课件：肾衰竭病人的护理.ppt

急性肾衰竭病人的护理,急性肾衰竭（acute renal failure)简称急性肾衰，是由多种病因引起的一组临床综合征，其临床表现主要为肾功能在短时间内（数小时至数周内）急剧地进行性下降，新陈代谢废物排出急剧减少，水电解质和酸碱平衡紊乱以及尿毒症表现。,二 病因及发病机制,1. 肾前性 有效血容量减少和肾内血流动力学改变（肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张） 2. 肾性 肾实质损伤，急性肾小管 坏死 3. 肾后性 急性尿路梗阻,发病机制,1. 肾血流动力学改变异常：主要表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血 2. 肾小管上皮细胞代谢障碍：缺血引起缺氧，进而影响到上皮细胞的代谢 3.肾小管上皮脱落，管腔中管型形成,三 临床表现,（一）起始期 可以预防，病人常有低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等病因，无明显的肾实质损伤,（二）维持期 又称少尿期。典型持续7-14天，也可短到几天，长达4-6周。 1、全身并发症 （1）消化系统症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者有消化道出血 （2）呼吸系统症状：感染、容量负荷大引起的呼吸困难 （3）循环系统症状：高血压、心力衰竭、心律失常 （4）其他： 肺部、尿路感染,2、水电解质和酸碱平衡失调 （1）高血钾：与肾排钾减少、组织分解过快、酸中毒有关。心律失常 （2）代谢性酸中毒：代谢产物排除减少 （3）其他： 低血钠症、低钙、高磷血症,（三）恢复期 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。病人开始利尿，可有多尿表现，每日尿量达3000-5000ml，通常持续1-3周，继而再恢复正常,四 辅助检查,.血液检查 少尿期可有轻、中度贫血，血肌酐每日升高44.2-88.4umol/l，血尿素氮增高,钾的浓度大于5.5mmol/l .尿液检查 尿蛋白+-+ .超 .肾活检,五处理要点,（一）起始期的治疗 纠正可逆的病因，预防额外的损伤，对于严重外伤，心力衰竭，急性失血等都应积极治疗，同时停用影响肾灌注和肾毒性的药物,（二）维持期治疗 调节水电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养和治疗原发病 1.高钾血症的处理 2透析疗法,（三）多尿期的治疗 防治各种并发症 （四）恢复期的治疗 定期复查肾功能，避免使用肾毒性的药物,六 护理诊断及医护合作性问题,1. 体液过多 与肾功能损害、水钠潴留有关 2.营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕 吐、食欲下降及饮食受限有关 3.有感染的危险 与机体免疫力下降有关 4. 焦虑 5. 潜在并发症：高钾血症 与肾脏排钾功能障碍有关,七 护理措施,（一）一般护理 1、休息与活动：少尿期要绝对卧床休息，以增加肾血流量，减轻肾脏负担，当尿量增加、病情好转，活动量可循序渐进增加 2、饮食护理： （1）补充充足的热量 （2）蛋白质：对一般少尿期的病人，限制蛋白。在透析的病人要使用高蛋白饮食，多尿期的病人给予正常量的蛋白 （3）其他：少尿时限制电解质，多尿时不限 3、维持水平衡 量出为入 0,（二）病情观察 监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化 （三）用药护理 利尿药及降压药的副作用 （四）预防感染 （五）心理护理,（六）保健指导 1、生活指导 合理休息，劳逸结合、防止劳累；严格遵守饮食计划，并注意加强营养；注意个人卫生，注意保暖 2、病情观察：学会自测体重、尿量；明确高血压脑病、左心衰竭、高血钾的表现；定期门诊随访，监测肾功能电解质 3、心理指导 4、预防指导,慢性肾衰竭病人的护理,1.了解：慢性肾功能衰竭的概念、病因 发病机制。 2熟悉：慢性肾功能衰竭的临床表现、常用护理评估、护理诊断、预期目标及健康教育内容。 3掌握：慢性肾功能衰竭的护理措施。,一 定义,慢性肾衰竭（chronic renal failure）,简称慢性肾衰，是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状。,临床分期,19,病 因,肾小球疾病 （原发性、继发性） 梗阻性肾病 慢性肾间质性肾病 肾血管疾病 先天性和遗传性疾病,20,临床表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调 （一）钠、水平衡失调：失水或水过多，高钠或低钠。 （二）钾的平衡失调：高钾血症 （三）代谢性酸中毒 （四）钙和磷的平衡失调： 低钙高磷血症 （五）高镁血症,21,二、各系统症状,（一）心血管和肺症状 1.高血压 水钠潴留即容量依赖型，占多数； 肾素分泌增多肾素依赖型。 2.心力衰竭 原因： 水钠潴留，导致心脏负荷过重； 高血压； 尿毒症性心肌病：心脏扩大、持续性心动 过速、奔马律、心律失常等。,22,3.心包炎：表现为左胸痛，随呼吸而加重，心包摩擦音等。偶见心包填塞。 4.加速性动脉粥样硬化：主要与高血压、高血脂有 关。 5.呼吸系统症状： 严重酸中毒时：出现呼吸深而大。 尿毒症性肺炎、胸膜炎：表现为胸痛、肺部细湿罗音，抗生素治疗无效，X线：蝴蝶翼征。血液透析后消失。,23,（二）血液系统表现,1.贫血：是尿毒症必有的症状，为正色素正细胞性贫血。 a、促红细胞生成素(EPO)生成减少 b、铁的摄入减少纳差所致 c、失血： 如消化道出血 d、毒素抑制红细胞的生成 e、毒素使红细胞生存时间缩短,24,2.出血倾向：表现为皮下出血、牙龈出血、 鼻衄、消化道出血。 与血小板减少、血小板功能异常有关。 3.白细胞异常： 数量减少，功能减弱，易感染。,2019/4/20,25,可编辑,26,（三）神经肌肉系统症状 1. 精神症状：早期可有失眠、疲乏、注意力不集中；晚期出现性格改变、行为异常、反应淡漠、昏迷。 2. 神经肉兴奋增加的表现 如呃逆、肌肉痉挛、抽搐。 3. 周围神经病变 肢体麻木、肌肉无力、肢端袜套样感觉丧失。,27,（四）胃肠道症状：是本病最早和最常见的症状，如恶心、呕吐、食欲不振、上腹不适、口腔有尿臭味、消化道出血等。 （五）皮肤症状：皮肤骚痒、面部肤色加深萎黄和轻度浮肿。,28,（六）肾性骨营养不良,表现：骨酸痛、行走不便。 包括：纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏 松症、骨硬化症。 原因：继发性甲旁亢；1,25-(OH)2-D3； 营养不良；铝中毒、铁负荷过重。 诊断：需依靠X线检查和骨活检。,29,（七）内分泌失调,A. 促红细胞生成素(EPO)生成减少，导致肾性贫血； B. 1,25-(OH)-D3合成减少，导致肾性骨病。 （八）易于并发感染 如肺部感染、尿路感染等。,30,（九）代谢失调及其他,1.体温过低 2.碳水化合物代谢异常 3.高尿酸血症 4.脂代谢异常,辅助检查,.血常规检查 .尿常规检查 .肾功能检查 .血生化检查 .超,32,治 疗,一、治疗基础疾病， 纠正使肾衰竭恶化的因素,33,二、延缓慢性肾衰竭的进展,（一）饮食治疗 1.优质低蛋白饮食： 50 ml/min时开始。 GFR 10-20ml/min时：0.6g/kg 20ml/min： +5g 5 ml/min： 20g 2.高热量：125.6J/kg(30KCal/kg),34,低钠饮食:有水肿、高血压和少尿者 低磷饮食： 600mg/d （二）必须氨基酸（EAA）或-酮酸治疗 EAA：0.1-0.2g/kg/d,35,(三）控制全身性和（或）肾小球内高压 首选ACEI、ARB （四）其他：降血脂、降尿酸、 中医中药治疗。,36,三、并发症的治疗,（一）水电解质失衡： 1. 水钠平衡失调的治疗 a、血容量不足者，需补充水份和钠盐； b、血容量过多者，应限水、限钠，同时用利尿剂； c、出现心衰或肺水肿者，需紧急血液透析.,37,2.高钾血症的处理 a. 限制钾的摄入；停用ACEI；纠正酸中毒等； b. 增加钾的排泄：利尿剂、吸附剂； c. 当血钾大于6.5 mmol/L时，需以下紧急处理： 10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢静注； 5%碳酸氢钠100ml静滴； 50%葡萄糖溶液50-100ml+胰岛素6-12u，静滴。 经上述处理无效者，应紧急血液透析。,38,3. 酸中毒的治疗 轻度酸中毒者: 口服小苏打片 1-2g tid； COCP13.5mmol/L时: 应静脉补碱；同时静注 10%葡萄糖酸钙防止发生低钙抽搐。,39,4.低钙高磷肾性骨营养不良：,低磷饮食 应用磷结合剂（如碳酸钙、氢氧化铝凝胶）。 补钙碳酸钙,活性维生素D， 碳酸钙 2g tid；（补钙、结合磷促进磷排泄） 活性维生素D（罗钙全） 0.5ug qd。 甲状旁腺次全切除术。,40,（二）心血管和肺并发症,高血压的治疗: 限制水钠摄入；利尿；降压药。 心衰的治疗：同一般心衰治疗。必要时血液透析 或腹膜透析超滤除水。 尿毒症心包炎，肺炎：积极透析 qd.,41,（三）贫血治疗,1.输血 2.EPO：80-120 U/kg,分3次/W， 增加25U/kg 3.铁剂:如右旋糖酐铁（口服或肌注 4.叶酸 5.维生素B12 目标：Hb:110-120g/L,或 HCT：0.33-0.36，然后减量维持,42,（四）感染 （五）神经精神和肌肉系统症状：充分透析,护理诊断与医护合作性问题,1. 焦虑 与社会经济状况变化、情景危机等有关 2. 有皮肤完整性受损的危险 与汗腺分泌减少、瘙痒、凝血异常等有关 3. 有感染的危险 与机体免疫力下降，白细胞功能异常有关,4. 营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、食欲不振，摄入量减少有关 5. 体液过多 与尿量减少、水钠