课件：神经症性与分离性障碍解析.ppt

神经症性与分离性障碍 Neurotic and Dissociative Disorders,张卓 ,精神病学基础 Psychiatry 9,概述 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 分离性障碍,2,神经症 neurosis 一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍,ICD-10：神经症性、应激相关的及躯体形式障碍 F40 恐怖性焦虑障碍 F41 其他焦虑障碍 F41.0 惊恐障碍 F41.1 广泛性焦虑障碍 F42 强迫性障碍 F43 严重应激反应，及适应障碍 F44 分离转换性障碍 F45 躯体形式障碍 F48 其他神经症性障碍 F48.0 神经衰弱,3,DSM-IV： 焦虑障碍 躯体形式障碍 分离性障碍,神经症性障碍的共性,一般没有明显或持续的精神病性症状 罕见幻觉、妄想、思维的连贯性或逻辑障碍 症状没有明确的器质性病变为基础 目前的科技水平，未能发现肯定的、相应的病理学和组织形态学改变 患者对疾病体验痛苦 自知力充分，有痛苦体验和强烈的求治欲望 社会功能相对完好 心理社会因素、病前性格起一定作用 应激性生活事件 不同的个性特征决定患者罹患神经症的难易程度、罹患某种特定的神经症亚型的倾向,4,分类：焦虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍、分离性障碍 焦虑障碍 发作性 与特定环境相关：恐惧症 不与任何特定环境相关：惊恐障碍 持续性：广泛性焦虑障碍 鉴别诊断 应首先排除器质性精神障碍、精神病性障碍、心境障碍、应激相关障碍 治疗原则：药物治疗与心理治疗联用,5,概述 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 分离性障碍,6,恐惧症phobia 以过分和不合情理的恐惧为主要表现，常伴有明显的焦虑和自主神经症状；患者明知该恐惧不合理，仍反复出现，难以控制 通常分为三类：广场恐惧症、社交恐惧症、特定恐惧,流行病学 患病率：美国的患病率6%，我国的患病率较国外低 女性多于男性 25-44岁人群患病率最高 病程迁延，有慢性化趋势,7,临床表现 1. 广场恐怖agoraphobia 又称场所恐惧症，旷野恐惧症，恐惧中最常见的一种；多起病于20-30岁，女性多于男性 主要表现为对特定环境的恐惧，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具等，担心在这些场所出现恐惧感，因而回避 恐惧发作时可伴有抑郁、强迫、人格解体等症状,8,患者，男，31岁，4周前自愿入院治疗。他被邀请来教室参加病例讨论时非常激动，他往床上一倒，说等于要他的命。他要求他先坐在教室里，看着听众逐个进来，因为他不能突然面对很多人。 患者记得大约在11年前起病，逐渐怕到人多的地方，不能独自走过广场或大街。他怕撞车或出轨而不敢乘坐火车，怕翻船而不敢乘坐轮船，过桥或溜冰时提心吊胆。他在锁上门的花园散步时，为了害怕一旦有意外不能离开而苦恼。他几乎不敢到房子的外面，如果走出房间，便要求房门保持打开状态，以便必要时能够立刻回到房间里。 患者个性善良和恭顺，只是“太懦弱”。来教室途中，他已下定决心听医生的话，但到了教室又害怕得发抖,2. 社交恐怖social phobia 主要表现为在处于被关注并可能被评论的情境下产生不适当的焦虑，如 不敢在人们的注视下操作、书写或进食，害怕与人近距离地相处，不敢当众演讲，不敢与人对视等，患者回避社交，甚至导致社会隔离,10,可出现脸红、发抖、恶心等症状，伴自我评价低和害怕批评 较常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父亲等 多与17-30岁发病，男女发病率相近,11,患者，男，33岁，电工。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交半年。 10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳，身体极度疲乏，自感面容憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子因避孕失败人工流产，此后更羞于见人，恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友邀请，自知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视，与人讲话时总眼望别处，以免对视。与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑。家中来客，常托词走开，自知无礼，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于和妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，前来就诊。 患者神清，合作，与医生讲话不太恐惧，但仍低头多，抬头少。一再声明自己是已婚的人，以前并不胆小，思想也不封建，还曾做过单位的组织工作，但苦于不知何故如今不敢见人，特别是年轻女性。未查获精神病性症状。,3. 特定恐惧specific phobia 患者的恐惧局限于特定的情境，如 害怕某种动物、高处、雷鸣、飞行、封闭空间、在公厕大小便、牙科治疗、流血或创伤等 常起始于童年，可持续数十年,12,13,患者，男，28岁，计算机程序员，因为害怕不敢去医院探视病危的岳父而求治。 他解释说他害怕与身体损伤或疾病多少有点联系的情境。例如他不能忍受抽血或看到甚至听到有关病人的事情。他害怕得生病时也不去看病，回避探访生病的朋友或家人，甚至回避听别人谈论医疗措施、躯体创伤或疾病。5年前起，他为了避免想动物被屠宰而成了素食者。 患者回忆这种害怕是从9岁开始，那时他聆听学校一位女教师详细讲述其下肢手术的经过时出现焦虑、头昏、大汗淋漓，最后昏厥过去。以后几年在学校遇到预防接种或体检难以接受。从十几岁到成年期，许多次看到轻微的身体创伤，听到损伤、疾病，看到病人，毁容者时便有昏厥或几乎昏厥的发作。最近他在商店看到一坐轮椅的人，想到这人是否有疼痛，便十分苦恼而昏倒在地，醒来时看到一群人围着他，感到很难为情。 患者否认有其他情绪问题，他热爱自己的工作，和妻子相处也很好，有很多朋友。,诊断与鉴别诊断 正常人的恐惧 是否伴有明显的自主神经反应、是否明显影响社会功能，是否有回避行为 其他的神经症性障碍 治疗 行为疗法：首选方法 系统脱敏疗法、暴露冲击疗法 药物治疗 并没有消除恐惧情绪的药物；可用苯二氮类(BZD)、SSRIs、三环类抗抑郁药等缓解症状,14,概述 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 分离性障碍,15,惊恐障碍panic disorder 又称急性焦虑障碍，其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，患者常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧 惊恐发作很常见，少数人发展成为惊恐障碍 患病率约1%-3%，常始于青少年后期或成年早期，女性多于男性,16,临床表现,突如其来的惊恐体验，伴濒死感、窒息感或失控感 严重的自主神经功能失调 胸痛、心动过速、心率不齐 呼吸苦难 头痛、头昏、眩晕、晕厥和感觉异常,17,起病急骤、终止迅速，一般持续5-20分钟便自行缓解 发作时意识清晰，事后能回忆,长期预后较好，可共患抑郁症、物质滥用,患者，女，25岁，某商业杂志美术部主任，看了报纸上的医药栏目后来到诊所。患者一年来“惊恐发作”越来越多，往往每日2-3次，发作以突然一阵毫无来由的“强烈恐惧”开始，有时在日间发作，有时在夜间发作使她从睡梦中惊醒。发作时有震颤、恶心、大量出汗和窒息感，害怕失去控制能力而做出蠢事，如跑到街上尖声叫喊。 她记得第一次发作是在中学时代，那时她是学校年鉴的主要设计者，工作压力很大，并正向一些名牌大学申请入学。第一次惊恐发作发生在年鉴刚送去印刷，及入学申请被哈佛、耶鲁和布朗三所大学接受时，发作仅持续几分钟，她只是“坐着挺过去”。第一次发作后的8年来，间断有发作，有时几个月不发，有时每日发作多次，发作强度亦变化很大。有时发作很严重，使她软弱到需要请病假。 患者的学习、工作和社交功能良好，性情活泼、和善，为朋友和同事所敬重。她没有将发作和特定场所联系起来，例如她在家里躺在床上时很可能和在地铁时一样发作，因此回避地铁毫无意义。她说不管是在地铁还是在超市或独自一人在家发作，“我只有咬紧牙关挺过去”。,诊断与鉴别诊断 排除躯体疾病导致的惊恐发作 如心脏疾病、甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤或低血糖等 恐惧症：符合恐惧症的诊断不再诊断为惊恐发作 抑郁障碍：鉴别困难时，倾向抑郁障碍的诊断 治疗 药物治疗 苯二氮类、SSRIs、三环类抗抑郁药，常采用BZD、SSRIs联合治疗 认知行为治疗 了解惊恐发作、内感受性暴露、认知重组,19,概述 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 分离性障碍,20,广泛性焦虑障碍general anxiety disorder, GAD 基本特征为泛化且持续的焦虑（至少6个月），不局限于特定的外部环境 女性多见，常与应激有关 焦虑障碍中最常见的形式，共病率较高，如 抑郁症、人格障碍、其他焦虑障碍等 常缓慢起病，病程趋于波动并成为慢性,21,临床表现,精神性焦虑 焦虑症状的核心：精神上的过度担心 自由浮动性焦虑、预期焦虑 警觉性增高、睡眠紊乱等 躯体性焦虑 运动不安与肌肉紧张，如 坐立不安、搓手顿足，肢体发抖、肌肉紧张性疼痛、舌、唇、指肌震颤等 自主神经功能紊乱 心悸、出汗、胸闷、呼吸急促、便秘或腹泻、尿急尿频，可出现早泄、阳痿、月经周期紊乱等 其他症状 常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、人格解体等症状,患者，女，38岁，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。 首次发病年月不清，患者素来性情急躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳。等公交车时不停走下人行道翘首张望，即使没有急事也难以悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，他人也有意见。患者常担心有什么不幸要来临，工作时担心家中被盗；学生放学，担心途中出车祸；工作评比担心自己落后（实际经常是先进）。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事就要上厕所小便。 一年多前途径某菜市场时突发性心慌、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”、“天要塌下来了”，大声尖叫，死死抱住一根电线杆不放，浑身战栗，大汗淋漓。持续约半小时后瘫软下来。事后患者回忆起来也不知为何如此惊慌恐惧。此后发作频繁，每次发作十余分钟，程度较首次为轻，多为突发心慌、胸闷，出现濒死感，抓住亲人的手惊叫“不得了！不得了”。发作后疲乏无力、脸色苍白。,诊断：1. 广泛性焦虑障碍 2.惊恐障碍,24,诊断与鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑 药源性焦虑：激素、拟交感药物、精神活性物质 精神疾病所致焦虑：抑郁症、精神分裂症、其他神经症性障碍可伴有焦虑 治疗 药物治疗 苯二氮类、SSRI/SNRI、三环类抗抑郁药 -肾上腺素能受体阻滞剂 心理治疗 健康教育 认知疗法 行为治疗,2019/4/20,25,可编辑,概述 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 分离性障碍,26,强迫障碍obsessive-compulsive disorder, OCD 基本特征：强迫思维和强迫行为为主要临床相；有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦较高,27,国外患病率约2%，男女患病率相近 多发病于青春期，患者常有强迫性格 缓慢起病，病程多变，共病率较高,临床表现,基本症状为强迫观念和强迫行为；可分为三个亚型：对称/收藏型，污染/检查型，纯强迫观念型 （一）强迫观念 强迫思维：观念、表象或冲动强行闯入患者头脑中，患者意识到是自己产生的 强迫性穷思竭虑 如 “眉毛为什么长在眼睛上面而不是下面？” 强迫怀疑 如 “门窗是否关紧？别人的话是否听清？” 强迫联想 如 看到“快乐”，脑中出现“悲伤” 强迫回忆 强迫意向 如 见到电插座就想去触电，抱着自己的婴儿就想往地上摔,28,（二）强迫动作和行为 患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，通常被患者认为是无意义的 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫询问 （三）回避行为 可能是最突出的症状，患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情景 （四）其他 焦虑、抑郁、病态的人际关系、神经系统体征,29,某同学在进寝室时习惯在门口先做一个立正动作，然后再走进去；某次因为与朋友相拥而入，来不及完成立正动作，结果焦虑不安；后借故走出，在门口补站一下，方才平静下来。,患者，男，19岁，学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求诊。 患者成绩优良，一直当学生干部。高中时学习紧张，担心任班干部影响学习，但优秀学生干部考大学时可降低录取分数线，患者常为此十分矛盾，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，每每晚上下定决心辞职，但次日起床后又动摇了，如是多日，心烦、失眠。学习成绩日渐下降，做事更加小心与缓慢。锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧；提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。一次借用他人水桶，用完后说了声“麻烦您了”，事后回想到应该说“谢谢您了，” 便想回去更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐？又强迫自己掉头回家。但此事一直耿耿于怀。久久不能忘却。与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容；偶有含糊不清之处，便盘根问底，事后反复分析，确信无遗漏才放心。,（待续）,1985年，该校领导病故，向遗体告别时，患者想上前按压死者的人中穴（因其听说按压此穴可以起死回生），患者知道已经医院抢救，死者已死去几天，此法肯定无效，但按穴的冲动不止；但又担心做出如此荒唐的举动招人责备，只好将双手插在裤袋里，仓惶而过。盖棺入葬后，后悔之意顿升，多次在墓前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。自称在理智的控制下，才未具体行动。在矛盾冲突之中，痛苦不堪。 患者常常担心自己会做出违法乱纪的事情来，毁了前程。譬如女同学与自己谈话时，就想拥抱或亲吻，又生怕自己真的会这样做，自己在心里骂自己是“流氓”。,31,诊断：强迫障碍,32,诊断与鉴别诊断 精神分裂症：有无自知力、有无精神分裂症的特征性症状、有无现实检验能力 抑郁障碍：常共存；优先考虑原发症状、占主要地位的症状 恐惧症和焦虑症 脑器质性精神障碍 治疗 药物治疗：对强迫观念为主者效果好 氯米帕明、SSRI 行为治疗 暴露疗法 反应预防,概述 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 分离性障碍,33,躯体形式障碍somatoform disorder 以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征 患者因这些症状反复就医，无视检查的阴性结果；即使存在某种躯体疾病，其严重程度也不能解释患者的痛苦和焦虑；患者常否认心理因素的存在,34,主要包括躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续性躯体形式的疼痛障碍等 女性多见，多于30岁以前起病，病程多为慢性波动性,临床表现,（一）躯体化障碍 又称Briquet综合征，表现为多种多样、经常变化的躯体症状主诉至少两年，未发现任何适当躯体疾病解释上述症状 女性多见，常在成年早期发病 可出现：胃肠道症状，呼吸、循环症状，泌尿、生殖系统症状、皮肤症状或疼痛症状,35,患者，女，34岁，幼师。主诉恶心、腹泻、心慌、胸闷、月经不调等6年余。 患者自幼活泼好动、能歌善舞，但学业不佳。初中毕业后进入某专业剧团。8年前剧团解散，迫不得已在某厂幼儿园工作，家中经济紧张，夫妻关系也紧张。后渐渐感到身体不适，如上楼吃力，心慌气喘；消化不良，有时腹泻有时便秘；经期紊乱。常去厂医务室索要各种药片，也自购“补药”。病情时好时坏，症状此起彼伏，一直没有痊愈过。近几年辗转各大医院，就诊内科、妇科、中医科，也多次进行血、尿、便化验和心电图、胃镜等检查，均无明显的异常发现，但仍觉身体多处不适，抱怨医生“不是态度不好就是水平太差”，抱怨家人不理解，抱怨单位领导缺乏同情心。躯体检查和实验室检查结果均未见异常。,36,诊断：躯体化障碍,疑病症hypochondriacal disorder 又称疑病障碍hypochondriasis，特征是患者存在先占观念，坚持认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体疾病 患者对自身健康状况或身体的某一部分过分关注，其严重程度与实际情况不相符，但各种正常检查结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑，常伴明显的抑郁和焦虑 本症包括躯体变形障碍,37,患者，男，32岁，公司职员。恐惧害怕、担心自己感染艾滋病一年多。 患者一次酒醉后与朋友一起招妓，事后极度害怕、自责；2周后出现头痛、乏力、周身不适，怀疑HIV感染，拒绝跟妻子同房（怕传染给妻子），吃饭也分了碗筷。在当地检查HIV抗体呈阴性后，来医院就诊。对其进 行艾滋病知识宣教，告之感染可能性很小。患者的症状有所缓解，但仍不能释怀。 之后，在当地分别于1、2、3、4、5、6个月做HIV抗体检查，均呈阴性。但患者更加焦虑、消瘦，不能正常工作，一年多共做HIV抗体检测18次，结果都是阴性，再次就诊。,38,诊断与鉴别诊断 躯体疾病：病程至少3个月以上以排除躯体不适 抑郁症：心境低落为主要临床相 精神分裂症：早期可出现疑病妄想，无自知力 焦虑及相关障碍 治疗 重视医患关系、连续的医学评估、心理和社会因素评估，适当控制患者的要求和处理措施 药物治疗 解除伴发的焦虑与抑郁情绪，镇痛药对症处理，非典型抗精神病性药物 心理治疗 认知疗法、精神分析、森田疗法,39,概述 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 分离性障碍,40,分离（转换性）障碍dissociative (conversion) disorders 旧称癔症，共同特征是丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合 女性多见，患病率36，多在35岁以前发病，预后较好,41,临床表现,（一）分离（转换）性障碍 共同特点是部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发；起病前心理因素常很明显 分离性遗忘dissociative amnesia 突然不能回忆个人的重要记忆，常为应激性的 分离性漫游 分离性木僵 出神与附体 分离性运动和感觉障碍,42,患者，男，18岁，由警察送来急诊室，内科医生看过后申请精神科会诊。患者表现疲惫不堪、有长时间日光曝晒的迹象。他将当天（10月1日）说成是9月27日，对具体问题不能确切回答。但在医生的鼓励下提供了一些事实：9月25日的周末与朋友一起驾船在海边游玩，遇到坏天气。他不能回忆以后的事情，也不知道同伴的下落，他表示不能肯定自己在哪里，医生需多次提醒他他在医院，每次告诉他，他都表现出惊奇的样子。 患者躯体检查未见异常，睡了6个小时后，醒来时注意力有所恢复，但仍不能回忆9月25日以后的事情，能够回忆起自己是某大学学生，平时成绩良好，能回忆先前检查的情况和自己睡着了的事实；他否认精神疾病史、吸毒或酗酒。 对患者进行阿米妥钠麻醉分析，术中他说他和朋友都不是有经验的水手，无法应付所遇到的强烈风暴。他穿上救生衣、用绳索把自己绑在小船上以防危险，但他的同伴没有这样做而被海水冲走。小船完全失去控制，他依靠救生绳得救，3天里靠船舱里的少量食物过活，未再见同伴的踪影。10月1日被海防巡逻艇救起，送来医院。,诊断：分离性遗忘,（二）特殊表现形式 多重人格障碍multiple personality disorder DSM-IV中称为分离性身份障碍，主要表现为患者存在两种或更多种完全不同的身份状态 Ganser氏综合征 情感暴发emotional outburst 常在遭遇精神刺激时突然发作，哭喊吵闹、捶胸顿足甚至撕衣毁物、碰壁撞墙，事后可有部分遗忘 集体性癔症mess hysteria,44,（例）,（例）,患者玛丽，女，社会工作者，因右前臂和右手的慢性疼痛而转来精神科治疗。 在对她进行全面的精神评估时，她讲述了一些奇怪的发现。她下班开车回家时，汽车的邮箱是满的，但第二天上班时仅剩下半箱汽油；她开始注意里程表，发现许多次一夜之间记录增加了50-100公里，但她怎么也记不起开车到过什么地方。医生进一步询问，发现她对童年生活的记忆有不少空缺。 在催眠治疗的诱导过程中，医生再次问起记忆缺失的事，她突然用不同的声音回答：“现在是您认识我的时候了”，她使用近似的名字（玛丽安），说曾在夜间开车到附近小山和海边去“思考问题”，医生发现玛丽安是粗鲁及敌意的，而玛丽是顺从和关心他人的，玛丽安认为玛丽相当可悲、对讨好别人太感兴趣，“为别人操心是浪费时间。”,（待续）,为玛丽治疗的过程中，出现了6个人格，大致按依赖-攻击的连续谱排列，这些人格之间的关系表现相当紧张而频