况、腹膜转运特性 饮食控制 使用利尿药 保护残余肾功能和腹膜功能 严格控制血糖,保持正常循环容量状态(六),2019/4/19,23,可编辑,改行APD或艾考糊精透析液长时间留腹 腹膜炎者可临时HD或使用艾考糊精 缩短葡萄糖PDS留腹时间 上述无效可改用高糖PDS,高转运+超滤量少,溶质清除和水超滤均减少 改行血液透析,低转运+超滤量少,水孔蛋白数减少：使用艾考糊精或缩短PDS留腹时间,高平均/低平均转运+超滤量少,调整透析处方影响因素,24小时透析液总量,每次交换量,腹膜透析液留腹时间,交换次数,透析液葡萄糖浓度,透析剂量（一般6-8L/d ）,IPD：30min-1h CAPD：4-8h,IPD:10-20次/日，CAPD:3-5次/日,常用浓度为1.5、2.5和4.25,个性化体现,与透析方式、 残余肾功能、 体表面积、 机体代谢状态 及腹膜转运状态等密切相关。,根据透析方式、 透析是否充分、 超滤量等 因素来决定,根据透析方式、 超滤效果 和透析充分性等 因素决定。,超滤量的多少 与透析液含糖量， 透析周期时间的长短， 透析液入量的多少 及腹膜超滤效能 等因素有关。,透析处方的调整,评估患者的参数,临床状态,制定第1个月处方,24周后进行腹膜平衡试验,体表面积,残余肾功能,透析处方调整步骤,透析充分性评估及处方调整,临床评估,营养评估,清除率,达到,继续治疗，无需调整处方,6个月后常规随访，评估透析充分性,治疗目标,未达到,根据PET结果调整处方,再次评估，确保透析充分,透析处方调整步骤,2-4周后行PET试验,持续非卧床腹膜透析(CAPD) 间歇性腹膜透析(IPD) 夜间间歇性腹膜透析(NIPD) 持续循环性腹膜透析(CCPD) 潮式腹膜透析(TPD) 自动化腹膜透析,腹膜透析模式,定义:24h透析交换35次，每次1.52L,白天交换3次(停留时间4-6h),夜间1次至翌日(10-12h)，持续不断 优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，可作持久性替代肾治疗,持续性腹膜透析(CAPD),可选择不同葡萄糖浓度透析液 剂量个体化 尽量少用高葡萄糖浓度透析液 对中分子溶质清除优于IPD,持续性非卧床腹膜透析(CAPD),定义:每次灌入1-2L,腹腔内停留3045min，透析8-10周期，每周4-5天 非常规，主要应用于： 患者有一定RRF，短期内使用 术后712天，有利于伤口愈合 高腹膜溶质转运者；ARF；严重钠水潴留 规律CAPD患者出现腰痛、腹疝、管周漏液,间歇性腹膜透析(IPD),易出现透析不充分 钠清除效果欠佳-钠水潴留 活动受限,间歇性腹膜透析(IPD),日间非卧床腹膜透析(DAPD)：透析剂量同CAPD，白天进行，夜间排空腹腔。适用于高转运及超滤不良者,电解质成分及浓度与正常人血浆相似 含一定量的缓冲剂，可纠正机体代谢性酸中毒 腹透液渗透压等于或高于正常人血浆渗透压 配方易于调整，允许加入适当药物以适用不同病人病情需要 一般不含钾，用前根据病人血清钾离子水平可添加适量氯化钾 制作质量要求同静脉输液，无致热原，无内毒素及细菌等。,一般腹膜透析液要求,具有可预测的溶质清除率和超滤率 可提供患者缺乏的溶质以及部分营养物质而不引起代谢性并发症，并能清除毒素 pH在生理范围内，等渗、碳酸盐缓冲剂 渗透剂很少被吸收、无毒，生物相容性好，对腹膜功能及宿主防御功能无影响 无致热原、无内毒素、无致敏性、无细菌,理想腹膜透析液要求,腹膜透析液基本组成,注：渗透压为346485mOsm/L; PH为5.0-7.0,基本成分,Dianneal腹膜透析液,Dianneal 腹膜透析液(100ml),各种PD模式，最为常用 尽量使用低葡萄糖浓度透析液 4.25%长时间留腹 可加重代谢紊乱（高血糖、高胰岛素血症、高脂血症）,葡萄糖腹膜透析液,Extraneal腹膜透析液,Extraneal 腹膜透析液(100ml, PH 5.5),临床应用：每天一次，长时间留腹 腹膜超滤衰竭 高转运或高平均转运 糖尿病ESRD患者,干扰血糖检测 麦芽糖或异麦芽糖不耐受或对艾考糊精过敏不宜使用 糖元累积病、严重乳酸酸中毒不宜使用 糖尿病ESRD患者需增加胰岛素用量,氨基酸替代葡萄糖作为渗透剂（1.1%），pH6.6，渗透压365mOsm/L 营养不良或糖尿病患者 每天用量小于2L（可加重酸中毒） 不宜长时间留腹 可抑制食欲，可能出现过敏,氨基酸腹膜透析液,乳酸盐（10或15mmol/L）和碳酸氢盐（25mmol/L）为缓冲剂，缓冲剂总量35-40mmol/L，Ph7.4。 常规使用或灌注痛、不适者 临时混合，混合后24小时内使用,碳酸氢盐腹膜透析液,肝素： 用来防止腹透液中蛋白凝固堵塞管路肠粘连发生 慢性维持性腹透，一般不加肝素 腹膜炎时可加适量肝素，直至腹膜炎控制为止。,透析液中的药物添加,抗生素： 发生细菌性腹膜炎时，应根据细菌种类及药敏 试验选用适当的抗生素加入至腹膜透析液中 根据病情变化随时调整剂量。,胰岛素： 糖尿病患者于腹透液中可加入适量胰岛素可控