课件：老年病的临床特征及其诊治原则.ppt

学术资源,1,老年病的临床特征 及 其 诊治原则,解放军总医院 老年医学研究所,陶国枢,学术资源,2,老年人患老年病是自然规律，,老年病往往与衰老相伴而行，,个体差异很大，但其规律及 进程是一致的，不可抗拒的。,一、老年人生理特征,学术资源,3,生理学研究资料显示： 人体的重要器官的结构和生理功能，自成年（20-25岁）之后，就以每年 1的速度衰减。,老年人各器官生理功能变化的特征,学术资源,4,人体各重要器官功能随增龄而减退的情况,0,20,40,60,80,100,120,30,40,50,60,70,80,90,（岁）,（%）,心功能（心,指数）,肺活量,肾小球滤过,率,肾血流量,最大通气量,学术资源,5,老年人往往多种疾病同时存在， 每位老年人平均患有 6 种疾病。 北京医院统计6069岁组人均患 9.7种疾病，90岁以上11.1种， 提示老年人患病数目随增龄而增 加。症状相互重叠，相互掩盖，易导 致误诊误治。,二. 老年病的临床特征,1.多病共存 容易误诊误治,学术资源,6,老年病多属于慢性病，其起病隐匿、发展缓慢，在相当长时间内无症状，无法确定其发病时间，尤其是恶性肿瘤，如常见的肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等，早期常缺乏临床症状，一旦出现症状，60-80%已属晚期，失去了最佳的治疗时间窗。 因此，对老年人进行定期健康检查，是早期发现，早期治疗的重要措施。,2.起病隐匿 不易早期诊断,学术资源,7,老年无痛性心肌梗死占30-80，而成年患者仅占7； 老年腔隙性脑梗死80无症状； 老年人下尿路感染和肺结核90以上无症状，多经辅助检查而发现。,学术资源,8,从不典型表现中研究其代表性、敏感性、特异性是老年医学研究的重要课题(中 加健康研究所合作)，研究发现,谵妄、跌倒(例卡斯特洛)、活动受限(不能直立行走)、不能进行有计划地社会活动等4项具有较高的敏感性，虽特异性不高，但说明高级中枢功能受损，出现了严重的健康警示，若及时查明病因，有效干预，有助于老年人整体健康的保护。,学术资源,9,老年人器官功能多处于衰竭的边缘，一旦发生应激，触发多米诺效应，诱发多器官功能衰竭，导致病情急剧恶化。如老年人发生肺部感染可并发心脏及呼吸衰竭，应用抗生素又可以很快诱发急性肾功能衰竭，使病情急转直下。,3.变化迅速，病情急转直下,学术资源,10,经过广谱抗生素治疗又易发生真菌双重感染。感染既是老年人常见的并发症又是其重要的死因。,4. 并发症多, 感 染,在慢性心衰 心肌梗死 脑卒中 慢性支气管炎 重大手术 股骨颈骨折等 疾病的基础上,容易并发呼吸道、 胆道及泌尿系统感染,学术资源,11,老年人组织器官萎缩，虽细胞外液无明显减少，但细胞内液不仅绝对量减少，而且在体液中所占比重明显降低约15。同时，内环境稳定性差、代偿能力减退，只要稍有诱因, 如利尿、大汗、中暑、缺水等，就可导致水电解质紊乱，容易发生虚脱，甚至休克。, 水 电 解 质 紊 乱,学术资源,12,老年人在器官老化和患有多种慢性病的基础上，由于某种诱因激发，如手术、发热、感染、创伤等，在短时间内(1-2周)出现两个或两个以上器官序贯或同时衰竭，称为老年多器官衰竭。器官衰竭愈多，治疗难度愈大， 病死率愈高。, 老年多器官衰竭,学术资源,13,而导致长期卧床 容易发生局部挛缩 褥疮 骨质疏松、骨折 血栓与栓塞（肺栓塞） 感染性疾病 (坠积性肺炎) 失眠、瞻妄 焦虑、抑郁症(60) 食欲不振、便秘等, 运动减少性疾病,老年人,心肌梗死 脑卒中 股骨颈骨折 重大手术等,因此，强调早期被动或主动运动、尽可能减少卧床时间，这对预防和减少并发症至关重要。,因,学术资源,14,三老年病的诊治原则, 详细的询问病史,详细 的 询问 病史,仔细 的 体格 检查,必要 的 实验 检查,和特殊辅助诊断检查,四者之间顺序不可颠倒,轻 重 不 可 偏 移,顺畅和善地沟通是人文科学第一要素,学术资源,15, 询 问 病 史,不仅可以提高疗效及 病人对医疗的依从性,还可以避免一些不必要 的误解和医疗纠纷,是进行诊断与鉴别诊断最简单、最直接、有效的证据,是向病人学习,建 立 感 情,拉近距离的过程,和霭而细心的询问及耐心倾听病人讲述病 史是一个临床医师必备的素质和职业艺术,学术资源,16,传统的望、触、叩、听的体检方法任何时候都不过时，它是最简单、直接、快速、有效而价廉的基本诊察手段，任何高精尖技术都存在“死穴”，可能会造成误诊、漏诊。, 体 格 检 查,回归人文 回归基本功,学术资源,17,人类社会的进步离不开大家的相互邦助、协作、支持，说声“谢谢”己经成为文明社会表达相互感激之情最通用的方式。然而医患之间，很少听到医护人员在为病人做完一项检查、治疗或手术之后，向病人道声“谢谢”，而是病人向医者连连致谢,这公平吗？值得重新思考。,学术资源,18,这些检查，必须在完成询问病史及体格检查之后，医生已经有了一个初步印象，也许还有几个疑似问题。选择实验检查和特殊检查是为了给初步诊断提供客观证据，回答临床表现尚不能做出合理解释的疑难问题，不是无的放矢，大撒网式、拉网式的检查。, 实验检查和特殊辅助诊断检查,学术资源,19,据循证检验医学分析，当前临床实验检查中，有3440的项目，存在着不同程度的使用不当，其中过度使用或错误使用率约占1595给国家、人民群众造成巨大的经济浪费，还给病人造成一定的痛苦和伤害。一次64排CT冠脉造影检查相当照600张X线胸像所吃的X射线。据报道，北京市每年约有50个儿童因过度照射X线而引发白血病。,学术资源,20,老年病多种疾病并存须要临床医生具备全科意识，多维思考，换位思考，辯证思考，进行全方位的医疗保健，不要顾此失彼。, 老年病多种疾病并存,学术资源,21,当两种疾病同时存在，临床医生不要犯“一元论”的错误。如原有溃疡病，当有上腹部或剑突下疼痛伴恶心呕吐时, 不要想当然，认为是溃疡病发作，很可能是下壁AMI。对老年病人要以“多元论”解释病情，出现异常要从各有关器官疾病多视角分析、检查，以杜绝漏诊误诊。,学术资源,22,一种疾病表现掩盖另一种疾病表现，这也是老年病临床常见的现象，如慢性气管炎、肺气肿患者，夜间常有咳嗽或憋醒，坐起咳嗽缓解，误为气管炎发作，消炎、止咳、祛痰无效；而经进一步检查原是冠心病心功能不全所致经扩血管、强心、利尿治疗好转。,2019/4/20,23,可编辑,学术资源,24,对待老年人，尤其高龄老人 疾病的救治，必须要全面、细致、慎重、周到，对各种器官功能要有预见性，都要预先保护到位，措施得力，老年病没大小之分，只有缓急之别。老年病医生面对老年病人必须要有尊重长者之情，热爱父母之心，如履薄冰之感，精湛医疗之术。不但一切为了病人，而且要为了病人的一切，包括精神心理、康复、生活质量、医护质量、权益、个人意愿、价值取向等。,学术资源,25,密切结合和运用多学科高新科学技术研究成果，进一步揭示“老年综合征(Geriatric Syndrome)”、“与增龄相关各系统综合征(Age-Related systemic Syndromes)” 、 “增龄老化性失能”(含白内障、神经性耳聋、骨质疏松、老年性痴呆、老年期抑郁症、前列腺增生、围绝经期综合征等)等特异老年病征的发病机理及制定规范的防治指南，将老年病的诊治提高到更特异、更有效、更先进的水平。,3. 加强 衰老评估 和 老年病 发病特征、 机理研究，制定规范防治指南,学术资源,26,深入理解认识“衰弱(Frailty)是指应激反应能力减弱而导致健康危险状态”、“健康缺陷(Health Deficits)”的概念，进一步研究健康缺陷与年龄累积和性别的关系，以衰弱指数(含器官功能、生活自理能力、社会功能、精神情绪、营养、运动、疾病、健康危险因素8大类,70个变量)分级(9级分类法，非常健康1，非常严重衰弱8，终未期生命6月9级。加拿大衰弱量表2009版)与健康、寿命预测的关系，使老年人健康评估更为客观、准确、敏感、特异及具有预测性，并进行更科学有效地干预，降低老年病及跌倒的风险，从而提高老年人生活及生命质量。(中华老年医学杂志2009，28(5)：358-365 “老年医学与衰弱老年人医疗服务”),学术资源,27,老年病科医生的重要职责是对不同级别衰弱的老年人，提供专业及社会需求的综合医疗服务。,加拿大2009版衰弱分级8类项目(器官功能、生活自理、社会功能、运动、精神情绪、营养状况、危险因素、疾病)，70个变量，9个级别(非常健康1、健康2、维持健康3、脆弱易损伤4、轻度衰弱5、中度衰弱6、严重衰弱7、非常严重衰弱8、终末期生存6月9),美国心血管健康研究定义衰弱为老年人有以下5种健康缺陷中的3种即为衰弱。步行速度缓慢(人老先从腿上老，敏感度很高)、握力减弱、自诉活动能力减退、无任何原因体重减轻、自感疲乏。,学术资源,28,老年人由于肝肾功能衰退，对药物代谢、排泄减慢，极易发生药物不良反应。因此，对老年人用药，必须本着 “循证、准确、有效、无害、方便、价廉的原则” ，切忌盲目滥用药物。,4. 老年病合理用药 循证治疗, 准确诊断 对症选药,学术资源,29,当两种以上疾病同时存在，选用药物时要考虑到对两种疾病“共同受益”的原则，可以获取一举两得，事半功倍之效。如糖尿病与高血压同时存在，可首选ACEI类药物降压药。该药是最近JNC-7推荐为唯一具备6项强适应证的抗高血压药。同时它又具有改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症，提高胰岛素敏感性， 有利于糖代谢，降低血糖的功效。,学术资源,30,再如冠心病与高血压同时存在选用硝酸酯类与卡托普利同时应用，两药除对降血压有协同作用外，卡托普利可以提供巯基，预防硝酸酯类的耐药性, 而增强硝酸酯类扩张冠状动脉的作用。各种药物都有特定的药理作用，要做到合理用药，必须熟悉药物的药理特性，以便有针对性地选择疗效好，而副作用小，适合患者个体病情的药物。,学术资源,31,剂量宜从小剂量开始老年人身患多种疾病，每人平均患有6-7种疾病，服药也常在5-6种以上，笔者曾调查我院干部病房病例，平均每人用药7-8种，最多的1人用药24种，每天用药50余片。药物不良反应，与用药品种呈正相关，老年人提倡“5种药以下原则” 。 用药5种以下，不良反应发生率8， 5-10种药品，不良反应升至50-60， 10-15种药品不良反应为60-80， 15种以上，不良反应可达80-100。, 用药品种不易过多,学术资源,32,老年病科医生要求应是全科医生，用药强“个体化原则” ，面对一位患有多种疾病的病人，服用药品可能出自各专科医生，各看各科疾病，互不协商，互不通气，最后落实到病人身上就可能会出现重复用药、矛盾用药、超量用药、多余用药。,学术资源,33,近年来，对一些老年病，如心、脑血管病、糖尿病、高血压、高脂血症及肿瘤等，陆续报告了一些循证医学的最新证据，迄今，Cochrane协作网已完成系统评价3000余篇，在研的还有2000余篇，为我们选择有效的治疗保健措施提供了多种方案。我们要充分利用这些科学证据，为改善病人长远预后，及生活质量做出最佳选择。当循证医学的治疗方案与经验医学有矛盾时，要冷静思考，科学比较，取长补短，从病人实际情况出发取其优。, 严格遵循循证医学证据 尽量减少药物不良反应,学术资源,34,当前， 临床上老年人 在用药方面存在着 几类药物的滥用现象， 需注意纠正，以 减少药物不良反应 和药源性疾病。,学术资源,35,滥用抗生素 据统计, 我国各大医院，无论门诊、病房，抗生素费用，约占药物总费用的5080%，占全部药费的第一位。住院患者抗生素使用率高达60%80%，其中一半以上为不合理过度滥用。尤其儿童、老人感冒发热、手术前后预防性应用抗生素较为普遍。而由抗生素引起的不良反应，如过敏反应、胃肠反应、耳毒性、肾毒性、神经毒性、霉菌感染等所致的药源性疾病，在临床上所占比例不断上升。,学术资源,36,据卫生部统计，我国每年有8万人死于直接或间接滥用抗生素，每年仅由药物致聋（链霉素、庆大、卡那、万古、新、妥布霉素等）、致哑者，就以24万人的速度递增。细菌耐药性在我国发展的很快，细菌产生耐药的周期已大大超过了抗生素的研制周期，对我们今后抗菌药物临床应用的有效性，构成了严重威胁。,学术资源,37,滥用非甾体抗炎药（NSAID） 老年人骨性关节病，也称增生性关节炎，它与骨质疏松一样是老年人常见病，也是骨代谢衰退的两种不同的临床表。60岁以上老年人80以上，在X线片上都可见到骨质增生，约有20的病人骨刺压迫了软组织、神经、血管而出现疼痛。多见于髋、膝、手指关节，颈、腰椎骨质增生压迫神经根可有颈、肩、背、腰、肢体疼痛。,学术资源,38,65岁以上老年人骨性关节炎患病率为70。急性发作时，关节肿胀、积液、疼痛加剧。有些人需经常服用NSAID(布洛芬、扶他林、芬必得、瑞力芬、西乐葆)，甚至产生了药物的依赖性。不按时用药，就全身酸痛不适，甚至出现精神症状。该类药物最常见的副作用是胃肠溃疡、肾功能损害。尤其老年人胃肠粘膜保护屏障降低，很易收到NSAID的侵害，导致粘膜糜烂、瘀斑、溃疡及消化道出血。,学术资源,39,有报道老年人胃肠溃疡50是由长期使用NSAID所致。溃疡病并发症，如穿孔、出血和死亡率，亦与使用NSAID密切相关，美国和英国的对照研究报道，住院患者中约有34-80的死亡与服NSAID有一定关系。60%以上的人不知道或不担心抗炎镇痛药所致胃肠道严重不良反应。,学术资源,40,3. 滥 用 睡 眠 药,我国中老年人约有40%50%睡眠障碍（约3亿人），约有60%以上的领导干部和高知人员服用镇静睡眠药。美国在196282年，有20%以上的女性长期服用安定药片，引发了一系列社会、家庭、个人健康问题，受到了专家们的质疑。2002年全球生产安定最大的罗氏公司已仃止生产该药。全球安眠药年销售额约2030亿美元，还将驱动着研发更新的镇静催眠药。,学术资源,41,（1）依赖性和戒断现象，长期服用突然仃药会出现失眠、焦虑、激动