课件：卵巢生殖细胞肿瘤的治疗.ppt

卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗,中山大学附属第二医院妇产科 张丙忠,卵巢恶性生殖细胞肿瘤 的组织类型,内胚窦瘤(endodermal sinus tumor,EST) 未成熟畸胎瘤(immature teratoma,IT) 无性细胞瘤(dysgerminoma,DYS) 胚胎癌(Embryonal carcinoma) 原发绒癌(primary choriocarcinoma) 混合型生殖细胞肿瘤(mixed germ cell tumor,MT),什么情况下可保留生育功能？ 对侧卵巢是否应常规活检或楔切？ 哪种化疗方案目前最为有效？ 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗 程数？ 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗,卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗,MOGCT手术方式的变迁,传统的治疗方法：全子宫双附件切除,国内保留生育功能治疗状况,MOGCT不同于上皮性癌，其临床特点为保留生育功能提供了依据。,发病年龄小 国内：平均24.1岁(543岁) Gershenson：平均18岁(640岁) 对化疗敏感，预后好 BEP、PVB联合化疗即使临床IIIIV期 持续缓解率也达到83.3% 敏感的肿瘤标记物 AFP、hCG、NSE等 肿瘤的单侧性 国内:初治79例中74例单侧 (93.7%),保留生育功能的依据-1,盆腔复发也相对罕见 国内:8例复发者仅2例是盆腔复发， 6例上腹腔复发 保留生育机能手术不影响预后 国内:43例LSO/RSO，3例死亡(7%) 42例TAH+BSO，11例死亡(26.3%) 保留生育功能治疗后6390.6%月经正常 治疗后的妊娠率：7578.9%,保留生育功能的依据-2,什麽情况下适合保留生育机能,1984年Bakri等强调只适于Ia期 1988年Gershenson等40例中 临床IIIII期35%，无临床IV期 国内46例患者中 临床IIIII期43.5%，临床IV期4.3%,期别较晚并不一定意味着盆腔器官受累较重,什麽情况下适合保留生育机能,保留生育机能手术并不局限于临床I期，也适用于卵巢外转移的IIIII期患者甚至有肝实质转移的IV期患者；此外期别较晚并不意味着盆腔器官受累较重，而对III、IV期患者来说，即使切除未受肿瘤侵犯的对侧附件也不会改善预后。因此，对年轻需要生育的患者，除非对侧卵巢或子宫已经受累，无论临床期别早晚，均可作为保守手术对象。,提醒注意的问题,术中如两侧卵巢都增大，应先切除病变较重的一侧，而对侧卵巢行肿瘤剔除，根据标本大体所见或病理结果再决定是否切除保留侧卵巢，不要轻易切除子宫和对侧附件 约510%MOGCT合并对侧卵巢成熟性畸胎瘤 对侧卵巢和子宫表面已有肿瘤侵犯，是否可以仅切除肿瘤仍然保留生育功能？,什麽情况下可保留生育功能？ 对侧卵巢是否应常规活检或楔切？ 哪种化疗方案目前最为有效？ 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？ 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗,对侧卵巢常规活检或楔切？,卵巢恶性生殖细胞肿瘤有明显单侧发病倾向；唯有无性细胞瘤双侧性可能大 双侧性 DYS： 国内 11%(2/18) Asadourian&De Palo 10%15% EST： 国内 3.6%(2/56) Kurman 9.86%(7/71) IT： 国内 2.6% Norris 0 MT: 国内 8.3% M. D. Anderson癌瘤中心 19%,对侧卵巢常规活检或楔切？,卵巢楔切活检可导致粘连及卵巢衰竭，不育发生率达1020%，故不建议常规楔切。,对侧卵巢常规活检或楔切？,Gershenson认为:初次手术仅见单侧卵巢异常,冰冻病理为MOGCT,应行单侧附件切除,不需常规对侧卵巢活检,但是DYS或含DYS成分的混合型GCT应属例外 Gynecol Oncol 1994 Dec;55(3 Pt 2):S62-72 1998年ACOG(美国妇产科学会)建议： 对侧卵巢“看似正常”时不再行常规活检或楔切 ACOG:Ovarian Cancer. EB 250, Washington, DC, 1998,对侧卵巢常规活检或楔切？,国内报道: 多年来常规保留侧卵巢剖探活检 治疗后 月经恢复正常 88.1% 妊娠率 78.9% 卵巢早衰 1例,对侧卵巢常规活检或楔切？,综上所述，不推荐常规对保留侧卵巢剖探活检。 出现以下情况需要剖探活检： 卵巢异常增大 可疑有肿瘤时 术中冰冻为DYS或含DYS成分的MT,什麽情况下可保留生育功能？ 对侧卵巢是否应常规活检或楔切？ 哪种化疗方案目前最为有效？ 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？ 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗,化疗方案的变迁,70年代以前： 60CO、同位素、单一烷化剂 70年代： 烷化剂、抗代谢类药物以及抗生素类化疗药物的各种配伍 均告失败,化疗方案的变迁,1975年Smith提出VAC(VCR+KSM+CTX) 方案 1979年Julian、1981年Lokey以及Williams提出PVB(DDP+VCR+BLM)方案 1984年Smith又提出BEP(BLM+VP16+DDP)联合化疗方案 1987年Smales等总结建议:BEP作为一线 化疗方案,有效化疗方案前后的疗效,缓解率(%),22/28,8/9,18/19,15/23,18/18,VAC治疗MOGCT持续缓解率,I II III IV 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % Gershenson(1985) 32/37 86 5/7 71.4 10/20 50 0/2 0 Wong L.G(1988) 12/12 100 5/5 100 5/10 50 0/2 0 PUMC (1993) 16/16 100 13/17 76.5,作者 I期 II期 III期 IV期 复发 (年代) 例数(%) 例数(%) 例数(%) 例数(%) 例数(%) Willemse 3/3 4/4 3/5 1/1 (1987) 86% 100% 60% 100% Williams 5/5 22/37 5/9 15/38 (1989) 100% 60% 56% 40% PUMCH 10/11 2/2 20/24 3/5 (1993) 90.9% 100% 83.3% 60% ,PVB治疗MOGCT持续缓解率,BEP治疗MOGCT持续缓解率,作者 I期 II期 III期 IV期 复发 (年代) 例数(%) 例数(%) 例数(%) 例数(%) 例数(%) Smales 2/2 0/1 5/5 1/1 (1987) 100% 0 100% 100% Gershenson 10/10 3/3 8/9 4/4 (1990) 100% 100% 88.9% 100% Williams 59/60 9/10 21/23 (1994) 98.3% 90% 91.3% ,不同化疗方案持续缓解率比较,Survival of Patients with Advanced Disease According to Both Classification Systems For Extent of Disease. P=0.048 for BEP versus PVB according to the M.D. Anderson system; P=0.017 for BEP versus PVB according to the Indiana University system,哪种化疗方案最为有效？,目前国内外一致认为BEP、PVB疗效好；尤其是BEP方案，已被誉为“金标准”方案。 无论临床期别、组织类型如何，应作为临床一线化疗方案。,BEP方案（5天疗法）,5天一疗程，3周重复一次。 BLM每周重复一次，也可采用15mg/m2静脉滴注连续24小时，第12天，每疗程一次。当BLM达到终生剂量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改为PE方案，药物剂量不变。,BEP方案（3天疗法）,3天一疗程，3周重复一次。 BLM每周重复一次，也可采用15mg/m2静脉滴注连续24小时，第12天，每疗程一次。当BLM达到终生剂量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改为PE方案，药物剂量不变。 也常将DDP100mg/m2均分为三天，每日为1/3剂量。,PVB方案（5天疗法）,5天一疗程，3周重复一次。 BLM每周重复一次，也可采用15mg/m2静脉滴注连续24小时，第12天，每疗程一次。当BLM达到终生剂量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改为PV方案，药物剂量不变。,2019/4/20,30,可编辑,化疗要点,强调正规、足量、及时的化疗 正规:每21天一周期，不能随便拖延 足量:按患者的体表面积计算，不要轻易减量 及时:术后尽早化疗(一般术后一周内开始)，不要延误时间,什麽情况下可保留生育功能？ 对侧卵巢是否应常规活检或楔切？ 哪种化疗方案目前最为有效？ 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？ 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗,MOGCT化疗期限及疗程数,化疗究竟需要持续多久？ 什麽时候停止化疗？,化疗期限及疗程数,疗程过多过长 过度治疗 浪费药物 损害身体,疗程太少 治疗不足 影响治疗效果,PVB或VAC治疗EST 不同疗程数的化疗效果,化疗期限及疗程数,Gershenson: 临床I期或有转移但病灶已切净，以34个疗程为宜 如手术残留癌灶较大，可能需要56个疗程 美国妇科肿瘤学组（GOG）: 如手术仅大部切净，化疗至少应在肿瘤标记物正常后再用2个疗程或以上,化疗期限及疗程数,决定疗程数的因素： 肿瘤的临床分期 残留肿瘤的大小 病理组织学类型 肿瘤的分化程度,化疗期限及疗程数,正规手术分期为I期的EST、 IT、DYS应选用BEP或PVB方案34程；晚期要6程 MT、EC和CC则无论临床期别如何均选用BEP或PVB方案6程,化疗期限及疗程数,以下情况适当增加化疗疗程数： 没有正规手术分期者 曾治疗肿瘤又复发者，再次CRS术后化疗疗程数应增至8程 一般术后化疗2程肿瘤标记物就应转为阴性，如肿瘤标记物下降不满意，应寻找病灶，并要考虑增加疗程数,什麽情况下可保留生育功能？ 对侧卵巢是否应常规活检或楔切？ 哪种化疗方案目前最为有效？ 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？ 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗,化疗降低MOGCT的复发率,卵黄囊瘤 未成熟畸胎瘤 混合性生殖细胞肿瘤,复发肿瘤的治疗原则,初治病例要正规治疗以减少复发 复发瘤治疗与原发肿瘤治疗相同 手术为主 术后辅助有效联合化疗 必要时加用放疗,复发瘤的手术治疗-1,复发瘤切除 仍应遵循再次肿瘤细胞减灭术原则，而且更要强调切除干净 估计手术难度大，可术前12程有效化疗使手术变得容易，有利于肿瘤的切净 术中盆腹腔探查 IT常发生肝脏表面或肝膈间复发 !不要轻易放弃手术,复发瘤的手术治疗-2,大网膜切除 初次手术没有切除，复发后即使大网膜未受累也要常规切除 腹膜后淋巴结切除 复发后如能达切净或基本切净时应常规切除腹膜后淋巴结 尤其无性细胞瘤腹膜后淋巴结转移率高达55.6%,复发瘤的手术治疗-3,保留侧附件和子宫的处理 只要这些部位无肿瘤生长就不应切除 切除这些无肿瘤转移的器官并不会影响预后,复发瘤的化学药物治疗,化疗方案的选择 初次手术后没有化疗或虽化疗但没有用过以DDP和BLM为主的联合化疗首选金标准方案BEP 以往曾用过标准化疗方案且BLM已接近或达到终生剂量棘手的问题,复发瘤的化学药物治疗,北京协和医院采用PEV或EMACO治疗已用过BEP或PVB化疗后的复发 PEV：DDP:20mg/m2，第1 5天 VP16:70mg/m2，第15天 VCR:11.5mg/m2，第12天,EMA/CO（1）,EMA： VP16 100mg/m2/day NS 300ml iv drip 2h qd (D12) KSM 500ug/day 5%GS 200ml iv drip 1h qd (D12) MTX 100mg/m2 NS 30ml iv (D1) MTX 200mg/m2 NS 1000ml iv drip 12h (D1) 解救：CVF 15mg+NS 4ml im q12h (MTX推注后24h开始，共4次),EMA/CO（2）,第8天CO： VDS(或VCR) 2mg NS 30ml iv CTX 600mg/m2 5%GS 1000ml iv drip 间隔6天开始下一疗程EMA/CO EMA化疗前1天开始服小苏打1g tidqid，72h后停药; 记尿量(每日应在2500ml以上); 测尿PH值 bid(应保持大于6.5).,复发瘤的预后比较,复发前是否用过以DDP为主的PVB、BEP方案及疗程数 曾经用过DDP为基础的PVB或BEP方案预后差； 未用过PVB或BEP方案复发后采用者预后较好,复发瘤的化学药物治疗,国外方案-1：VeIP (21天一程，连用4程) VLB 0.11mg/kg/day，第12天 IFO 1.2mg/m2/day，第15天 DDP 20mg/m2/day，第15天 Loehrer等治疗135例复发恶性生殖细胞肿瘤，67例(49.6%)肿瘤缓解 J Clin Oncol 1998 Jul;16(7):2500-4,复发瘤的化学药物治疗,国外方案-2：TIP(21天一程，连用4程) 泰素: 175215250mg/m2剂量逐渐递增 IFO: 5g/m2 DDP: 100mg/m2 铂类化疗敏感复发瘤：完全缓解率达77%(23/30例)，有效率80%(24/30例)，随诊33月，73%(22/30例)仍缓解，2例 再次复发 J Clin Oncol 2000 Jun;18(1