课件：加强型硬膜外阻滞在急诊剖宫产.ppt

加强型硬膜外阻滞在急诊剖宫产的应用,昆明市第一人民医院 马国良,急诊剖宫产手术局限在下腹部，麻醉方法各医院首选硬膜外阻滞为主。所谓加强型硬膜外阻滞，即产妇入院确诊实施剖宫产，经评估、术前准备，知情、同意后，给产妇早期硬膜外穿刺置管保留。便于急诊剖宫产、阴道分娩、阴道分娩失败剖宫产。,一、急诊剖宫产麻醉的风险 妊娠子宫增大和体重增加导致脊柱生理弯曲改变，影响麻醉穿刺和局麻药在硬膜外腔扩散。 增大的子宫使膈肌位置上移，产妇通气下降，呼吸代偿能力低下，容易发生呼吸困难。 膈肌上移迫使心脏向左前移位，大血管扭曲，加上妊娠期血容量增加，心脏负荷加重，极易发生心衰。,当仰卧位时下腔静脉受压，容易导致仰卧位低血压综合征。 产妇子宫收缩和黄体酮的影响，精神紧张、疲劳等使胃排空时间延长，易发生呕吐。 妊娠期间合并其他疾病。 麻醉中考虑不充分，处理不当。 产科手术和麻醉技术的掌握不熟练。,二、急诊剖宫产的适应症 1、母体 原有疾病或妊娠合并症急性恶化。 大出血（急性低血容量）。 心跳骤停。 创伤（巨大子宫阻碍外科手术、子宫创伤胎儿恶化）。 社会因素。,2、胎儿 胎儿部分膨出（脐带脱垂伴心动过缓、胎体先露、无法行臀位取胎术，头肩难产）。 危及胎儿循环（持续心动过缓、胎儿酸中毒）。 胎儿损伤（子宫穿透伤、顿伤、脐带穿刺导致的损伤）。,三、急诊剖宫产可允许的时间 任何一个为产妇提供服务的医院都要具备急诊剖宫产的条件。 目前一致的意见是医院应具有30min内实施剖宫产的能力。 当剖宫产的指征是胎儿窘迫时，决定手术到胎儿娩出的时间30min。,有些剖宫产可以在30min后实施，但是前置胎盘、胎盘早剥大出血、脐带脱垂和子宫破裂等病例是需要即刻行急诊剖宫产。 有研究从决定剖宫产到切皮时间30min会增加Apgar低评分的发生。 若时间从10min延长至35min时NICU的收治率增加一倍。,有人认为胎窘行剖宫产的病例，该时间30min的三个特征： 平均脐带动脉血PH低。 增加脐带动脉血PH7:00发生率。 NICU的收治率增加。,四、术前评估 回顾10%的产妇死亡病例，发现没有术前麻醉评估。 手术的急迫程度可能会影响麻醉评估的时间程度，但麻醉医生都不该放弃。,要求在病人入手术室后能迅速获得重要信息，既往用药史、过敏史、麻醉史、最后进食史、神经系统和凝血系统等资料。 同时评估气道情况，有无潜在困难气道。 检查实验室资料。 以书面形式表达知情同意。 立即监测血压、心率、ECG、SPO2开放静脉。,五、麻醉选择 1、加强型硬膜外麻醉 （1）优点 早期置管能具备30min内实施剖宫产。 容易达到满足手术要求的硬膜效果。 血压稳定。 硬膜外置管保留可用于术后镇痛。,（2）缺点 早期穿刺置管需产妇知情同意、手术医生配合，理念改变。 起效比脊麻慢。 局麻药的用量较大。 同脊麻相比，阻滞效果较差。,2、麻醉选择 1、Harris将急诊剖宫产分为三型： （1）稳定型：母婴生理状况稳定，为避免不稳定状况出现需剖宫产。 （2）紧急型：母婴生理不稳定，但未危及母婴生命情况。 （3）即刻型：即刻会危及母婴生命状况。,2、麻醉方法选择 （1）情况稳定 慢性子宫胎盘功能不全。 破膜的异常先露。 麻醉方法 加强型硬膜外 脊麻,（2）情况紧急 难产 产钳失败 破膜的活动性生殖器泡疹感染 疤痕子宫 没有胎窘的脐带脱垂 正常胎儿心率变异和减速 麻醉方法 脊麻，加强型硬膜外,（3）情况立即 产妇大出血 胎儿心动过缓的脐带脱垂 濒殆的胎儿窘迫（长时间的心动过缓、无胎儿心率变异的迟发性胎心减速） 麻醉方法 全麻 可用加强型硬膜外需慎重 局麻 局麻加静脉镇痛,六、麻醉前的预防措施 胃排空 术前15-30min口服枸橼酸钠30ml或柠檬酸钠或雷尼替丁100mg或胃复安10mg静注 体位避免下腔静脉受压,母体循环 开放静脉，如需补液避免输5%葡萄糖液，因可增加母婴血糖，降低脐血PH和胎儿SPO2，出现新生儿反应性低血糖和大脑缺血引起的神经功能损伤。 如有低血压，给麻黄素，麻黄素效果差，可给苯肾上腺素50ug/次静注，苯肾上腺素对心动过速或心动过速对产妇有害时使用。在少见的严重低血压考虑使用肾上腺素,母亲监护 胎心监护 产妇大出血，应配血、输血、血制品、宫缩素等准备，随时可用,2019/4/19,21,可编辑,七、加强型硬膜外的实施 （一）技术 取左侧卧位穿刺L2-3或L3-4,向头端置管 穿刺置管时机，避开宫缩、咳嗽与燥动 硬膜刺破，硬膜外腔出血改上一间隙穿刺置管 注入局麻药0.3-0.5ml/S，试验量为3ml,常见并发症的处理 低血压：液体、麻黄素或苯肾上腺素 严重合并症的及时处理 全脊麻 局麻药中毒 胎儿娩出钳夹脐带后，静注镇静镇痛药 胎盘娩出后用宫缩剂,（二）局麻药的选择 3%氯普鲁卡因，起效快6min，母婴代谢快，胎儿酸中毒不增加，剂量15-20ml，时效30min 1.73%碳酸利多卡因，渗透性强、起效快，为急诊剖宫产争取到时间 1.5-2%利多卡因，起效时间平均5-7min，时效维持15-30min脊神经毒性大,0.25-0.5%布比卡因，起效时间为18min，肌松差、心脏毒性大 0.75%罗哌卡因，起效时间15min，作用时间长，可与0.5%布比卡因或2%利多卡因合用，不能与碳酸利多卡因合用 在局麻药中加入芬太尼50ug可加快其效时间，增宽麻醉平面，延长作用时间并增强阻滞效果,八、术后硬膜外镇痛失败的补救 （一）完全失败 用了0.25%的布比卡因10ml也没有阻滞 补救方法 重新硬膜外置管,（二）部分失败 （1）单侧阻滞 补救方法 向疼痛侧改变体位后再给于足量的局麻药加50ug芬太尼 将硬膜外导管退出2cm 重新硬膜外置管,（2）节段未达 常见的节段未达是腹股沟区、单侧或该区阻滞不全 补救方法 给足量的芬太尼50-100ug 处理单侧阻滞,（3）背痛 严重的背痛与胎儿的枕后位有关 补救方法 应用足量的局麻药加阿片类药,（4）会阻区疼痛 检查骶神经阻滞和膀胱是否空虚 坐位下足量应用更浓的局麻药 处理单侧阻滞,九、围术期用药提示 1、咪达唑仑 静注0.3mg/kg，可致新生儿明显抑制，全身肌张力低，体温低 小剂量0.5-1mg静注可用于母体镇静,2、哌替啶 剂量25-50mg静注或50-100mg肌注，镇痛效果静注5-10min达高峰，肌注40-50min达高峰，作用3-4h 易透过胎盘，静注1min出现在胎血中，6min母体和胎血中平衡 哌替啶的活性代谢产物去甲哌替啶两者在新生儿体内半衰期分别为20h和60h,3、芬太尼 剂量25-50ug静注，峰效应时间3-5min作用30-60min 经胎盘运快，静注1min出现在胎血中，6min达高峰 4、瑞芬太尼 剂量100ug静注、峰效应时间1.5-2min，作用10-20min,5、舒芬太尼 剂量10ug静注，峰效应时间3-5min，作用30-60min，30ug以上会导致呼吸抑制 硬膜外注入30ug，其高脂性易分布至脑脊液，最大浓度在用药后39min 舒芬尼在脑脊液的半衰期为165min，在血浆中的半衰期为355min,6、缩宫素 直接作用于子宫平滑肌，增强子宫收缩的频率和收缩力 剂量2-5u对子宫收缩和正常分娩相似，可有效治疗剖宫产宫缩不良和出血 静注10u的结果 即刻起效，持续20-60min 血管总外周阻力下降50% MAP下降30% 心率增加30% 心排量增加30% 血压下降伴有恶心、呕吐,用药不当的低血压、胸闷、呼吸困难不良反应与羊水栓塞相混淆应区别 大剂量有抗利尿作用，若有输液过量，可产生水中毒、脑水肿、抽搐,7、拮抗缩宫素子宫收缩的药物 氟烷、丙泊酚、丁卡因、奎尼丁和氯普普卡因,8、麦角新碱 肌注2-3min起效，持续3-6h