课件：慢性肾衰-.ppt

2019/4/20,慢性肾衰竭 Chronic renal failure CRF,嘉应学院医学院附属医院 董建新,2019/4/20,慢性肾衰定义,2019/4/20,慢性肾脏病定义,2019/4/20,慢性肾病分期及建议 （美国肾病基金会指南）,2019/4/20,肾衰分期,慢性肾衰竭分为4期 GFR BUN BCr 分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代偿期 50 28.6 707 BCr = blood level of creatinine,2019/4/20,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 无症状,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 30 50 9 178,代偿期,(1),2019/4/20,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 乏力、轻度贫血、夜尿多,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 2530 2550 920 178445,失代偿期,(2),2019/4/20,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 少尿、等渗尿、代谢性酸中毒,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 2025 25 2028 451707,肾衰竭期,(3),2019/4/20,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 各种尿毒症症状,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 28.6 707,尿毒症期,(4),2019/4/20,病因,原发性肾疾病,继发性肾疾病,慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 多囊肾 肾小管性酸中毒,高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 风湿性疾病 过敏性紫癜 痛风等,2019/4/20,发病率,1、美国：慢性肾脏病发病，10.9%，慢性肾衰7.6%。 2、中国：慢性肾脏病10.8%。 3、在死亡原因中占5-9位。 4、发达国家其病因：糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化为主要原因。 5、发展中国家原发性肾小球肾炎占50-60%,2019/4/20,慢性肾衰竭进展的危险因素,1渐进性发展的危险因素 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟。 贫血、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良尿毒症毒素（甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）,2019/4/20,慢性肾衰竭进展的危险因素,2急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病（原发或继发肾小球肾炎、糖尿病、高血压、缺血性肾病。）复发或加重。 有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克） 肾脏局部血供急剧减少（肾动脉狭窄用ACEI、ARB） 严重高血压未能控制 肾毒性药物 泌尿系梗阻 其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭心力衰竭,2019/4/20,发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说,2019/4/20,发病机制,1.慢性肾衰进展的发生机制： 健存肾单位高滤过、高灌注、高压力、高代谢 肾组织上皮细胞表型转化 肾小管、肾小球上皮细胞转化为肌成纤维细胞 导致纤维化,2019/4/20,发病机制,某些细胞因子-生长因子作用： 白介素-1、血管紧张素-2、内皮素-1 凋亡,2019/4/20,发病机制,尿毒症症状发生机制： 尿毒症毒素的作用 体液因子的缺乏EPO、骨化三醇 营养素的缺乏,2019/4/20,发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说,肾实质损害，部分肾单位毁损,高灌注,高压力,高滤过,健存肾单位肾小球滤过率增加，肾小管根据代偿需要改变,最终导致,肾小球硬化,健存肾单位进一步减少,尿毒症,2019/4/20,发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说,肾小球滤过率下降,体内代谢失去平衡,健存肾单位对许多物质进行代偿调节,机体产生有毒性的体液因子,引起新的不平衡,2019/4/20,发病机制,GFR30% 尿磷减少 血鳞升高 血钙降低 甲状旁腺素分泌增加 血鳞下降,2019/4/20,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,2019/4/20,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,脱水与水肿 低钠与高钠 低钾与高钾 低钙与高磷 代谢性酸中毒 高镁血症,1.酸性代谢产物潴留 2.肾小管重吸收碳酸氢钠减少 3.肾小管合成氨、排氢减退,2019/4/20,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,胃肠道表现 精神、神经系统表现 造血系统表现 心血管系统表现 呼吸系统表现 皮肤表现,2019/4/20,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,蛋白质代谢紊乱氮质血症 葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、低血糖、高脂血症（高胆固醇、高甘油三酯）甲状腺、性腺功能低下、体温不升 维生素代谢紊乱维生素A升高、B6、叶酸缺乏等。,2019/4/20,临床表现,心血管系统： 高血压、左室肥厚 心力衰竭 尿毒症性心肌病 心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化,2019/4/20,临床表现,呼吸系统： 深大呼吸 肺水肿 胸腔积液,2019/4/20,临床表现,胃肠道： 食欲不振 恶心呕吐 氨味或尿味 消化道出血、溃疡,2019/4/20,临床表现,血液系统： 贫血 血小板功能降低、出血倾向,2019/4/20,29,可编辑,2019/4/20,临床表现,神经肌肉系统： 疲乏、失眠、注意力不集中 精神异常 昏迷 肌肉震颤、痉挛 麻木、疼痛、肌肉萎缩、无力 长期透析可发生“透析性痴呆”，与透析用铝水至铝中毒有关。,2019/4/20,临床表现,内分泌功能紊乱： 1.肾脏本身内分泌功能紊乱 EPO不足、肾素-血管紧张素增多。 2.下丘脑-垂体内分泌轴紊乱 泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡生成素增加 3.外周内分泌功能紊乱 继发性甲旁亢、甲状腺素降低、性功能降低,2019/4/20,临床表现,骨骼病变： 肾性骨营养不良 骨质疏松 骨生成不良 纤维囊性骨炎（PTH升高有关） 骨软化症,2019/4/20,实验室检查,血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查 其他检查,血红蛋白降低，血小板正常或偏低,蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多、尿比重固定,见慢性肾衰竭分期,血浆蛋白60g/L，清蛋白30g/L， 血钙2mmol/L,X线尿路摄片、B超（固缩肾）、CT等,2019/4/20,诊断,慢性肾衰竭的程度 原发病诊断 促使肾衰竭加重的诱因,感染、手术、与创伤 肾毒性药物、高渗药物、造影剂 尿路梗阻 心力衰竭 脱水 肾血管栓塞,2019/4/20,鉴别诊断,急性肾衰竭,急性经过 典型表现为无尿或少尿期、多尿期 可痊愈 影像学检查肾体积正常或增大,原发于各系统的症状 尿毒症性昏迷的鉴别,2019/4/20,治疗,1.坚持病因治疗（高血压、糖尿病、肾小球肾炎） 2.避免或消除其恶化的因素 3.阻断或印制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位,2019/4/20,表CKD-CRF血压、蛋白尿、血糖、HBA1C、GFR、Scr治疗目标,2019/4/20,治疗,及时、有效地控制血压 ACEI、ARB独特作用 严格控制血糖 控制蛋白尿 饮食治疗：低蛋白、低磷饮食，用必需氨基酸或-酮酸 其他：纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、他汀类药物、戒烟,2019/4/20,治疗,1.饮食治疗 1）限制蛋白饮食 GFR20m1min 每日可加5g GFR5m1min 每日用约20g优质蛋白 2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖,2019/4/20,治疗,3）GFR其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,2019/4/20,治疗,2.必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,2019/4/20,治疗,3.控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,2019/4/20,治疗,高脂血症治疗与一般高血脂者相同,2019/4/20,并发症的治疗,1.水、电解质及酸碱平衡 （1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入,2019/4/20,并发症的治疗,（2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析,2019/4/20,并发症的治疗,（3）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次 如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L,2019/4/20,并发症的治疗,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇,2019/4/20,并发症的治疗,.心血管和肺并发症 （1）高血压（多为容量依赖性） （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析,2019/4/20,并发症的治疗,3.血液系统并发症,小量多次输新鲜血（HB60g/L） 红细胞生成素（2000-3000u/1-2次周） EP0的副作用 高血压 头痛 癫痫发作（偶发）,2019/4/20,并发症的治疗,.感染 应选用肾毒性最小的抗生素 剂量根据GFR调整 .神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,2019/4/20,并发症的治疗,.