课件：细菌性痢疾中西上课.ppt

,【概述】,细菌性痢疾是由志贺菌属引起的肠道传染病。主要侵犯结肠，引起肠粘膜的溃疡及化脓性改变。临床特点为发热、腹痛、腹泻、里急后重伴粘液脓血便。 属中医“痢疾”范畴。,【病因和发病原理】,一、病因 志贺菌属，又称痢疾杆菌。 革兰阴性菌及兼性厌氧菌，菌体短小，无鞭毛，有菌毛。 在普通培养基上易生长。 分四个群（A、B、C、D），47个血清型。 常见的有A群（痢疾志贺菌）10个型，B群（福氏志贺菌）13个型，C群（鲍氏志贺菌）15个型，D群（宋内志贺菌）1个型。 我国主要以B群为主。,菌体裂解时释放内毒素，引起全身毒血症。 志贺氏菌还可产生外毒素，具有细胞毒、神经毒和肠毒素作用，使肠粘膜坏死，神经系统症状，类霍乱样腹泄等严重的临床表现。 对寒冷、潮湿耐受性强。在粪便中存活11天，潮湿土壤中生存34天，在冰块中存活26天，在蔬菜、水果中能生存12周。 对理化因素的抵抗力较弱，日光直接照射30分钟，5660 10分钟，煮沸2分钟即被杀死，对化学消毒剂及酸敏感。,二、流行病学,传染源： 为急慢性病人和带菌者，以轻型、慢性病人及带菌者意义最大。 传播途径： 粪口传播。 痢疾杆菌随粪便排出，污染手、食物、水源及苍蝇、蟑螂等而引起传播，甚至流行或大流行。 人群普遍易感。病后免疫力短暂，各群间无交叉免疫。,全年均可发病，但有较明显季节性，一般56月份开始上升，78月达高峰，10月份减少。 南方流行稍早，而北方稍迟， 儿童发病率最高，其次为青壮年。 以散发为主，或局部小流行。 发病率与卫生状况、供水条件有关。 病原以B群为主、D群次之。,大部分胃酸杀死 痢疾杆菌 胃 少部分入肠正常菌群拮抗作 用、分泌型IgA阻止不发病 人体免疫力 细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠粘膜炎症反应和因有层小血管循环障碍，粘膜出现坏死和溃疡。 腹痛、腹泻、脓血。,三、发病原理：,消化道,痢疾杆菌所产生的内毒素被吸收后，可激活白细胞，释放内源性致热源而引起发热、毒血症症状及感染性休克。对个体特异性体质者，由于强烈的过敏反应，可引起严重的微循环障碍，致休克、DIC、脑水肿等重要脏器功能的衰竭。 外毒素可能与病初的水样腹泻及神经系统症状有关。 肠道病变主要在乙状结肠及直肠，严重者可波及整个结肠及回肠下段。,肠粘膜的基本病变： 急性期为弥慢性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜表面有大量粘液脓血性渗出物覆盖，由坏死细胞、纤维蛋白、中性粒细胞及痢疾杆菌等形成灰白色纤维性伪膜，伪膜剥落，呈现大小不等的溃疡，一般仅限于固有层，故很少引起肠穿孔及大量肠出血；慢性菌痢由于肠粘膜水肿，肠壁增厚，溃疡不断形成，又不断修复，可引起息肉样增生及疤痕形成，并可导致肠腔狭窄。 中毒型菌痢结肠病变轻，仅有粘膜充血、水肿，很少见溃疡和伪膜。但全身多数脏器可见微血管痉挛及通透性增加，大脑和脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，部分病例肾小管上皮细胞变性坏死，肾上腺皮质出血和萎缩。,四、中医病因病机,1、感受外邪 是痢疾的重要病因之一。 湿热 肠胃 运化失司，气血阻滞 热毒壅盛，互相搏结 化为脓血 痢疾。 疫毒 胃肠 燔灼气血 寒湿 肠胃 气滞血涩 秽浊之物相结 下泄,2、饮食不节 进食不洁之物 湿热疫毒从口入胃 热毒壅盛， 互相搏结 化为脓血 过食肥甘厚腻 嗜食生冷之物 损伤胃肠气机 痢疾 肠道气血凝滞 郁为湿热 积成寒湿 下泄,3、情志不遂 恼怒过度， 情志抑郁 肝失疏泄 气机郁滞 肝气犯脾 气滞血涩 胶结 忧虑过度 损伤脾气 运化失职 痢疾 饮食停积 与气血蕴结,4、脾肾虚弱 痢疾日久不愈，大病后 劳役过度、禀赋不足等 脾肾虚弱 脾健运失常，肾精失养，封藏失职，水谷不化，津液不运，气血凝滞 病情缠绵。,小结： 病因：感受外邪、饮食所伤、情志失调及脾肾虚弱。 基本病机：湿邪蕴结肠腑，气血壅滞，传导失常。 病位：以肠腑为主，又和脾胃肝肾密切相关。 初起以邪实为主，病久则常虚实夹杂。,【临床表现】,潜伏期：数小时至7日，多数为12天。 一、症状与体征, 急性菌痢,1、普通型（典型） 起病急，畏寒、发热、食欲不振，继之出现腹痛、腹泻，开始为稀烂便、水样便，迅速转为粘液脓血便，量少，每天10次或数10次，伴有明显的里急后重。 左下腹压痛，肠鸣音亢进。呈中度中毒症状。 若早期治疗，多于一周左右恢复而痊愈，少数可迁延转慢性。,2、轻型 可无发热或低热，大便次数每日35次，为水样或呈粘液状。 病程37天。 及时治疗可治愈，反之可演变为慢性。,3、中毒型 多见于27岁的儿童， 起病急骤，体温在40以上，肠道症状轻，毒血症重，病势凶险。 按其主要临床表现分为三型。, 休克型（周围循环衰竭型）： 较常见，以感染性休克为主要临床表现。 精神萎靡，面色苍白，四肢末端厥冷，口唇及指、趾末端发绀、皮肤呈花斑样改变，脉细数。 早期血压正常或偏低，病情进一步发展，上症明显加重，可测不到血压。同时出现少尿或无尿伴不同程度的意识障碍甚至昏迷。, 脑水肿型（呼吸衰竭型）： 以严重脑部症状为主。 以颅内压增高为主要表现，可有烦燥、嗜睡、呼吸快、头痛、频繁呕吐、持续惊厥，血压可轻度升高，昏迷、抽搐，瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，呼吸深浅不匀，节律不齐及呼吸衰竭。, 混合型 ： 具有上述两型的综合表现，病情最凶险，死亡率最高。, 慢性细菌性痢疾,病程迁延在2个月以上未愈者称之。 临床分三型：,1、迁延型 反复腹痛、腹胀、腹泻，时有粘液便或少量脓血便，或腹泻与便秘交替。 由于反复腹泻，可有乏力，营养不良、贫血等表现。,2、急性发作型 有慢性菌痢史，因饮食不当，受凉，或劳累等诱因出现急性发作。 可有腹痛、腹泻、解粘液脓血便伴里急后重等症状，但发热及全身毒血症症状轻。 3、隐匿型 一年内有痢疾史，无症状，大便培养阳性， 乙状结肠镜检查有慢性菌痢样肠道改变。,二、并发症与后遗症,偶可并发关节炎、急性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征。 可并发肠穿孔，瑞特综合征。 小儿脑型中毒型菌痢可有耳聋、失语、急性心肌炎及肢体瘫痪等后遗症。,三、中医辨证要点,1、辨寒热虚实 据病程长短、泻痢性状及腹痛、里急后重等症加以区别。 初病及年轻体壮者多实证；下痢而腹痛胀满，痛而拒按，腹痛时窘迫欲便，便后里急后重暂得缓者为实证。 久病及年高者多虚证。腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者多属虚。 下痢脓血，色泽鲜红，或痢下紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛拒按，里急后重感明显，口渴喜冷饮，口臭小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者，属热。 下痢赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面色苍白，肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细无力者，属寒。,2、辨病情轻重 邪毒炽盛、胃气衰败、阴液枯竭、阳气虚脱者为危重之证，反之则为轻证。 下痢次数渐少，反见腹胀，呕吐，纳少，烦燥口渴，喘息气粗，或神昏谵语，脉滑数者，多为邪毒内炽。 下痢而噤口不食，食入即吐，勺水难进，或呕吐呃逆，精神萎糜者，多为胃气衰败。 下痢脓血粘稠，烦渴引饮，筋脉拘急，皮肤干燥，唇红而干，脉细数者，为阴液将枯。 下痢不已，或痢下不多，神萎倦卧，手足厥逆，身冷汗出，气息急而弱，脉微欲绝或芤而数者，多为阳气虚脱。,【实验室检查】,一、血象 急性期血白细胞总数在1020109/L，中性粒细胞增高。 慢性期可有不同程度的贫血。,二、粪便检查 常规检查 典型菌痢粪便外观为粘液脓血，无粪质，镜检见大量的脓细胞或白细胞，红细胞稍少，若发现巨噬细胞更有助于诊断。 病原学检查 粪便中培养出痢疾杆菌为确诊的依据。 为提高阳性率应在抗菌素应用之前，取新鲜粘液脓血部分进行培养，必要时多次培养。同时进行药敏试验，以指导临床用药。, 免疫学及志贺菌核酸的检测 前者易出现假阳性而后者需具备较高的条件设备，故目前临床上尚未广泛应用。, 纤维结肠镜检 适用于慢性期 可见粘膜轻度充血，浅表溃疡，疤痕及息肉，肠壁增厚 局部取分泌物作培养，阳性率高。,【诊断及鉴别诊断】,一、诊断, 流行病学资料 夏秋季，当地有菌痢流行，有进食不洁食物或接触史等。 临床表现 典型病例易诊断，有畏寒、发热、腹痛、腹泻、解粘液脓血便伴里急后重，左下腹压痛。 轻型及中毒型易误诊，故对儿童高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而肠道症状轻微或无症状者，应及时用直肠拭子采便或生理盐水灌肠取便送检。 慢性菌痢病程迁延达2月以上。, 粪便检查 常规肉眼为粘液脓血便，有大量脓细胞或白细胞、红细胞、可有巨噬细胞。 大便培养阳性而确诊。,二、鉴别诊断,急性菌痢的鉴别 急性阿米巴痢疾 鉴别要点 急性菌痢 急性阿米巴痢疾 病原及流行病学 痢疾杆菌、流行性 阿米巴原虫、散发性 全身症状 发热及毒血症症状 少有发热及毒血症症状 胃肠道症状 腹痛明显、有里急后重、 腹痛轻、无里急后重、 腹泻10数次或数10次 腹泻次数少，常为数次 体征 左下腹压痛 右下腹压痛 粪便检查 粘液脓血， 果酱样血便，有腥臭， 镜观：白细胞多、 镜观：白细胞少、 红细胞减少、可见吞噬细胞 红细胞多、 可见吞噬细胞、 有夏一雷晶体、 培养痢疾杆菌阳性 可找到溶组织阿米巴滋养体, 细菌性食物中毒,由沙门氏菌、大肠杆菌、变形杆菌等感染引起。 常为集体进食同一食物所致，有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等急性胃肠炎症状，大便为水样，少见粘液脓血便及里急后重，重症者可有脱水。 从病人的呕吐物、可疑食物或粪便中可培养出相应致病菌。 其他 尚与急性坏死性出血性肠炎及肠套叠等鉴别。, 中毒性菌痢,与其他细菌感染引起的感染性休克及乙型脑炎相鉴别。 大便培养可见痢疾杆菌。,2019/4/20,40,可编辑,三、慢性菌痢, 结肠癌与直肠癌 有反复腹泻及粘液脓血便，继发感染时抗菌治疗可缓解，及易误诊为菌痢，但此类病人常有消瘦、纤维结肠镜检或钡剂灌肠可协助诊断。 非特异性溃疡性结肠炎 反复发作，有发热、脓血便、抗菌治疗无效，大便培养阴性，乙状结肠镜检可见粘膜充血、水肿、松脆易出血，见深浅不同程度的溃疡形成。, 慢性血吸虫病 在流行地区或有疫水接触史，有腹痛、腹泻、脓血便与菌痢相似，需取新鲜大便或取直肠粘膜活体组织压片查血吸虫卵。但二者可同时存在。,三、中医类证鉴别,痢疾需要与泄泻进行鉴别 相同： 两病都多发于夏秋季节，病位在胃肠，都可由外感、饮食不节、情志不遂、脾肾虚弱等因素引起，症状都有大便次数增多。,不同： 症状方面： 痢疾大便次数虽多而每次大便量较少，以解赤白脓血粘冻大便，便而不爽，甚至滞涩难下，伴腹痛、里急后重等为特点； 泄泻以大便溏薄，泻下爽利，或如水样，或完谷不化，甚则滑脱不禁，无赤白脓血粘冻、里急后重，或无腹痛等症。 病机方面： 痢疾为湿热疫毒、饮食壅滞搏结，而成滞下之证，病位以肠腑为主，病机的关键是外邪与气血搏结； 泄泻多为湿邪内停、脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，或传导失职，升降失调，混杂而下，病机的关键在于脾胃功能障碍，病位以脾胃为主。,四、中医辨证分型,1、湿热痢 症状： 腹痛阵阵，痛而拒按，痢下赤白脓血粘冻，腥臭，里急后重，肛门灼热。伴胸闷脘痞，小便短赤。或发热恶寒，头痛。或虽无恶寒而发热头身疼痛。或发热，痢下赤多白少，口渴引饮，或腹痛胀满。 舌质红，舌苔黄腻。 脉滑数，或浮数。,2、疫毒痢,症状： 发病急骤，壮热口渴，腹痛剧烈而拒按，里急后重特甚，痢下脓血色泽赤紫，或下痢如血水状，便次频频。或下痢不重而以壮热，腹痛为主。或腹胀，呕吐，纳少，烦燥口渴，喘息气粗，或神昏谵语、惊厥抽搐。或食入即吐，勺水难进。或下痢脓血粘稠，烦渴引饮，筋脉拘急，皮肤干燥，唇红而干。或下痢不已，或痢下不多，手足厥逆，身冷汗出，气息急而弱。 舌质红降，舌苔黄燥，或舌质红，苔少而干。或舌质淡。 脉滑数，或脉疾，或脉细数，或脉微欲绝或芤而数。,3、寒湿痢,症状： 痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，腹痛拘急，里急后重。伴纳差口淡，脘腹饱闷，头身重困，小便清白。或恶寒发热，身痛无汗。 舌质淡红，或舌质淡，舌苔白腻。 脉濡缓，或脉浮紧。,4、虚寒痢,症状： 久痢不愈，痢下稀薄，带有白冻，腹痛绵绵，喜温喜按。伴口淡不渴，纳呆神疲，畏寒乏力，四肢欠温。久则或伴脱肛下坠，或腰酸怕冷，甚或四肢逆冷，滑脱不禁。 舌质淡，舌苔白。 脉虚细。,5、休息痢,症状： 下痢时作时止，缠绵难愈，经年不已，发则腹痛里急，痢下赤白粘冻，白多赤少。平素大便常夹白粘冻。每因饮食不当，或因起居不慎，感受外邪、因过度劳累，或忧思郁怒而诱发。神疲倦怠，腹胀纳差，怯寒肢冷。或精神抑郁，胁肋胀满，口苦咽干。或小腹刺痛而里急。 舌淡红，或舌质淡，或淡暗，或暗红，舌苔腻。 脉细弱，或脉虚而涩，脉虚大，或脉濡软。,6、阴虚痢,症状： 痢下粘稠赤白脓血，日久不愈，或下痢鲜血，小腹急痛，虚坐劳责。纳食减少，午后潮热，烦渴少饮，至夜而甚。或口苦、肛门灼热。 舌体瘦小，舌质红绛而少津，舌苔腻而干或花剥， 脉细数。,【治疗】,一、急性菌痢 一般治疗 按肠道传染病进行隔离，卧床休息，进食易消化食物，脱水或不能饮食者可口服补液或静脉输液。, 病原治疗,近年来痢疾杆菌耐药菌株在增加，应根据当地药敏情况选择有效抗菌药物。剂量要足，疗程57天。 1、喹诺酮类 对痢疾杆菌有较强的杀菌作用，同时对耐药菌株也有较好的疗效，是目前治疗菌痢较理想的药物。 氟哌酸成人每次0.20.4g，每日4次； 环丙沙星注射液100ml静滴，每日2次； 左氧氟沙星注射液0.2加入5葡萄糖液250ml中静滴，每日2次。 以上药物各选一种。疗程均为57天。,2、 氨基糖甙类 庆大霉素，每日1624万u或丁胺卡那霉素每日0.4-0.8g，分两次加入液体中静滴，或肌注。 严重肾功能不全者忌用。 3、复方磺胺甲恶唑（SMZTMP），每次2片，每日2次，7天一疗程，对磺胺过敏、孕妇、严重肾病或白细胞明显减少者忌用。, 对症治疗,腹痛明显者可用阿托品或山莨菪碱（654-2）等解痉药， 高热时可物理降温或用退热剂。 毒血症重者，可酌情用少剂量肾上腺皮质激素。,二、中毒型菌痢,病情凶险，力争早诊断，早采取综合性措施进行抢救。 （一）一般治疗 密切观察病情变化，注意神志、瞳孔、体温、血压、脉搏、呼吸等生命征的变化。 （二）病原治疗 早期联合用药，应用有效的抗菌素静脉给药。左氧氟沙星或环丙沙星加氨苄青霉素或庆大霉素静滴，也可用氯霉素加庆大霉素静滴，待病情稳定后改用口服治疗。,（三）对症治疗 1、高热、惊厥 用物理或药物退热，烦燥不安或惊厥时可适当应用镇静剂或亚冬眠疗法。 2、休克型抗休克治疗 扩容纠酸：用低分子右旋糖苷（成人500ml，儿童1015ml/kg）及等渗糖盐静滴，并给予5碳酸氢钠纠酸中毒。 血管扩张剂：在扩容基础上，应用血管扩张剂，以解除微血管痉挛，如山莨菪碱（654-2），成人每次10mg30mg,儿童0.22mg/kg IV，每515分钟1次，面色转红，四肢转暖血压回升后减量，血压稳定24小时后可停药。 维持血压及强心：若经以上措施治疗，血压仍不稳定者，可用多巴胺及阿拉明静滴。有左心功能不全者选用西地兰强心治疗。 必要时短期使用肾上腺皮质激素。,3、脑型 脑水肿时，可用20甘露醇静脉注射，同时应用山莨菪碱及肾上腺皮质激素，改善脑循环。 保持呼吸道通畅，吸氧，出现呼吸衰竭尽早应用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，必要时应用人工呼吸机。,三、慢性菌痢,（一）一般治疗 注意饮食卫生，避免劳累过度及生活无规律。 （二）病原治疗 用药前先做细菌培养及药物试验，此后给予平时少用的抗菌素进行治疗。待细菌培养出结果后，根据药敏情况，联合用两种以上的抗菌素，疗程适当延长1014日，可用23个疗程。 久治不愈者，可采用药物保留灌肠法，即0.51庆大霉素、1新霉素、0.5卡那霉素、510大蒜液，灌肠量200ml，选其中一种或根据药敏情况选药。同时配用0.25普鲁卡因10ml减轻肠道刺激，及强的松20mg，增加药物渗入及预防肠道过敏。,（三）肠功能紊乱及菌群失调的处理： 可适当应用镇静、收敛或解痉挛及乳酶生片服用。 注意大便涂片观察，可用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂等进行纠正菌群失调。,四、中医辨证论治, 治疗原则 调气和血，化湿行滞，为治疗痢疾的基本原则。 通过调理肠腑气机，行血和血凉血，通利导滞，以达到恢复脾胃之气机，消除血液之凝滞，修复血络之损伤的目的。 运用时，应根据证候的寒热虚实以确定具体治法。痢疾属热者宜清之，寒者宜温之，实者宜通之，虚者宜补之，寒热交错者应温清并用，虚实夹杂者应通涩兼治。,人以胃气为本，这对于痢疾的治疗尤为重要。因此保护与恢复胃气，对应贯穿于痢疾治疗的全程。这不仅对病情危重者，既使是痢疾证候属实属热的，在运用苦寒药物的同时，亦宜注意。 此外，对于痢疾的治疗，素有忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便之说。这些主要是针对痢疾久治未愈，正气已虚而病邪未去之证的治疗而言。此时若单纯补虚，则滞积难去，以峻通导，又恐伤正气。治疗宜补泻结合，扶正祛邪，兼顾两全。, 分证论治,1、湿热痢 治法：清热解毒化湿，调气和血。 方药：芍药汤。 芍药、当归行血和营，调治脓血。 黄连、黄芩苦寒燥湿，清热解毒，以去肠中湿热之 毒。 大黄荡热通积， 槟榔行气导滞， 甘草缓急止痛，调和诸药。 肉桂助本方调血之力，且可防苦寒伤阳。,痢疾初起，湿热为主者，去肉桂，加金银花、牡丹皮 兼风热表证者，可合用银翘散或荆防败毒散以疏风清热解表。 表邪入里，宜清热解肌，可合以葛根芩连汤。 热重于湿者，加白头翁汤以增强清热解毒之力； 湿重于热者，可合用胃苓汤以渗利湿邪。 兼见食滞于内者，酌加枳实、神曲，或合枳实导滞丸。,2、疫毒痢,治法：清热解毒、凉血除积。 方药：白头翁汤合芍药汤。 白头翁清热解毒凉血 黄连、黄芩、秦皮清热燥湿。 芍药汤增其行气调血导滞之功。,加金银花、赤芍、丹皮加强清热凉血解毒之效。 热毒内盛，痢下不多者合大承气汤急下泄热。 热邪内攻脾胃，噤口不食者治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减。 热入营血，蒙蔽神明，或热盛生风者，宜加羚羊角，合犀角地黄汤、神犀丹、安宫牛黄丸、紫雪丹之类以清热凉血解毒，开窍镇痉。 阴液亏涸者，则宜合用生脉散、增液汤、养胃汤及生脉注射液之类以益气生津养液。 疫毒内攻，正不胜邪，胃气衰败，阳气虚脱者应以四逆汤、参附注射液回阳救逆。 对于疫毒痢之危重证候，还宜参考本书相关章节辨治，并应运用中西医结合综合措施救治。,3、寒湿痢,治法：温化寒湿，行气和血。 方药：胃苓汤化裁。 苍术、白术、厚朴燥湿运脾， 猪茯、茯苓、泽泻、桂枝渗利温化，以祛寒湿， 陈皮调气行滞， 甘草调和诸药。,可加当归、木香、炮姜、枳实加强和血行气导滞，温化寒湿之力。 兼风寒表证者，可合桂枝汤、荆防败毒散调和营卫，疏散表邪。 兼外感风寒夹湿者，可合以藿香正气散。,4、虚寒痢,治法：温补脾肾，收涩固脱。 方药：真人养脏汤。 人参、白术、干姜、肉桂温肾暖脾， 当归、白芍养血行血， 木香行气， 诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂收涩固脱， 甘草调和诸药。 该方是治疗虚寒痢之代表方剂。,若久痢脱肛，以脾虚中气下陷为主者，可合补中益气汤以升阳举陷。 若下痢不禁，虚寒内盛者，宜合参附龙牡汤以固脱回阳。 此外，治疗虚寒痢尚可选附子理中汤、桃花汤等。,5、休息痢,治法：健脾益气，消积化滞。 方药：香砂六君子汤合香连丸。 四君子汤健脾益气，以扶正气。 二陈汤燥湿化痰， 砂仁、木香、黄连行气燥湿化滞，以祛其邪。,兼外感者，宜视其风寒、风热或夹湿之属分别治之。 夹食滞者宜合保和丸消食导滞。 证属脾胃虚寒者，宜以连理汤合香连丸为主治疗，以益气健脾，温化寒湿。 肝郁者宜合用逍遥散以疏肝解郁。 瘀血阻滞者，酌加丹参、三七、郁金、或合以桃红四