课件：剖宫产后子宫峡部异位妊娠并绒毛植入.ppt

剖宫产后子宫峡部异位妊娠 并绒毛植入,子宫峡部妊娠为罕见的异位妊娠的一种。若在子宫下段部宫产术后发生，胚胎着床于子宫峡部前壁原手术疤痕处，绒毛有可能直接植入子宫肌层而形成植入性胎盘，若得不到产前的及时诊治，常引起难以控制的产科大出血甚或发生子宫破裂。近年来，随着剖宫产率的不断上升，此种异位妊娠的发生率也有升高趋势。,病史摘要,患者，女，30岁。停经92天，药流后阴道大出血1小时于2002年11月25日入院。G3P2，分别于入院前6年和1年两次剖宫产术，原剖宫产指征分别为胎膜早破和疤痕子宫。该患者剖宫产术后行经1次，此后停经92天，阴道少量出血，外院查HCG（+），未行B超检查，即给予米非司酮和米索前列醇药流，因胚胎未排出外院拟行钳夹术，窥器检查阴道，见出血量多，放弃手术来我院就诊。入院时妇科检查见阴道多量鲜红色血液，颈口松弛，颈管常大，子宫超鹅蛋样大小，压痛（+）。B超见宫内有组织残留，但未疑及峡部妊娠并胎盘植入，于输液、备血下行钳刮术，操作过程中探针一进入宫腔，即有多量鲜血流出，用吸头进入宫腔吸引或用环钳钳夹胎块及胎盘时，则有大量血液喷涌而出，短时间内大量出血1500ml，患者血压迅速下降，出现休克，BP40/20mmHg,急查血常规HB39g/L，入院诊断为宫颈妊娠，胎盘植入。立即开腹探查，术中见子宫下段增宽呈桶状，反折腹膜下左侧端紫色淤斑，其下空虚感，无肌层被覆或菲薄。提拉夹左侧主韧带时，子宫破裂。行子宫全切术。术中、术后共输血1600ml，病检结果报道子宫下段近颈管处，胎盘穿透性植入，伴子宫破裂。术后常规抗炎、止血、输液治疗，痊愈出院。,诊断要点分析,植入性胎盘系指因原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺损如疤痕子宫等，使底蜕膜部分性或完全性缺乏，胎盘绒毛直接侵入肌层内。曾有剖宫产史、清宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素，若剖宫产史又合并前置胎盘，胎盘植入发生率可高达24%。究其原因，剖宫产子宫切口缝合错位、感染、或局部血肿形成，致愈合不良。瘢痕组织形成后留下缝隙或空洞，或术后行人工流产损伤，切口切口瘢痕裂开，局部内膜缺损，受精卵在此着床直接种植在瘢痕或子宫肌层上；剖宫产术时过分搔刮宫壁，包括缝合切口处，或术后子宫内膜炎，使子宫内膜损伤，受精卵着床后，内膜不能充分蜕膜化而发生绒毛植入；或着床后血供不足，为摄取足够营养，绒毛部分伸入到子宫下段切口瘢痕处甚至宫颈部位。可见子宫峡部瘢痕处粘膜缺乏或缺损是胎盘植入的病理基础。一般而言，绒毛植入肌层有一发展过程，这就是为什么中晚期妊娠胎盘植入发生率比早期高的缘故。但本例于妊娠13周即呈现胎盘穿透性植入，显然与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂开有关。,1、剖宫产后峡部异位妊娠易发生胎盘植入,2、子宫峡部异位妊娠的诊断 子宫峡部异位妊娠的临床特点主要有：,（1）剖宫产史：剖宫产史是胎盘绒毛植入的高危因素，其子宫瘢痕处常有子宫内膜的缺陷，本例有两次剖宫产史。 （2）停经后阴道出血：绒毛滋养细胞浸润子宫肌层，常可使局部血管破坏而发生出血。 （3）刮宫术时出现难以控制的大出血：由于滋养细胞或绒毛的侵蚀，局部组织常发生出血和坏死，清宫时易于损伤较大的血管而出血难止。 （4）子宫穿破、腹腔内出血：穿透性胎盘植入仅剩反折腹膜层，在宫腔操作过程中极易发生子宫穿孔，引起腹腔内出血。 临床上遇到有剖宫产史，停经后出现无痛性阴道流血，清宫时出现难以控制的大出血三联征时，应高度怀疑子宫峡部异位妊娠，此时可经阴道B超检查，必要时核磁共振检查。最终的诊断及鉴别诊断要点要靠病理检查，子宫峡部异位妊娠的位置略高于宫颈妊娠，胎盘种植部位以下可见宫颈腺体。,子宫峡部异位妊娠早期B超声像图诊断标准：,宫腔内无妊娠依据； 子宫颈管内无妊娠依据； 子宫峡部前壁见孕囊生长发育，并向膀胱方向膨出； 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷。因此Godin提出，B超发现位于子宫下段的孕囊与膀胱壁间的子宫肌层菲薄(12mm)，据此可鉴别是子宫峡部瘢痕处妊娠还是宫颈妊娠或峡部宫颈妊娠。此外，对于胎盘已经形成的病例，可应用阴道超声多普勒观察胎盘及其周围血流情况，了解有无胎盘植入。当植入发生时，胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，胎盘似乎悬浮于扩张的血管之上，部分区域子宫肌层缺乏，甚至完全中断。彩超声像特征为存在于正常妊娠的胎盘后间隙消失，胎盘中出现多个血流湍急的血窦，并累及子宫肌层。 本例临床表现典型，术前已做B超检查，但未疑及峡部妊娠并胎盘植入，同时对该病认识不足，术前未及时诊断，以致处理上进行不恰当钳刮术，导致大出血而不得不急诊切除子宫。,2019/4/20,7,可编辑,鉴别诊断要点,子宫峡部异位妊娠主要与宫颈妊娠和不全流产相鉴别。 1、宫颈妊娠诊断依据停经一段时间后出现阴道出血，但无急腹痛；宫颈膨隆与宫体相比增大，以至大于或等于宫体大小；宫腔内无妊娠依据，胚胎完全种植于子宫颈管内；宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张；宫颈妊娠的病理诊断标准是胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体。 2、不全流产的特点不全流产与宫颈妊娠或子宫峡部妊娠的主要鉴别点为B超显示脱落于子宫峡部或下段处的流产妊娠囊通常是皱缩变形的，无心管搏动，且孕囊周围无血流。,治疗原则,治疗目的是杀死胚胎，排出孕囊，保留患者生育功能，尽量避免出血。目前还没有一种公认的安全有效的治疗方法。但一旦疑及子宫峡部异位妊娠，绝对禁止清宫。因吸刮术可消除宫腔及宫颈管绒毛组织，却无法消除植入瘢痕内的绒毛组织，徒然增加出血危险。 主要有以下处理方法： 1.药物化疗 适合于停经时间短，阴道流血少，HCG浓度低，动态观察有效的患者。MTX为首选，口服米非司酮有协同作用。从文献看，化疗似较一般异位妊娠治疗时间长，且清宫术并不增加化疗的效果。 2.手术治疗 适合于停经时间长，胎盘植入范围大、程度深，不恰当干预措施已引发大出血危及患者生命者。宫颈峡部妊娠可以行子宫次全切除术，宫颈妊娠只能行子宫全切术。手术治疗能很快控制出血，稳定病情，尤适合无生育要求者。亦有文献报道，开腹后剪开膀胱子宫反射腹膜，下推膀胱，纵形切开子宫峡部，取出血块及胚胎组织，再缝合切口，保留子宫。文献报道，宫颈峡部妊娠采用纱布填塞效果不佳。 3.子宫动脉栓塞术（UAE） 近有报道4例与人工流产时发生大出血，紧急行UAE均获成功，作者据此认为UAE是此类患者首选的止血方法，同时又可作为高危患者大出血的预防性治疗。 4.连续测定血HCG 对保留了子宫的患者，需要监测血HCG直至正常为止。 总之剖宫术后的峡部异位妊娠，其预后有赖于干预前的早期诊断。一则此时可供选择的方法较多，尤其是近年UAE栓塞治疗或腹腔镜下保守手术治疗可避免出血和切除子宫；二则避免异位妊娠病灶继续生长，穿破子宫壁，造成急腹症及腹腔出血，甚至危及患者生命。,预 防,1、严格掌握剖宫产术的手术适应症，降低剖宫产率； 2、其次是提高剖宫产术缝合技巧尤其是子宫切口两侧角部的缝合，对合要齐，缝线松紧及疏密适当，以免切口瘢痕处留下缝隙、空洞或缺陷； 3、防治剖宫产术中、术后