课件：软产道损伤产后出血-2013培训.ppt

铜仁市妇幼保健院 简珊 2013.05.,软产道损伤及胎盘因素 产后出血的防治,产后出血原因（4T）,子宫收缩乏力(Tone70%) 胎盘因素(Tissue10%) 软产道损伤(Trauma20%) 凝血功能障碍(Thrombin1%),软产道裂伤的原因,宫颈、阴道、会阴裂伤， 多因器械助产时会阴保护不当； 生殖道血肿，多见于会阴组织弹性差、急产、产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等； 剖宫产术中裂伤、切口延长， 多见于胎头过低者； 子宫破裂，因梗阻性难产、子宫疤痕； 子宫内翻，多为医源性，第三产程处理不当。,软产道组织弹性差 急产 产力过强 会阴扩张不充分 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿 宫颈未开全即屏气用力,软产道裂伤高危因素,软产道裂伤的医源性因素： z 会阴切开指征及时机掌握不好 z 缝合时止血不彻底 z 宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现 z 梗阻性难产未及时识别 z 子宫疤痕发生子宫破裂出血,软产道损伤致出血的临床表现： 发生时间 胎儿娩出后立即出现 阳性体征 会阴、阴道、宫颈裂伤 出血性质 持续性阴道流血 血块性质 色鲜红 注意： 1. 产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应 考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）； 2.阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛； 3.重视不典型的子宫破裂。,软产道损伤的预防,目前没有很好的方法能有效防止产后出血； 加强产前保健，及时诊断并纠正贫血； 产前查血型，有出血高危因素者应有备待产， 包括配血及第二产程时建立静脉通道； 正确处理产程，正确使用宫缩剂及镇静剂； 正确掌握会阴侧切的指针及时机； 宫口开大剖宫产者，尽量剪开子宫切口， 注意娩头手法。,1%利多卡因20ml； 在坐骨结节与肛门连线外1/21/3处进针，进针处打皮丘； 刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注入药物； 然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉； 每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内； 34分钟后麻醉起效。,局部浸润麻醉要点,指征： 会阴弹性差； 需要缩短第二产程时： 阴道助产前的辅助手术； 减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。 时机：胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前 不建议常规采用会阴切开！,会阴切开的指征及切开时机,使用侧切剪刀，钝头在阴道内； 常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌）； 会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口 容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。 侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左倾斜4560剪切，侧切剪与切面保持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开； 正中切开，阴唇后联合中点向下剪开23cm,注意勿损伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。,会阴切开术要点,了解会阴解剖： 会阴体位于阴道和肛门之间， 主要由球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌 和肛门外括约肌组成。,检查评估会阴撕裂,检查会阴撕裂前的准备工作,母婴一般情况好 维持静脉通道 胎盘已经娩出 出血量可控 宫缩好，宫底位于脐下 清理产床，重铺无菌巾 产妇体位舒适,检查会阴撕裂的步骤,保证良好的光线 戴无菌手套 有助手协助 坐在两腿中间 探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度 两把卵圆钳检查宫颈,检查会阴撕裂的步骤,鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？ 目测或感觉阴道深部撕裂的深度 确认撕裂的顶端 仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿 检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合 确认直肠是否完整,软产道裂伤 包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤 宫颈裂伤：常发生在3、9点 处，可上延至阴道穹窿或子宫下段 阴道、会阴裂伤：分为4度,I度,会阴皮肤及阴道口附近的粘膜裂伤，很浅，出血不多,会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、会阴浅深横肌、肛提肌) 。,II度,III度,裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整。,IV度,肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠腔外露。组织损伤严重，出血可不多。,识别裂伤，彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤 施行修补手术需要 -适当的麻醉、照明 -有经验的产科医生 -助手拉勾,软产道裂伤的治疗,软产道裂伤的治疗,第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败 宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合 每针缝合要兜底，避免遗留死腔 缝合时进针和出针方向要与切面垂直 有活跃出血要结扎止血 缝合后常规肛查并记录 取出阴道内的带尾纱布,生殖道血肿的治疗,逐渐增大的血肿： 在血肿内留置引流管引流 缝合血肿 切开血肿，清除积血、缝合、止血 阴道填塞 如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞,会阴切开缝合术及会阴撕裂修补术,1.器械准备： 2.缝合要点：(用可吸收线) 2-0连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜， 对合处女膜缘； 粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处”； 3-0间断缝合会阴体筋膜和肌肉（一或两层）； 皮肤内缝或丝线外缝，72小时后拆线。,2019/4/20,27,可编辑,会阴度裂伤修补术,良好的麻醉效果和照明设施； 30可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.5cm处； 艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，7号丝线“8”字缝合断端； 两断端末端相互或重叠行U型缝合； 艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌， 20肠线间断缝合,会阴度裂伤修补术,术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门有无收缩感； 术后保持会阴部清洁； 给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食； 术后35天拆线。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,准备:麻醉、器械等,软产道血肿，切口血肿 清除积血止血 缝合 必要时置橡皮引流,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意: 第一针超过裂伤顶端0.5cm; 宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合； 宫颈有活动性出血应缝合; 避免遗留死腔; 避免损伤膀胱、输尿管、直肠; 缝合后应超过检查直肠确认; 裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,软产道裂伤导致产后出血处理流程,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意: 第一针超过裂伤顶端0.5cm; 宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合； 宫颈有活动性出血应缝合; 避免遗留死腔; 避免损伤膀胱、输尿管、直肠; 缝合后应超过检查直肠确认; 裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,准备:麻醉、器械等,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意: 第一针超过裂伤顶端0.5cm; 宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合； 宫颈有活动性出血应缝合; 避免遗留死腔; 避免损伤膀胱、输尿管、直肠; 缝合后应超过检查直肠确认; 裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,软产道血肿，切口血肿 清除积血止血 缝合 必要时置橡皮引流,准备:麻醉、器械等,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意: 第一针超过裂伤顶端0.5cm; 宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合； 宫颈有活动性出血应缝合; 避免遗留死腔; 避免损伤膀胱、输尿管、直肠; 缝合后应超过检查直肠确认; 裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,软产道裂伤导致产后出血处理流程,软产道血肿，切口血肿 清除积血止血 缝合 必要时置橡皮引流,准备:麻醉、器械等,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意: 第一针超过裂伤顶端0.5cm; 宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合； 宫颈有活动性出血应缝合; 避免遗留死腔; 避免损伤膀胱、输尿管、直肠; 缝合后应超过检查直肠确认; 裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,子宫内翻及其危险因素,医源性 第三产程中发生 内翻牵拉盆腹腔内组织血管迷走神经反射血管扩张阴道出血增多，低血容量性休克。 危险因素 ：多产，胎盘位于宫底 注意第三产程的处理！,子宫内翻的治疗,药物使子宫放松：硫酸镁、舒喘灵； 手法复位：手掌置于宫底、手指加压回复子宫。,剖宫产术中裂伤、切口延长,预防： 宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开 胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头 治疗： 连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，注意识别缝合裂伤的尖端 阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血,子宫破裂的病因分类,在妊娠之前存在子宫损伤或畸形 子宫肌层的手术史： 剖宫产史或子宫切开史 既往子宫破裂史 进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史 输卵管间质部妊娠行宫角切除术史 器械损伤史:刮宫、吸宫 锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹 前次妊娠子宫破裂 先天畸形： 未发育的宫角妊娠,既往子宫创伤史：,在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形,分娩之前 ： 持续较强的自发宫缩； 过强的药物刺激，催产素或前列腺素； 外界损伤，锐器伤或钝伤；内倒转术； 子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。 分娩之中： 内倒转；臀牵引； 分娩期间加腹压过大； 困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。 妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症等。,子宫破裂的病理分类,按照破裂的程度不同分类 完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开 不完全子宫破裂：肌层部分或全层破裂，浆膜层完整 最常见的原因： 剖宫产史占92% 其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当 重视剖宫产史，规范催产素应用！,子宫破裂的临床表现,症状和查体可能并不典型 病理缩复环 横膈刺激症状，胸痛 宫缩停止 胎盘早剥 血容量不足 胎儿宫内窘迫 胎先露可能不在骨盆入口处 在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫,并发症和死亡率都很高，必须重视！,胎盘因素 (1)胎盘滞留 ：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全 （2）胎盘粘连或植入 以及穿透 （胎盘于子宫之间蜕膜海绵层 生理性裂缝线消失) （3）胎盘部分残留,如下图,常见诱因,多次人工流产史 子宫内膜炎 蜕膜发育不良 剖宫产史 肌瘤剔除术史 前置胎盘 高龄产妇及多产妇,临床表现,胎儿娩出后，胎盘未娩出,而出现大量阴道流血: -胎盘滞留 胎盘不剥离或部分剥离 -胎盘植入、粘连、穿透 胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜，有无断裂的血管（副胎盘）,（(1）胎盘滞留-人工剥离胎