课件：透析患者感染诊治策略.ppt

透析患者感染诊治策略,防治透析病人感染的重要性,感染是导致终末肾衰竭透析病人死亡的第二位病因（平均占死亡病例的25），仅次于心血管疾病（约占50） 尽管透析病人的感染死亡率近年已显著下降，但积极防治透析病人感染仍是一重要临床课题,透析病人易于感染的因素,免疫功能低下 尿毒症病人体液免疫及细胞免疫功能普遍低下 营养不良 1070HD病人及1851CAPD病人存在不同程度营养不良 其它因素 年龄、合并症、药物影响等,机体因素,透析病人易于感染的因素,血液透析 血管通路、体外循环、透析器（生物相容性及复用）、透析液、供液管路等 腹膜透析 腹透导管、体外连接装置、腹透液、交换腹透液操作,透析因素,感染并发症: 细菌感染,腹膜透析相关感染 皮肤隧道口感染、隧道感染、腹膜炎及败血症等 血液透析相关感染 血管通路感染，败血症等 其它感染 泌尿系感染、呼吸系感染等,血管通路感染 HD病人4872的败血症系由血管通路感染引起,细菌多为G+球菌，但是，近年G 杆菌感染有所增加 拔管（切开引流）、细菌培养及药物敏试，抗生素治疗（抗G+球菌敏感抗生素）,感染并发症: 细菌感染,败血症 约占全部感染的20。HD病人一旦出现不明原因寒战、高烧即应及时做血培养。由血管通路感染引起者致病菌多为G+球菌（金黄色葡萄球菌约占3050） 由血管通路感染引起者应首先拔管，抗生素要根据致病菌及药敏试验选用，必要时联合用药，疗程要长,感染并发症: 细菌感染,泌尿系感染 透析病人尿量进行性减少，使泌尿系感染及无症状性菌尿发病率明显增高。致病菌多为大肠杆菌 泌尿系感染治疗宜首选针对G杆菌的抗生素治疗，如头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等，然后据药敏试验结果调整,感染并发症: 细菌感染,呼吸道感染 透析病人由于体弱卧床、抵抗力低下、尿毒症肺损害、左心功能不全等因素，致呼吸道感染（包括肺部感染）明显增多。院外感染多由肺炎球菌引起，院内感染却以G 杆菌为主 治疗前最好能做痰培养及药敏试验，以指导用药,感染并发症: 细菌感染,透析患者的结核感染率常为普通人群的4.615.0倍，曾有结核感染史者透析后结核更易重新活动，因此对透析病人结核感染的防治应十分重视 透析病人感染结核后临床表现常不典型，仅呈食欲不振、乏力、消瘦及发烧等非特异症状，易被误认为透析不充分或透析热原反应而忽略,感染并发症: 结核感染,肺外结核 占全部结核感染病例的40.0%87.5%，包括淋巴结结核（穿刺或活检），结核性脑膜炎、结核性胸、腹膜炎（体腔液化验及浆膜活检）、泌尿系结核、骨关节结核及肝结核等 血行播散性结核也很常见，出现持续发烧即应疑及，定期复查胸片，必要时抗结核试验治疗,感染并发症: 结核感染,肺结核 占全部结核感染病例的23%50%，其中约40%单独存在，约20%与肺外结核并存，剩余40%为血行播散性结核的肺部浸润。很少形成空洞 胸部X线片、痰结核菌检测、及支气管镜活检能协助诊断,感染并发症: 结核感染,诊断上注意事项 症状常不典型 化验血沉快无特异性 PPD皮肤试验阳性率低（仅40%60%） 血清结核菌抗体阳性率低（仅10%左右） 诊断困难时可进行抗结核试验治疗,感染并发症: 结核感染,2019/4/20,17,可编辑,抗结核治疗 头2月常联合34种抗结核药治疗，而后减为23种药,疗程需1年或更长 要注意肾衰竭对药物排泄的影响，以及透析对药物清除的影响，从而调节给药剂量及方法,感染并发症: 结核感染,抗结核治疗 利福平：杀菌药。半衰期25小时，久服半衰期将缩短1/2。分子量823，与血浆蛋白结合率高（约89）,不被透析清除。肾衰竭透析患者药量与常人用量相似，每日450mg,感染并发症: 结核感染,抗结核治疗 吡嗪酰胺：杀菌药，杀菌力弱于异烟肼及利福平，常与其它抗结核药物配伍应用。半衰期为910小时，肾衰竭时将延长。分子量129，血浆蛋白结合率约为50，血液透析能部分清除此药。透析患者可考虑每周3次，每次每公斤体重40mg，透析前24小时或透析后服药,感染并发症: 结核感染,抗结核治疗 乙胺丁醇：抑菌药, 对耐药菌株常有效。半衰期34小时，肾衰竭时延长至19小时。分子量204，血浆蛋白结合率为2030，4小时血液透析能清除药物约32。有作者推荐透析病人每周3次服药，每次每公斤体重25mg，透析前46小时服用,感染并发症: 结核感染,感染并发症: 结核感染,抗结核治疗 链霉素：抑菌药，易产生耐药，需与其它抗结核药配伍应用。正常人半衰期2.5小时，肾衰竭时可延长至80110小时。分子量582，血浆蛋白结合率为35，4小时血透将清除该药28。透析病人可考虑每周肌肉注射23次，每次0.75g,抗结核治疗 上述药物均不同程度的存在各种副作用，如异烟肼所致末梢神经炎，吡嗪酰胺、异烟肼及利福所致肝损害，乙胺丁醇所致球后视神经炎，及链霉素的听神经毒性等，均应密切观察加以避免。,感染并发症: 结核感染,乙型肝炎病毒感染 国内报告血透病人乙肝病毒（DNA病毒）感染率高达3050，血源感染为主要传播途径。 透析病人急性肝炎症状常很轻（甚至无症状），由于病人免疫功能低下，很难产生足量中和抗体杀灭病毒，而易于转变为慢性病毒携带者，成为传染源,感染并发症: 病毒感染,乙型肝炎病毒感染 血透中心应积极预防乙型肝炎扩散：透析病人及工作人员应接种乙肝疫苗，定期检查血清乙肝病毒抗原及抗体（必要时尚应查病毒DNA）；应在透析中心建立乙肝病人隔离区；复用透析器清洗过程应小心避免交叉感染（HBsAg阳性病人最好不复用透析器）,感染并发症: 病毒感染,丙型肝炎病毒感染 国内报告血透病人丙肝病毒（RNA病毒）感染率高达3060。血源感染为主要传播途径，虽然丙型肝炎病人血中病毒滴度较低,且丙肝病毒在外界环境中生存力较弱,但仍易在血透中心传播 绝大多数感染丙型肝炎的血透病人无明显症状，仅血清转氨酶增高。也易转成具有传染性的慢性病毒携带者,感染并发症: 病毒感染,丙型肝炎病毒感染 可参考乙型肝炎预防措施来防止丙型肝炎扩散。但是，丙型肝炎疫苗至今尚未制成，因此，加强其它预防措施，并为病人和工作人员定期检测丙肝病毒抗体及病毒RNA很重要,感染并发症: 病毒感染,其它血源性病毒感染 庚型肝炎病毒感染（1995年发现的RNA病毒）：透析病人感染率高达20 30。临床表现甚轻，血清转氨酶常正常或轻度升高。 庚型肝炎病毒经常与乙型、丙型肝炎病毒重叠感染，但是并不恶化乙型、丙型肝炎病人病情,感染并发症: 病毒感染,其它血源性病毒感染 输血传播病毒感染（1997年发现的DNA病毒）：近年刚开始检测透析病人中此病毒感染，初步报告感染率高达3646。 输血传播病毒也经常与乙型、丙型肝炎病毒重叠感染，输血为主要传播途径。,感染并发症: 病毒感染,其它血源性病毒感染 人免疫缺