课件：概念：一种高度的精神运动性抑制状态。程度较轻者：言语和动作明.ppt

概念：一种高度的精神运动性抑制状态。 程度较轻者：言语和动作明显减少、减缓，称亚木僵状态； 严重时随意运动完全抑制，全身肌肉紧张，对内外刺激无反应。 特点： 木僵患者：一般无意识障碍，各种反射保存，通常注视检查者或追视移动物体，但通常抗拒检查，可出现违拗行为，事后能回忆。 昏迷患者：严重意识障碍，各种反射均减弱或消失，常闭眼，眼睑松弛，清醒后不能回忆。,木 僵,紧张型精神分裂症：不动、不食、不饮，双目凝视，表情呆板，可大小便潴留，含唾液，全身肌张力增高，蜡样屈曲或空气枕头。持续时间不一，可与兴奋状态交替发作。 抑郁发作：通常无违拗现象，肌张力正常。耐心询问可微弱回答或点头摇头示意，也可见眼角噙泪，嘴角抽动，以示情绪反应。 心因性木僵：强烈精神创伤引起，常伴有意识模糊，事后多不能回忆。持续短暂。 器质性疾病：急性严重的脑损害，伴有意识障碍和病理反射征。 药源性木僵：使用抗精神病药治疗中出现，常在药物使用早期、快速加量或大剂量使用时，伴有急性锥体外系反应如肌张力增高等。,常见原因和临床表现,1对症治疗 首先确定木僵原因，然后针对不同类型木僵采取治疗： （1） 紧张性木僵： ECT；可静脉滴注舒必利100300mg日。 （2） 抑郁性木僵： ECT；能口服时：给予抗抑郁药； （3） 心因性木僵 可自行缓解 快速镇静法治疗 （4） 器质性木僵 对因治疗 快速镇静法治疗 （5） 药源性木僵 按药物反应处理 2. 通常应住院治疗 生活照顾。如病人能接受喂食，应耐心喂饲；拒食者，应采用鼻饲：保证足够蛋白质、热量和维生素。维持水、电解质、能量代谢平衡。 加强观察：可突然转入兴奋状态而伤害他人，需评估暴力行为和肇事肇祸危险，同时防止其他病人攻击或伤害木僵病人。 避免刺激病人：木僵病人意识大多清晰，医护人员在病人面前的言语和行为必须注意。,处 理,急性幻觉状态： 突然大量持久的幻觉，以听幻觉和视幻觉多见。多对患者不利如听到恐吓、辱骂或威胁的声音。常常继发妄想，恐惧或愤怒，可出现逃避、自伤自杀或暴力攻击等异常行为。 急性妄想状态： 突然大量持久的妄想，多为被害妄想、关系妄想、影响妄想，内容混杂，常常影响患者的意志行为，如拒食、逃避或攻击。,幻觉和妄想状态,精神分裂症 最常见 精神活性物质所致精神障碍 酒精性幻觉症：意识清晰状态下可有丰富听幻觉、 被害妄想与嫉妒妄想； 震颤谵妄：可有明显的听、视幻觉，多为小动物或昆虫，带有恐惧情绪，兴奋躁动等紊乱行为 致幻剂或麻醉品引起幻觉症：摄入致幻剂如南美仙人掌毒碱，或印度大麻、可卡因、苯环己哌啶后，可出现急性幻觉状态，有听、视和时空感知障碍等。 急性脑器质性精神障碍 谵妄状态 心境障碍：伴精神病性症状 癔症性精神障碍,常见原因和临床表现,非药物干预 同自伤自杀或冲动暴力等； 药物治疗 药物快速镇静治疗； 之后相应系统治疗抗精神病药、抗抑郁 药、戒酒、脱毒治疗、 心理治疗等； 视病情和其他条件住院治疗,处 理,经常首先到内科急诊。 临床表现 绝大多数没有任何诱因，突然出现惊慌、恐惧、紧张不安或难以忍受的躯体不适感。 感到大祸临头或濒临死亡感，感到自己会失去控制或会发疯。 有的患者不敢活动，死死抓住他人；有的患者则来回踱步或搓手顿足，甚至惊叫呼救。 常有心悸气短，手足发麻、眼花或眩晕、颤抖、肌肉抽动或下肢无力，大小便紧迫感等自主神经症状 每次发作数小时，一月内可数发，间歇期可无明显症状。,惊恐发作,躯体疾病 心脏疾病 、甲状腺功能亢进 、嗜酪细胞瘤 药物 如过量服用咖啡因、苯丙胺、拟交感神经药 精神疾病伴发 精神分裂症、抑郁症 癔症 恐惧症、强迫症等,鉴别诊断,1、心理治疗： 认知、支持性、正确对待（去除）精神诱因、合理安排工作、学 习、增强病人治疗信心、寻找应对方法等： 2. 药物治疗 发作过程中：苯二氮卓类快速镇静治疗； 立即予以地西泮10 mg静脉缓慢推注，或氯硝西泮1-2 mg肌注，或劳拉西泮2-4 mg，口服或舌下含服。 发作频繁者： 可用苯二氮卓类，如地西泮 2.5-5mg Tid，或阿普唑仑0.4-0.8mg Bid。三环类抗抑郁剂，如多塞平25-50mg Tid，或新型抗抑郁剂，如SSRI类帕罗西汀 20mg Qd，或-受体阻滞剂普萘洛尔5-10mg Tid。 3、通常不需要住院治疗,处 理,概念： 各种原因引起的大脑皮层功能障碍而表现出急性脑器质性综合征，以意识内容的改变和精神活动的异常为主要特征。 谵妄状态一般可持续57天，而获缓解。如基本病情继续发展，未予控制，则可继以昏迷、死亡或残留遗忘、痴呆综合征。 特征： 1、意识模糊，定向障碍；注意损害。 2、精神运动紊乱：兴奋、躁动不安，行为无目的性，与环境不协调；也可减少，刻 板、摸索等； 3、认知功能紊乱：幻觉或错觉，以幻视多见，内容多为恐怖或迫害性，可因攻击或 逃避迫害而产生冲动行为；思维障碍，患者对提问多不回答，或回答不切题，有时喃喃自 语，思维不连贯，表述混乱； 短暂、片断的妄想，内容多为被害性质，可继发冲动、伤人 的异常行为； 4、睡眠觉醒周期紊乱； 5、情绪紊乱：抑郁、焦虑、恐惧、激惹、欣快或淡漠、茫然 多急性发生，一天之内可有波动，傍晚或晚上加重；,谵 妄,很多疾病都可以引起谵妄。 最常见原因：感染（特别是肺部和泌尿道感染），其次药物（尤其是抗胆碱能药物）及内科疾病（尤其是造成心肺功能全或衰竭的各种疾病）。 容易产生谵妄的病人：老年，儿童，心脏手术后，烧伤，脑伤、脑疾病者，药物依赖者。 老年期谵妄常见病因： 充心衰、肺炎、泌尿感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞；老年痴呆； 某些不直接影响脑部的躯体疾病如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。,常见原因,1、寻找和治疗导致谵妄的基本病因，积极处理原发疾病。 2。支持性处理： 置于易观察的单人病室，重点照顾和观察，最好有专人陪伴。保持环境安静，避免各种刺激。酌情加床档或保护性约束。若病因不明确，可先对症处理：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，保证营养供给。 3控制精神症状，对症控制兴奋不安： 小剂量、短时间使用氟哌啶醇5-10mg im；奋乃静4-10mg /日，新型抗精神病药利培酮 2-4mg /日，或喹硫平 50-100 mg/日等；一旦控制即应停药。（地西泮有可能加重意识混浊）； 酒精戒断者发生的谵妄：苯二氮卓类药物。 严重抗胆碱能药物中毒者：毒扁豆碱12mg静脉缓慢注射或肌注，可在15分钟后再给药一次，本药禁忌症包括：心脏病史、哮喘、糖尿病，消化性溃疡及膀胱或肠道阻塞。应用时要小心，以免抽搐发作和心律紊乱。,处 理,概念： 停用或减少精神活性物质的使用后所致的综合征，临床表现为精神症状、躯体症状或社会功能受损。 精神活性物质：来自体外、影响大脑精神活动并导致成瘾的物质，包括酒精、阿片类（如海洛因、吗啡、度冷丁）、大麻、镇静催眠药、中枢兴奋剂（如冰毒、摇头丸、可卡因）、致幻剂（如麦角酰二乙胺）、氯胺酮（又名K粉）等。以阿片类物质的成瘾性最大。 戒断综合征症状及病程：与使用物质种类和剂量有关。,戒断综合征,酒精戒断综合征 ： 单纯性戒断症状：通常于停饮4-6小时后出现坐立不安、出汗、心动过速、震颤、恶心、呕吐、易激动等。震颤谵妄：通常于停饮3-5天以后，常伴有严重听幻觉和视幻觉、定向障碍、注意缺损和失眠，若不及时处理，可因呼吸或心力衰竭而死亡。 吗啡戒断综合征 ： 停药5-6小时以后，表现为强烈渴求吗啡类药物，流涕流泪、肌肉疼痛或抽筋、胃肠痉挛、恶心呕吐、腹泻、瞳孔扩大、反复寒战、心动过速、睡眠不安。 苯二氮卓类戒断综合征 ： 症状于停药1-3天以后，表现为焦虑、震颤、恶心或呕吐、心慌、头痛、虚弱、失眠，严重者表现类似震颤谵妄或癫痫发作。一般持续3天-2周。 中枢兴奋剂戒断综合征： 苯丙胺停用可出现焦虑、抑郁、精神运动性迟滞或激越、胃肠道痉挛等，严重者可出现自杀。,常见原因和临床表现,对症紧急处理 快速镇静治疗氟哌啶醇10mg肌注，氯丙嗪、异丙嗪各25-50mg肌注，苯二氮卓类（口服、肌注） 其他：支持疗法如补液、纠正电解质紊乱。 戒酒、戒毒 ：紧急处置后通常建议应收入封闭式专科病房。 预防戒断综合征 ：可递减饮酒或药量（毒品除外）；或较弱作用的代用品替代，逐渐减量至停用。,处 理,药物种类不同，临床表现各异： 1、苯二氮卓类中毒 轻度中毒者：嗜睡、乏力、倦怠、肌张力降低、眼球震颤、构音困难 和共剂失调等；严重者：昏睡、昏迷、呼吸抑制。 2抗精神病药物中毒 氯丙嗪、氯氮平中毒：主要表现为意识障碍、低血压、低体温、心动 过速、呼吸急促、瞳孔缩小，可有癫痫发作。 氟哌啶醇和奋乃静中毒：轻度意识障碍、烦躁不安、急性锥体外系反 应如动眼危象、角弓反张和扭转痉挛等，中毒1周后可出现黄疸及肝脏功 损害。,精神药物过量与中毒,3. 三环类抗抑郁药物中毒 成人顿服1.5-2.0g可致严重中毒，顿服2.5g可致死。中毒表现为意识模 糊（谵妄或昏迷）、激越性兴奋、共剂失调、腱反射亢进，可出现癫 痫发作，伴口干、瞳孔散大、心率加快、尿潴留、肠麻痹、体温升高 等抗胆碱能反应，以及心脏毒性反应如各种类型传导阻滞、各种心律 失常、心力衰竭或心脏骤停，后者往往是药物致死的主要原因。 4锂盐中毒 治疗剂量与中毒剂量接近，故锂盐中毒多发生于治疗中。慢性肾脏病 者易发生锂盐中毒。锂盐与其他药物如利尿剂合用也容易发生。 轻度者出现倦怠、迟钝、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、腱反射亢 进。中毒加深表现为意识模糊、共济失调、癫痫发作、高热、肌张力 增高，严重者昏迷。可伴发心、肾功能障碍，血锂浓度一般高于 2.0mmol/L。（1.4mmol/L正常上限),精神药物过量与中毒,2019/4/19,18,可编辑,处 理,一般处理 ：对意识清醒者 催 吐：如饮温开水500-600 ml刺激咽部后壁或舌根 部引 起呕吐，有明显意识障碍者不宜催吐。 洗胃：极为重要，服药6小时内最好，超过此时间，也 要洗，用温开水或15000高锰酸钾溶液洗胃。 吸附：洗胃后胃管注入10-20g调成糊状的活性炭。导 泻：从洗胃管内注入20-30g硫酸钠。 促进排泄：补液利尿，4000ml/天，并用利尿剂如速尿 20-40mg im或iv，必要时可重复使用。 透析治疗 应用于上述处理仍不见效的严重中毒者。,处 理,对症与支持 ： 纠正休克、脑水肿；气管切开、呼吸机辅助呼吸；抗心律失 常或心力衰竭；抗感染、抗癫痫发作；治疗低血压（氯丙嗪中 毒禁用肾上腺素）；解毒和保肝治疗（可静滴葡萄糖醛酸内脂 600-800mg和大剂量维生素C）。 TCA类抗抑郁药物中毒： 抗胆碱酯药物如毒扁豆碱和新斯的明，前者中枢作用较强， 后者对骨骼肌作用较强。 毒扁豆碱1-2mg或新斯的明1-2mg静脉滴入，用于治疗心脏并 发症如心动过速或传导阻滞，治疗无效可10分钟后重复。若仍 然无效：苯妥英钠250mg缓慢静脉注射。,急性肌张力障碍 静坐不能 药源性帕金森综合症 EPS 排尿困难 麻痹性肠梗阻,急诊常见精神药物不良反应,直立性低血压 皮疹 恶性综合症 粒细胞缺乏症 药源性癫痫 5-羟色胺综合症 针对性、减药、换药、急诊住院等,抗精神病药物，尤其是哌嗪类和丁酰苯类药物容易引起。常发生于治疗初始24小时内，男性青少年多见。 临床表现： 个别肌群持续性痉挛，如斜颈或颈后倾、动眼危象、角弓反张、牙关紧闭等，伴有焦虑、烦躁及心率增快、出汗等植物神经症状，持续几分钟到几小时。 易误诊为癔症、破伤风、癫痫、脑膜炎或脑炎等疾病。 处理：立即肌注东莨菪碱0.3mg或苯甲托品2mg，10分钟后症状可缓解。 预防措施： 口服抗胆碱药如安坦2mg 或苯甲托品2mg Bid。效果不显：减量或换药如氯氮平、利培酮、喹硫平。 重症肌无力和青光眼患者禁用抗胆碱能药，可试用组胺药如二乙氨苯嗪（敌哌生）250mg，肌注；,一 急性肌张力障碍,多发生于抗精神病药物治疗第2-3周 表现：双腿强烈的不自主感，感到身不由己被驱动感，如刚躺着又想坐着、坐着又想走，伴有明显焦虑或紧张情绪，易产生自杀念头。 容易误诊为精神症状加重，致使继续加药而不良反应更明显。 处理：同上，若无效，可再用阿普唑仑0.4mg或心得安10mg Tid，或换其他锥外不良反应小药物。,二 静坐不能,抗精神病药物，尤其哌嗪类和丁酰苯类容易引起 女性和老年患者多见。 多在2周后出现。 表现：肌肉僵直、肢体肌张力呈齿轮样增高、动作减少缓慢、小步态、静止性震颤、面具脸、流涎、构音困难、吞咽困难、嘴唇快速震颤，伴抑郁、焦虑情绪 处理：上述三种均属锥外不良反应，处理同上,三 药源性帕金森综合症,抗胆碱能作用强药物如三环类抗抑郁药容易发生：因抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌舒张，使其收缩作用相对增强所致。 男多于女，前列腺疾病男性容易发生 处理： 肌肉注射毒扁豆碱1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暂时缓解症状。 反复发生者：减量或改用抗胆碱能作用小的新型抗抑郁剂如帕罗西汀、氟西汀等。,四 排尿困难,抗精神病药物、三环类抗抑郁药： 较强抗胆碱能作用抑制肠壁平滑肌收缩。 表现：腹胀、停止排气、排便、肠鸣音消失，腹痛不明显，应排除其他原因所致的机械性梗阻。腹部X片有助于诊断。 处理： 急诊发现应住院治疗或处理后严密观察； 停用相关精神药物，包括安坦等抗胆碱能药物。 禁食及胃肠减压。 对症处理，如纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 拟胆碱药物如新斯的明使用应慎重。,五 麻痹性肠梗阻,阻断外周肾上腺素受体所致，氯丙嗪、泰尔登和氯氮平等抗精神病药及单胺氧化酶抑制剂、三环类等抗抑郁药较易引起。 临床特点： 基础血压偏低或年老体弱者易发生。 多发生治疗初期。常在体位突然转换，如由卧转直立时 表现头晕、眼花、心慌，甚至晕厥，查体可见脸色苍白、脉速和血压降低。 处理： 平卧，取头低足高位。 血压持久不升：苯肾上腺素10mg肌肉注射，或去甲肾上腺素0.5-2mg加入5%葡萄糖液或生理盐水100ml内静脉滴注，不宜用肾上腺素，使血压更低。 预防：改变体位时动作缓慢，必要时更换新型精神药,六 直立性低血压,七 皮 疹,氯丙嗪多见、也见于卡马西平。 斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹：似过敏反应，治疗14周，颜面、躯体、四肢； 剥脱性皮炎：严重者出现，如卡马西平。 光敏性皮炎：经过日晒后在暴露部位出现红斑、红肿或丘疹。 处理： 过敏性皮疹：停药或换药，扑尔敏4mg 2-3次/日 剥脱性皮炎：停药，加用皮质激素。 光敏皮炎：可自行消失，避免暴晒。,罕见、致命： 所有抗精神病药都可发生。常见于剂量过大、加药过快者。氟哌啶醇最常见。多发生于治疗初期。 表现： 持续高热；肌肉僵硬、吞咽困难；大汗和自主神经症状如心动过速、 排尿困难和血压升高；严重者意识障碍、呼吸困难，甚至死亡。实验 室：白细胞增高、肌酸磷酸激酶升高。 处理： 急诊发现应住院治疗 立即停用抗精神病药物；支持与对症，如物理降温、补液、纠正水、 电解质紊乱、酸碱平衡失调，预防或抗感染，加快体内排泄。可使用 多巴胺激动剂如溴隐亭。 ECT,八 恶性综合症,粒细胞缺乏 指外周血象的粒细胞少于2109/L，中性粒细胞50%。 氯氮平发生的比例最高（约1%）。 处理： 急诊发现应住院治疗（或严密观察） 立即停药，给予升白细胞药物如惠尔血，必要时予以皮质激素或输入白细胞。 将患者单独安置在消毒间预防感染，必要时予以抗生素控制感染。,九 粒细胞缺乏症,抗精