课件：溃疡性结肠炎治疗规范.ppt

由临床病例浅谈溃疡性结肠炎治疗规范,病例,患者，女，30岁 2010年初肠镜诊断“溃疡性结肠炎（直肠、乙状结肠）” 十天前再发脓血便，约7-8次/天,全结肠镜 直肠、乙状结肠粘膜充血水肿，散在出血点及浅糜烂、溃疡 Baron内镜分级：III级,诊断明确：UC 病变分期：活动期 病变类型：慢性复发型 病变范围：左半结肠（E2) 严重程度：重度,诊治经过,口服美沙拉嗪治疗 入院后第二天开始加用GCS灌肠 粪便脓血稍减少，仍排便6-7次/d,5-ASA治疗效果不佳 下一步治疗？ 口服或静脉用GCS？,诊治经过,入院后第五天 停GCS灌肠 换用美沙拉嗪栓剂 脓血便逐减少，排便2-3次/d,病变在直肠及乙状结肠 内镜Barons III级 排便次数多与直肠刺激有关 患者一般情况良好,院外治疗 美沙拉嗪栓剂 1g/d 美沙拉嗪4g/d,3月后复诊 排便1次/d，无脓血便 CF：正常黏膜像,UC治疗原则,全面评估病情 分级、分期、分段治疗原则： 根据病情严重程度分级 根据病情活动分期 根据病变范围分段 确定个体化治疗方案 提倡内科、外科和营养科等多科协作 在决定治疗方案前，应向UC病人详细解释方案的效益与风险，与病人充分交流之后进行,直肠炎,直肠炎首先考虑局部治疗 局部美沙拉嗪治疗直肠炎31-80%有效，安慰剂7-11% 栓剂比灌肠更适合，每天1克有效 局部美沙拉嗪在症状，内镜，组织病理疗效方面是局部激素的2倍 局部激素治疗作为不能耐受局部美沙拉嗪的二线治疗,左半结肠炎,轻中度左半结肠炎联合口服和局部美沙拉嗪2g/天治疗 如不能迅速起治疗反应，可考虑全身激素治疗,5-ASA量效关系,Schroeder, Tremaine, Ilstrup, 1997; Hanauer, 1993; Sninsky, 1991,荟萃分析显示美沙拉嗪具有量效关系 在268例中度活动性UC，4.8g和2.4g美沙拉嗪治疗应答率为71.8%和59.2%， 缓解率为20.2%和17.7%,26.5d,17 d,15 d,美沙拉嗪高剂量组副作用没有增加，可减少直肠出血停止时间 直肠出血停止时间超过10-14天要使用激素治疗,广泛性UC,轻中度广泛性UC使用美沙拉嗪2g/天治疗，联合局部美沙拉嗪 不能迅速起效，或已经接受适当的维持治疗，可考虑全身激素治疗,任何范围的重度UC,重度UC定义是有血性腹泻6次/天，全身中毒症状（心率90次/分，发热37.8，Hb30mm/h） 强化治疗： 静脉注射糖皮质激素（如甲强龙60mg或氢化可的松400mg） 环孢素静脉治疗用于不能耐受激素者 高剂量（500毫克1克甲强龙）不更有效 治疗5天，超过7-10天延长治疗没有任何益处 静脉输液，如有营养不良可进行营养支持 结肠镜活检排除巨细胞病毒感染， 大便检查难辨梭状杆菌毒素 如能耐受和保留（皮质激素和美沙拉嗪），可以局部治疗 在激素治疗的重度活动性UC系统综述中，包括19742006年的1991例UC病人，激素总体有效率为67，565（29）例行结肠切除术,静脉激素抵抗的任何范围UC,对静脉激素的疗效在第3天进行评价（大便次数，CRP和腹部平片） 第2天大便次数12次/d ，55%结肠切除术 第3天大便次数8次/d，85%结肠切除术 第3天大便次数4次和CRP 25 mg/L，75结肠切除术 可选用环孢素或英夫利昔或他克莫司的二线治疗 如进一步4-7天无改善，结肠切除术,环孢素A,1994年环孢素A作为静脉注射激素抵抗UC患者的拯救治疗 11例激素治疗失败的UC患者中9例使用环孢素得到改善，9例使用安慰剂没有得到改善 治疗组和安慰剂组分别有3/11和4/9接受结肠切除术,环孢菌素A治疗UC的长期经验,Campbell S，et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:79.,65%,90%,58%,73例UC患者随机分成2mg/kg或4mg/kg静脉注射环孢素A。两组的有效率分别是83和82，结肠切除率是9和13 76个患者中58%及142个患者中88%的病人在超过7年后结肠切除,口服他克莫司治疗难治性UC,UC治疗2周临床疗效,UC治疗10周临床疗效,他克莫司治疗难治性UC长期疗效,英夫利昔,英夫利昔5mg/kg可能作为一种有效的拯救治疗方法 静脉激素5-7天后活动度减低的UC患者用IFX更加受益 在静脉激素抵抗的UC患者使用IFX，系列病例报道仍有20%，33%，57%或75%的UC患者需要结肠切除术,如何选择CsA和IFX,目前有关比较选择CsA和IFX 治疗UC的对照试验没有进展 CsA半衰期比IFX短，如CsA无效，从循环中清除仅需数小时，IFx则需数周 如何选择CsA和IFX 作为UC结肠切除之前的拯救治疗，需要在患者、胃肠病专家及手术者之间讨论,难治性直肠炎和远端结肠炎,原因包括依从性差，药物浓度，药物错误，近端便秘，诊断错误 如症状在2-4周内未解决，远端结肠炎按范围更广或重度病变治疗 难治性远端结肠炎对于强化治疗要比口服或局部治疗迅速 在35例门诊使用口服激素和美沙拉嗪的难治性远端结肠炎患者，强化治疗一周内缓解率达到90% 对疗效应差的结肠炎患者可用CsA，他克莫司或IFx治疗,激素依赖活动性UC,在激素依赖UC治疗中，硫唑嘌呤比美沙拉嗪有效 激素依赖活动性UC患者在强的松龙 40mg/d 治疗的同时，硫唑嘌呤2mg/kg/d，或口服美沙拉嗪3.2g/d治疗6月 硫唑嘌呤组53%有效，美沙拉嗪组21%有效,激素依赖活动性UC,IFX在每8周一次，使用一年 在30周治疗后，安慰剂组和IFX 5mg/kg组有效率为7%和21% 在12个月治疗后，有效率为9%和26%,口服激素抵抗UC,激素抵抗UC患者使用硫唑嘌呤治疗 可考虑用CsA，生物制剂治疗 手术时机取决于症状严重程度,免疫调节剂抵抗UC,不推荐不能达到激素撤离缓解的持续药物治疗 免疫抑制剂抵抗UC通过结肠镜检查和活检重新评估和排除并发症 治疗策略考虑在不使用激素情况下达到和维持缓解 如无IFX禁忌症考虑IFX 结肠切除术可能最合适,UC维持治疗,UC患者治疗依从性具有重要意义 94例服用5-ASA至少6个月的临床静止UC门诊患者的总体依从率40% 12个月后，那些接受医嘱程度80%的UC患者OR增加5倍 一天一次口服5-ASA制剂是更好的治疗选择,复发率(%),UC维持治疗,5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC维持治疗的一线用药 局部5-ASA是直肠炎和左半结肠炎的替代治疗 口服和局部5-ASA联合可作为维持治疗的二线用药 使用高剂量5-ASA的UC患者，缓解时间优于低剂量（175天vs129天），高剂量5-ASA对于广泛性UC患者的益处更显著（143天vs47天） 高剂量5-ASA副作用发生频率没有增加,2019/4/19,29,可编辑,UC维持治疗,5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC维持治疗的一线用药 局部5-ASA是直肠炎和左半结肠炎的替代治疗 口服和局部5-ASA联合可作为维持治疗的二线用药 使用高剂量5-ASA的UC患者，缓解时间优于低剂量（175天vs129天），高剂量5-ASA对于广泛性UC患者的益处更显著（143天vs47天） 高剂量5-ASA副作用发生频率没有增加,局部5-ASA用于远端UC维持治疗,% Remission,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,6 wks,12 wks,24 wks,口服与局部5-ASA联合用于远端UC维持治疗,Months,% Remission,0,20,40,60,80,100,120,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,UC维持治疗,5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC维持治疗的一线用药 局部5-ASA是直肠炎和左半结肠炎的替代治疗 口服和局部5-ASA联合可作为维持治疗的二线用药 使用高剂量5-ASA的UC患者，缓解时间优于低剂量（175天vs129天），高剂量5-ASA对于广泛性UC患者的益处更显著（143天vs47天） 高剂量5-ASA副作用发生频率没有增加,口服不同剂量5-ASA用于UC维持治疗,% Remission,Months,0,20,40,60,80,100,120,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,口服与局部5-ASA用于远端UC维持治疗的比较,% Remission,Months,0,20,40,60,80,100,120,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,硫唑嘌呤,对5-ASA同时使用早期或频繁复发的UC患者，或对5-ASA不耐受患者，或激素依赖患者，或对环孢素（或他克莫司）有效者，推荐使用硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤 口服5-ASA可以联合使用，注意副作用,硫唑嘌呤,评价硫唑嘌呤在维持UC缓解疗效的研究中，AZA优于安慰剂,硫唑嘌呤,英国IBD门诊1968年至1999年的30年系列研究 346例UC用硫唑嘌呤总缓解率为58，治疗6个月以上的患者可提高到87。5年缓解率为62。停用硫唑嘌呤复发的中位时间为18个月,硫唑嘌呤,6-硫鸟嘌呤核苷酸(6-TGN) 是AZA的活性代谢产物，硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)是AZA代谢的关键酶，二者均与AZA/6-MP疗效和不良反应有关,IFX,ACT 1,ACT 2,在ACT1中，无激素的UC缓解在54周时为24（5mg/kg），19（10mg/kg）和10（安慰剂）。在ACT2中，在30周时分别为18，27和3,IFX和免疫调节剂的联合治疗,目前推荐IFX联合免疫抑制剂至少6周，或术前联合激素使用，可降低免疫原性 对于防止复发和避免结肠切除，IFX维持是否优于硫唑嘌呤，尚不能作出推论,外科手术,结肠次全切除及回肠末端造瘘术 全结肠切除、回肠直肠吻合术 回肠贮袋肛管吻合术,Company Logo,病例,患者，女性，49岁 反复粘液脓血便1年，再发20天入院 1年前院外诊断溃疡性结肠炎（全结肠），地塞米松及SASP治疗缓解；此次再发，强的松40mg/d口服5天无效，血便5-6次/日 体检：消瘦，贫血貌，心率106次/分，剑突下、脐周压痛（+），肠鸣音稍活跃 实验室检查： Hb降低，低蛋白血症，低钾低钠血症 大便相关检查结果阴性,结肠镜检查（2010.3.1）,诊断 溃疡性结肠炎 慢性复发型 重度 活动期 全结肠,治疗经过（2010.2.254.3）,结肠镜检查（2010.3.29）,问题与对策,治疗经过（2010.4.35.31）,结肠镜检查（2010.5.31）,问题与对策,治疗经过（2010.6.19.2）,结肠镜检查（2010.8.24）,Company Logo,问题与对策,使用类克共4次，内镜下粘膜愈合较前好转，但粘膜充血水肿明显，伴有出血，病情未能达到完全缓解 停用类克，考虑手术治疗 手术方式考虑尽量保留肛门，以美沙拉嗪灌肠液局部治疗,治疗经过（2010.9.211.22