课件：妊娠期常见疾病及合理用药.ppt

妊娠期常见疾病及合理用药,第四军医大学唐都医院药剂科 任静 2013年9月28日,一、妊娠期贫血,定义：外周血红细胞容量低于正常范围下限。 性质：贫血是症状，不是病。 妊娠期由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称生理性贫血。 非妊娠女性标准：血红蛋白110g/L 红细胞4.01012/L 妊娠期标准： 血红蛋白 100g/L 红细胞 3.51012/L,妊娠期贫血的诊断标准,轻度：HGB 81-100g/L,RBC 3.0-3.5*1012/L; 中度：HGB 61-80g/L,RBC 2.0-3.0*1012/L; 重度：HGB 31-60g/L,RBC 1.0-2.0*1012/L; 极重度：HGB 30g/L,RBC 1.0*1012/L。,贫血分类 缺铁性贫血：主要因为妊娠期铁的需要量增加导致孕妇缺铁。 诊断：孕妇血清铁6.5mol/L，可诊断为缺铁性贫血。 2. 巨幼细胞贫血：95%是叶酸缺乏，少数因为缺乏维生素B12而发病。 诊断：血清叶酸6.8nmol/L、红细胞叶酸227nmol/L，提示叶酸缺乏；血清维生素B1290pg，提示维生素B12缺乏。 3. 再生障碍性贫血：是因骨髓造血干细胞减少和质的缺陷导致造血障碍。 诊断：需经骨髓穿刺行骨髓象检查可诊断。,贫血对妊娠的影响,对孕妇的影响：贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。即使轻度或中度贫血，妊娠和分娩期间的风险也会增加。重度贫血可导致贫血性心脏病，发生妊娠期高血压疾病或妊娠期高血压疾病性心脏病，易发生失血性休克，产褥感染等。 对胎儿的影响：重度贫血容易造成胎儿生长受限，胎儿窘迫，早产或死胎。,缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是由于体内铁缺乏影响血红蛋白合成所引起的一种小细胞低色素性贫血。,缺铁性贫血是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95%。 妊娠期铁的需要量增加是缺铁的主要原因。 孕妇每日需铁4mg,每日饮食中含铁约1015mg，吸收率仅有10%（11.5mg) 妊娠后铁的最大吸收率可达40%，仍不能满足需求。 如不补充铁剂，易耗尽体内储存铁而造成缺铁性贫血。,预防,妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，以增加铁的贮备。 孕期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、豆类等。 在产前检查时，孕妇必须检测血常规，尤其在妊娠后期应重复检查。 妊娠4个月起应常规补充铁剂，每日口服硫酸亚铁0.3g。,药物治疗,铁剂,确定患者为缺铁性贫血，如果患者不缺 铁，使用铁剂无效。而且长期过量服用 铁剂，铁离子通过直接渗透作用由小肠 粘膜进入血液循环，沉积于各组织器官 对各组织器官造成损害。,治 疗 原 则,血红蛋白恢复正常后，应减量继续服药 一段时间，以恢复体内的铁贮存量，重 度贫血需较长时间用药。,口服首选硫酸亚铁 药动学：口服铁剂必须还原成Fe2+才能以被动转运方式 在小肠上段吸收，少数依主动转运吸收。,不良反应,铁剂可以引起腹部不适、腹痛、腹泻、呕吐等。 饭后服用或胸小剂量开始递增减少刺激性。,2.过量服用可以引起急性铁剂重度，变现为胃肠道出血、坏死、腹痛、腹泻，严重者出现昏迷、惊厥、休克甚至死亡。急性铁中毒立即洗胃，催吐，口服鞣酸25g吸附及沉淀铁离子。应用金属解毒剂“五醋三胺”0.54g 对儿童可引起呕吐、休克甚至死亡。成人则可能引起肝损伤、肝功能衰竭等。 3.长期大剂量服用铁剂，铁沉着在组织器官及皮肤，产生皮肤色素沉着，严重引起肝硬化、糖尿病及心力衰竭。应立即停止服用，进行一系列对症处理。,注意事项,1.服药期间应多食用一些富含维生素C的水果、蔬菜或服用维生素C片剂，以促进铁的吸收。忌食花生、核桃、葵花子、浓茶、咖啡等，以免破坏铁剂的有效成分。,2 . 铁剂在胃肠道内与硫化氢结合会使大便颜色变成黑色，易被误以为上消化道出血而引起的黑便。患者应事先知道，避免不必要的惊慌。,3 .口服铁剂易导致便秘，因铁剂致肠蠕动减弱，故要求服用期间多饮水，多吃富含纤维素的食物，如青菜等，以保持大便通畅。,4 .补铁剂适合饭后服用。因为食物能延长铁剂在肠道内的停留时间，可使铁质充分被人体吸收，而且还可减轻对胃肠的刺激。,5.口服铁剂不宜合用抗酸药，如丙谷胺、西米替丁、雷尼替丁等，碱性药物也不宜，如胃舒平、氨茶碱、氢氧化铝等，否则会影响铁质吸收。另外，四环素、氯霉素、阿托品、维生素E、口服的避孕药等均不宜与铁剂合用。,6.补铁剂不宜放置过久。因硫酸亚铁是二价铁，放置过久，存贮不当，二价铁可氧化成三价铁而影响疗效。,2. 严重胃肠道反应不能口服铁剂者,适应症,1. 对妊娠后期重度缺铁性贫血,不良反应,1.肌肉注射出现局部疼痛感，静脉注射可发生静脉炎 2.过度服用可引起铁剂中毒,二、 巨幼红细胞性贫血,巨幼红细胞性贫血又称叶酸缺乏性贫血，主要由叶酸和（或）维生素B12 的缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞性贫血。其发病率国外报道为0.5%2.6%，国内报道为0.7% 。,（一）病因,叶酸和维生素B12都是合成DNA过程中重要辅酶。缺乏可使DNA合成障碍，全身多种组织和细胞均可受累，以造血组织最为严重 ，特别是红细胞系统。 来源缺乏或吸收不良。偏食、慢性消化系统疾病或烹调方法不当。 妊娠期需要量增加。正常成年妇女每天叶酸的需要量约50100g ，孕妇每日需300400g 。 排泄增多。孕妇肾血浆流量增加，叶酸在肾内廓清加速，肾小管再吸收减少，叶酸在尿液中排泄增多。,母体：周围神经炎症状：手足麻木，针刺、冰冷等异常感觉。（维生素B12缺乏有神经系统症状） 严重贫血时，贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等妊娠并发症增多。 叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形。胎儿宫内生长受限、死胎等发生率高。,1.叶酸：治疗各种原因造成的巨幼细胞性贫血。 口服：5mg，12/次 叶酸拮抗药物有酒精、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、异烟肼、氨苯蝶啶等药物可抑制二氢叶酸还原酶，是叶酸在体内不能转成四氢叶酸，阻止叶酸的利用。 2.维生素B12 维生素B12缺乏可同时伴有叶酸缺乏，如单用维生素B12，血象虽能改善，但可掩盖叶酸缺乏的临床表现，建议同时补充叶酸。 成人每次肌注0.05-0.5mg，1/日 偶见不良反应，甚至过敏性休克，应该立即停药，用抗过敏药物。 可促使恶性肿瘤生长，恶性肿瘤患者禁用。 维生素B12治疗巨幼细胞贫血，起始的48小时宜查血钾，以便及时发现严重低血钾症状。,防治,加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏及肾脏等食物。 有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始，每日口服叶酸0.51mg,连续服用812周。 血红蛋白60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。 分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。,三、妊娠合并再生障碍性贫血,再生障碍性贫血，简称再障，是由多种原因引起骨髓造血干细胞增值与分化障碍，导致全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组综合征。 发病率为0.3-0.8。 支持治疗：少量，不间断输注新鲜血。,小结,缺铁性贫血是妊娠最常见的并发症，诊断依赖于实验室检查，治疗重在预防。 妊娠合并叶酸缺乏性贫血的诊断依赖于实验室检查，治疗重在预防。 妊娠合并再障是妊娠期很少见的、非常险恶的并发症。支持治疗是妊娠期间再障的主要治疗方法。 妊娠合并贫血的患者，分娩方式的选择依赖于产科指征。 贫血患者产后应给予抗生素预防感染。,中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外最新研究进展，参考加拿大、澳大利亚等国外最新的研究指南，并结合我国国情和临床治疗经验，经反复讨论修改，最终形成指南。本指南征询循证医学的理念，对有关治疗方案作出证据评价，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治。,妊娠期高血压,定 义,妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。 为妊娠期特有的疾病，是孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。 症状：多发于妊娠20周以后，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。,高危因素,75%为初产妇且受年龄影响 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 妊娠高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 抗磷脂抗体综合征 营养不良 低社会经济状况,分类,妊娠期高血压 子痫前期 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期,一 分类 （一）妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg，于产后12周恢复正常。尿蛋白（一）。产后方可确诊。少数 患者可伴有上腹部不适或血小板减少。妊娠期高血压患者一旦出现蛋白尿即归入子痫前期 （二）子痫前期： 轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 伴蛋白尿0.3g/24h。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能 不全或胎儿并发症。 子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期： 血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg； 蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+）；持续性头痛或视觉障碍 或其它脑神经症状； 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状； 肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高； 肾脏功能异常：少尿（24h尿量106mol/L； 低蛋白血症伴胸水或腹水； 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L； 血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； 心力衰竭、肺水肿； 胎儿生长受限或羊水过少；,2019/4/20,25,可编辑,（三）子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。 （四）妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。 （五）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100109/L。,孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。,1. 地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。 2. 休息：休息对妊高症的治疗很重要，使患者精神好，身体放松。取左侧卧位，以减少子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，也可减少对肾动脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫-胎盘血流量，增加肾血流量。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。 3.饮食：保证充足的蛋白质和热量，各种维生素及必需的微量元素（钙、铁、镁等），除非严重水肿，不建议限制食盐摄入，但不宜食用盐腌制品。,一般治疗,妊高症的治疗原则,（1）镇静及解痉 （2）降压 （3）选择适当时机终止妊娠,1.解痉治疗,硫酸镁：镁离子是细胞内重要的阳离子，是磷酸盐转移酶和需要ATP参加的酶的辅基或激活剂。体内的镁约50%以难溶性形式存在骨中，5%以Mg2+存在细胞内。 不同给药方式产生不同效应 口服给药产生导泻和利胆作用 热敷可以消除水肿,注射给药可产生如下作用 1.中枢神经系统：镇静和抗惊厥作用，与增加细胞外液Mg2+有关。 2.抗惊作用：Mg2+与Ca2+性质相似，可特异性地竞争Ca2+结合部位，抑制Ach释放，降低Ach致运动终版去极化作用，降低骨骼肌的兴奋性，阻断神经肌肉接头的传递过程，这一作用可以被Ca2+拮抗，主要用于缓解子痫和破伤风引起的惊厥。 3.心血管系统：血镁过高引起血管扩张，血压下降。但一般不当做降压药使用。主要用于解痉。,用法： （1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.55g，溶于10%GS 20ml静推(1520分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而12g/小时静滴维持。 或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量2530g 。 (2) 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴612小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。,不良反应,1.高镁血症：血浆镁浓度超过2mmol/L，出现皮肤潮红，口渴，血压下降，倦怠乏力，反应迟钝，腱反射消失，呼吸抑制，心率失常。镁可以自由透过胎盘屏障，可以造成新生儿高镁血症，表现为肌张力低、吸吮力差、不活跃、哭声不响亮，少数有呼吸抑制。 2.少数孕妇出现肺水肿。 3.极少数出现低钙血症 4.连续使用可引起便秘，部分病人出现肠梗阻，停药后好转。 5.快速注射可引起恶心、呕吐、心慌、个别出现眼球震颤。,1.本品注射后能迅速通过胎盘进入胎儿血流，使胎儿的血药浓度与母亲的相等，对胎儿及母亲的作用相似，除非必要，产前2小时内不得使用硫酸镁。 2.为防止大剂量使用硫酸镁引起镁中毒，在重复用药前如果膝腱反射明显抑制不能再给药；呼吸16次/分钟；尿量25ml/小时或600ml/天；备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁静脉缓慢推注(510分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。 3.硫酸镁主要经肾脏排泄，因此肾功能不全时酌情减量，老年人肾功能减退剂量酌情减少。 4.条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。 5.下列药物与硫酸镁为配伍禁忌： 硫酸多粘菌素、硫酸链霉素、葡萄糖酸钙、盐酸多巴酚丁胺、盐酸普鲁卡因、四环素、青霉素,注意事项,降压治疗,1.拉贝洛尔 a、肾上腺素能受体阻滞剂（I-A） 2.硝苯地平 3.尼莫地平 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 4.尼卡地平 5.酚妥拉明肾上腺素能受体阻滞剂 6.甲基多巴中枢性肾上腺素能神经阻滞剂 7.硝酸甘油作用于氧化亚氮合酶 8.硝普钠 强效血管扩张剂 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)如氯沙坦降压。,硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5mg10mg口服，34次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，副反应：心悸、头痛，不推荐常规使用。 酚妥拉明：肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量510g/min静脉滴注，每510分钟增加滴速至维持剂量2050g/min.,利尿治疗,孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。 仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。 严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。,促进肺成熟,孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。 用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天； 或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天； 或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。,病历分析,患者37岁，女性，已婚，汉族，主因“停经38+2周，发现血压高1月”入院，病历特点：孕期无药物及不良环境接触史，停经4月余自感胎动至今，孕7月产前检查发现大量腹水，未进一步诊治。1月前产检发现血压升高，最高150mmHg，尿蛋白阴性。几天前于当地医院产检发现血小板33*109/L，同时伴有严重低蛋白血症，因血小板进行性减少，入院进一步诊治。,本次入院情况：血压145/90mmHg 尿蛋白阴性，体温36.8C，脉搏92次/分，呼吸17次/分。血红蛋白54g/L，血小板53*109，白蛋白25.8g/L. 初步诊断：1.宫内孕38+2周，4/2，LOA 2.子痫前期（轻度） 3.妊娠合并血小板减少,诊疗方案： 贫血：输注悬浮红细胞20U 低蛋白血症：人血