课件：胡淑君早期识别剖宫产瘢痕部位妊娠的重要性.ppt

如何早期识别 剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）,广州医科大学附属第一医院 妇产科 胡淑君,回顾（2001年）病例,杨：病史 因妊娠期反复阴道出血分别在妊娠20周及30周入住不同的三级医院，均已诊断为中央性前置胎盘 有一7岁的男孩，为剖宫产，产后恢复好 妊娠37周又因少许阴道出血住院，住院后超声检查证实为中央性前置胎盘（有丰富的“血池”）,回顾（2001年）病例,杨：处理经过 因妊娠已足月，诊断中央性前置胎盘伴出血于入院次日行剖宫产 手术进入腹腔非常困难，行子宫体剖宫产胎儿娩出后胎盘不能自行剥离，徒手剥离时感觉“树状”且出血凶猛，压迫宫腔后行切除子宫，术中出血14000ml，术中发生DIC,凶险型前置胎盘,有剖宫产史，本次妊娠前置胎盘,回顾（2012年）病例,卢：病史 于2009年剖宫产，产后恢复好 本次妊娠34周+因阴道出血外地医院超声检 查已证实为中央性前置胎盘而转入,回顾（2012年）病例,卢： 住院诊断 晚期妊娠（妊娠34周+） 凶险型前置胎盘 轻度贫血（血红蛋白86g/L）,回顾（2012年）病例,磁共振成像技术检查,彩色超声检查,卢： 术前检查,回顾（2012年）病例,卢： 术前准备 充分配血（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等） 相关科室会诊（麻醉、重症医学、血液、输血、泌尿外科、儿科等） 术前讨论（决定手术医生、准备采取的手术切口和剖宫产方式等）,回顾（2012年）病例,卢：手术情况 剖宫产前泌尿外科放置输尿管支架 剖宫产术中证实胎盘部分穿透子宫进入膀胱，行子宫体+部分子宫颈切除和膀胱修补手术，术毕拔除输尿管支架留置导尿管，术中出血3500ml,关于凶险型前置胎盘分娩问题,无准备的剖宫产： 死亡率非常、非常高 有准备的剖宫产： 死亡风险仍很高,值得冒着 子宫丢失和生命危险,继续妊娠吗,剖宫产疤痕部位妊娠,CSP,CSP的定义,受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处, 被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕,罕见而危险的异位妊娠,目前并不罕见,CSP的发生率及其变迁,1970年由Taefi首报，1978由Larsen先提出“CSP”的命名 以后关于CSP的报道及研究越来越多 目前发病情况： CSP与正常妊娠的比例为1/1800-2400；剖宫产史妇女再次妊娠CSP 发生率为0.15%；1-6%的异位妊娠为CSP,10+年来CSP发生率显著升高,CSP发生率上升的原因,世界范围内剖宫产率的升高 诊断技术的不断发展和进步 临床医生对CSP的逐步认识和重视,发生CSP的病因,解剖缺陷： 剖宫产术后切口周围子宫内膜生长较其他部位差, 肌层薄弱, 肌层及瘢痕部位逐渐被纤维组织替代, 弹性降低 孕囊着床此处, 底蜕膜形成不佳, 绒毛易穿透子宫肌层, 甚至达浆膜层,CSP的转归,根据CSP孕囊的侵入方向 内生型： 外生型：,CSP的转归,内生型 孕囊向峡部和宫腔生长，可达足月，由于此处缺乏肌纤维，植入部位在产后不能有效收缩，从而发生难以控制的大出血（凶险型前置胎盘）,早孕期间少有症状,内生型CSP,7+周,8+周,10+周,停经后无阴道出血,CSP的转归,外生型 种植在瘢痕并向子宫肌层生长随着妊娠进展可致子宫破裂致大出血、或向膀胱生长,早孕期间多有出血表现,外生型CSP,6+周,7+周,22+周,停经后反复阴道出血,2019/4/19,21,可编辑,CSP的临床特点,早期妊娠： 40-60%有阴道出血伴腹痛 37%无明显症状 人工流产时发生大量出血,发病隐匿、容易漏诊,病例（2013年）回顾,李：病史 97年因妊娠高血压疾病、死胎行剖宫取胎 99年因妊娠高血压疾病剖宫产 2013年1月因甲状腺瘤手术 术后月经未如期来潮怀疑妊娠,病例回顾,李：病史 查血-hCG升高 超声检查（外院）提示： 宫内妊娠6周+（妊娠囊偏低）,诊断：宫内妊娠,病例（2013年）回顾,李：终止妊娠的经过 要求药流： 流产常规检查无异常，血红蛋白133g/L 口服米索未能排出妊娠组织而回家，当晚在家阴道流血“1碗”后自止，自认为已流产成功 3天后自觉仍有“早孕反应”复查超声提示宫内妊娠7周+，胚胎存活，血红蛋白120g/L,病例（2013年）回顾,李：终止妊娠的经过 无痛清宫术： 术前超声检查 宫内妊娠8周 负压吸宫手术中发现出血多而快，记录出血量250ml，加强宫缩后出血慢慢减少,病例（2013年）回顾,有剖宫产史 人工流产手术发生异常出血,CSP,病例（2013年）回顾,超声检查,磁共振成像,血红蛋白：96g/L,确诊： CSP,CSP的临床特点,中、晚期妊娠 多反复发生阴道出血 50%患者最终因子宫破裂、大出血、失血性休克需切除子宫,早期妊娠一经确诊 立即终止妊娠,CSP的诊断,病史： 停经、腹痛和阴道出血；剖宫产历史 血液检验： 绒毛膜促性腺激素（-hCG）、甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）、胎儿DNA 影像学检查： 最可靠的方法,CSP的影像学诊断,二维超声、彩色或能量多普勒诊断技术： 宫体增大或正常，宫内膜有或无增厚，子宫体腔内未见孕囊 宫颈管内膜有或无增厚，宫颈管内无孕囊 子宫前峡部明显膨隆，回声杂乱，可见变形的孕囊，甚至可见胚胎及原始心管搏动，局部肌层变薄伴血流信号明显增多,CSP的影像学诊断,二维超声 彩色或能量多普勒,诊断CSP首选方法,CSP的影像学诊断,其他疾病的超声鉴别诊断： 子宫峡部疾病： 肌瘤变性（液化）、腺肌瘤、子宫内膜异 位症、损伤 妊娠相关疾病： 流产、宫颈妊娠、滋养细胞疾病,CSP的影像学诊断,宫颈妊娠,CSP的影像学诊断,磁共振成像技术： 优点： 软组织分辨率高，能多方位和多层面成像，妊娠病灶与子宫肌层及周围组织关系明确 缺点： 检查费用相对较昂贵, 临床不够普及, 操作也较超声复杂,CSP的影像学诊断,磁共振成像,明确诊断的补充 选择治疗方案的根据,超声与磁共振成像的比较,超声,磁共振成像,CSP的特点,是异位妊娠中的罕见类型 发病率明显上升的医源性疾病 发病隐匿、不易识别和容易误诊 忽略性的CSP后续存在巨大风险 一经确诊应立即终止妊娠 治疗无统一的措施和指南,经验总结,对有剖宫产史的