课件：慢性肾衰的护理.ppt

慢性肾衰的护理,呼吸肾内科 姬秀秀,学习目标,1、掌握慢性肾衰的概念、临床表现与护理。 2、熟悉慢性肾衰进展的危险因素、诊断与治疗。 3、了解慢性肾衰的分期与发病机制。,概念,由各种慢性肾脏疾病引起的肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。,肾衰分期,慢性肾衰竭分为4期 GFR BUN BCr 分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代偿期 50 28.6 707 BCr = blood level of creatinine,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 无症状,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 30 50 9 178,代偿期,(1),失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 乏力、轻度贫血、夜尿多,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 2530 2550 920 178445,失代偿期,(2),失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 少尿、等渗尿、代谢性酸中毒,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 2025 25 2028 451707,肾衰竭期,(3),失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 各种尿毒症症状,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 28.6 707,尿毒症期,(4),病因及发病机制,原发性肾疾病,继发性肾疾病,慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 多囊肾 肾小管性酸中毒,高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 风湿性疾病 过敏性紫癜 痛风等,病因及发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说,病因及发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说,肾实质损害，部分肾单位毁损,高灌注,高压力,高滤过,健存肾单位肾小球滤过率增加，肾小管根据代偿需要改变,最终导致,肾小球硬化,健存肾单位进一步减少,尿毒症,病因及发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说,肾小球滤过率下降,体内代谢失去平衡,健存肾单位对许多物质进行代偿调节,机体产生有毒性的体液因子,引起新的不平衡,慢性肾衰进展的危险因素,渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。 急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；严重高血压未能控制；肾毒性药物；泌尿道梗阻；严重感染。,CFR的临床表现,1、水、电解质代谢紊乱 和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；高钾血症、低钙血症、 高磷血症、高镁血症。 2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）；糖耐量减低和低血糖症；高脂血症；血清Vit A 增高，VitB6及叶酸缺乏等。 3、心血管系统表现 高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包病变、血管钙化和动脉粥样硬化。 4、呼吸系统症状 体液过多或酸中毒时可出现气短气促、呼吸深长；体液过多、心 功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。,CFR的临床表现,5、胃肠道症状 食欲不振、恶心、呕吐，口腔有异味，消化道出血。 6、血液系统表现 肾性贫血和出血倾向 7、神经肌肉系统症状 早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、注意力减退，判断力降低。 8、内分泌失调 （1）肾脏本身内分泌功能紊乱；（2）下丘脑-垂体内分泌功能紊乱；（3）外周内分泌腺功能紊乱。 9、骨骼病变 肾性骨营养不良,实验室检查,血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查 其他检查,血红蛋白降低，血小板正常或偏低,蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多,见慢性肾衰竭分期,血浆蛋白60g/L，清蛋白30g/L， 血钙2mmol/L,X线尿路摄片、B超、CT等,诊断,慢性肾衰竭的程度 原发病诊断 促使肾衰竭加重的诱因,治疗,1.饮食治疗 1）限制蛋白饮食 GFR20m1min 每日可加5g GFR5m1min 每日用约20g优质蛋白 2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖,治疗,3）GFR其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,治疗,2.必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,治疗,3.控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,治疗,4.其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 5.中医,并发症的治疗,1.水、电解质及酸碱平衡 （1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入,并发症的治疗,（2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析,并发症的治疗,（3）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次 如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L,并发症的治疗,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇,并发症的治疗,.心血管和肺并发症 （1）高血压（多为容量依赖性） （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析,并发症的治疗,3.血液系统并发症,小量多次输新鲜血（HB60g/L） 红细胞生成素 EP0的副作用 高血压 头痛 癫痫发作（偶发）,并发症的治疗,.感染 应选用肾毒性最小的抗生素 剂量根据GFR调整 .神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,并发症的治疗,.其他 （1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 （2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,2019/4/20,31,可编辑,替代治疗,血液透析 腹膜透析 肾移植,血液透析,腹膜透析,肾移植,护理评估,1、病史 患病及治疗经过；目前病情与一般情况；心理-社会状况。 2、身体评估 3、实验室及其他检查,常见护理诊断,1、营养失调：低于集体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。 2、潜在并发症 ：水、电解质、酸碱平衡失调。 3、活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。 4、有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。 5、有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常，机体抵抗力下降有关。 6、知识缺乏 缺乏慢性肾衰饮食、用药、透析等相关知识。 7、预感性悲哀 与疾病预后差有关。 8、有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。,营养失调的护理,饮食护理的意义 合理的营养膳食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，还能维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命。 1、蛋白质 应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，0、60、8g/kg*d尽量少食植物蛋白，如花生、豆类及其制品。 2、热量 供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126，并主要由碳水化合物和脂肪供给，同时应摄入富含维生素C和B族维生素的食物。 3、改善病人食欲 4、监测肾功能和营养状况,潜在并发症的护理,1、尽量卧床休息，减轻肾脏负担。 2、维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。教会病人记录24小时出入量。 3、严密观察有无体液过多的表现 有无水肿、每天的体重有无增加；血钠是否正常，CVP；胸片等。 4、监测并及时处理电解质及酸碱平衡失调 。,活动无耐力的护理,1、评估活动的耐受情况 活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕、血压改变，以指导病人控制适当的活动量。 2、 休息与活动 CRF患者应卧床休息、避免过度劳累。病情较重 或 心衰者应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，做好各项护理；能起床活动的病人，应鼓励其适当活动，如散步，力所能及的情况下自理生活，避免劳累和受凉。活动时有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜，一旦有不适应立即停止活动，卧床休息。贫血严重者应卧床休息，下床动作宜缓慢，以免发生头晕。有出血倾向者活动时应注意安全，避免皮肤黏膜受损。对长期卧床病人应指导或帮助其进行适当的床上活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。,用药护理,1、积极纠正病人贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观察用药后的反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期检查血红蛋白和血细胞比容等。 2、遵医嘱用降压药，严密观察用药后的反应。 3、遵医嘱合理使用无肾毒性或肾毒性小的药物。,感染的护理,1、监测感染征象 注意病人有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降咳嗽、咳脓性痰，尿路刺激征、白细胞增多等。准确留取各种标本如痰、尿、血标本送检。 2、预防感染 有条件将病人安置在单人房间，定期通风并作空气消毒。严格无菌操作，避免不必要检查。加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳痰。教导病人尽量避免去公共场所。 3、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。,皮肤的护理,1、评估皮肤情况 2、皮肤的一般护理 避免皮肤过于干燥，应以温和的沐浴液进行皮肤清洁，洗后涂上润肤剂，以避免皮肤瘙痒。指导病人修剪指甲，以防皮肤瘙痒时抓伤皮肤。必要时遵医嘱用药，如炉甘石洗剂。 3、水肿的护理,健康教育,集体讲小课。1次/周向每位患者及家属系统地介绍疾病的发生、发展、预防等不同阶段的注意事项，使他们了解疾病的相关知识。 个别宣教：护士结合日常护理活动如晨晚间护理，对患者做治疗护理巡视病房和患者交谈时，可随机地给予健康教育。 健康处方：对文化程度较高，医学知识接受能力强的患者，护士与其共同制定计划后，将科普资料整理成册或卡片，交给患者阅读。 示范训练：根据患者的个体情况、技巧掌握的深度，对某些方法进行针对性示范教育。如：腹膜透析患者，教会他们如何更换腹膜透析液及无菌操作，此外可因人而异，进行随机性教育.,腹膜透析,概念：腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散对流和超滤的原理，以清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时通过透析液补充所必须的物质。,代谢废物由血液中离开并进入透析液内,此作用称为扩散,代谢废物从 浓度高的血 液中扩散至 浓度低的透 析液内。,透析液中含有葡萄糖，所以 血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中,此过程称为渗透,葡萄糖可以 吸引出液体 (象磁铁一样) ，所以多余 的水分会流 进透析液中。,4至6小时之后，代谢废物及多余的水分 会停止移动至透析液中,然后必须流出旧的透析液 并灌入另一袋新的透析液,当透析液中的浓度 相当于血液中的浓 度时，水分和代谢 废物则不会再移动。,12,4,适应症和禁忌症,适应症：急慢性肾衰竭；急性药物或毒物中毒；严重的水、电解质紊乱及酸碱失衡，常规治疗难以纠正；以下情况更适合腹透:年龄大于65岁；心血管病患者；糖尿病患者；儿童；反复造瘘失败者；有明显出血倾向不适合肝素化者。 禁忌症：腹膜有缺陷者，各种病变导致腹膜清除率降低；腹部手术3天内，腹腔有引流管；腹腔有局限性病灶；肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾病；晚期妊娠及腹腔内巨大肿瘤；严重肺功能不全；硬化性腹膜炎；不合作或精神病病人，横隔有裂孔；过度肥胖。,腹膜透析的类型,两大类 第一种: 手工操作连续性不卧床腹膜透析 (CAPD)每天更换三到四次透析液，一周七天。 第二种: 机器操作自动化腹膜透析(APD)每天夜间 机器按照预先设置自动换液，一 周七天。,什么是CAPD ？,CAPD是目前最常 用的腹透治疗方式 可以在任何干净 和安静的地方进行 白天每隔4-6个小 时换液一次,通过重力作用 引流和灌注透析 液 只需要有一袋透析液和碘呋帽、蓝夹子就可以进 行换液了,CAPD,C持续型的:透析液总在你的腹腔内净化 血液. A不卧床的:意味着在交换期间,你可以正常活 动. P腹膜:这种类型的透析利用你自身的腹 膜来净化血液. D透析:透析是清除血液中的废物及液体的 过程.,利用一种被称为自 动化腹膜透析机的机 器来进行 在国外，很多腹透 病人在家里每天晚上 用这种机器进行治疗,什么是APD ？,临睡前，将腹透管与机器相连，设定好程序，机器将在睡觉时自动进行液体的灌入与引流 早晨，治疗完毕 ，将管路与机器分离，就可以进行 正常的生活和工作了。,腹膜透析的护理,饮食护理 由于腹膜透析时丢失大量蛋白质及营养成分，通过饮食补充极为重要。要求蛋白质摄入量为1.21.5g/(kgd)，50以上为优质蛋白，能量为1255kJ/(kgd)，脂肪占供能的3040，其余由碳水化合物供给，钠的摄入为12.5g/d，并补充锌、铁、多种维生素等，水的摄入应根据每天的