课件：小-儿-腹-泻.ppt

,小 儿 腹 泻,(Infantile Diarrhea),概述 病因 (难点、了解) 发病机理与临床 （难点、了解） 临床表现 （重点、掌握） 诊断 （重点、掌握） 治疗 （了解） 预防 （了解）,小儿腹泻的定义(Definition),大便性状改变 大便次数增多,概述,腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月2岁。 引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。 腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。,为什么说腹泻病是儿童 最常见疾病之一？,WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。 我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51。 我院资料显示：93-2005年住院病人数224544，腹泻病人数20836，占同期住院人数的9.28%。,病因,内因(易感因素) 婴幼儿的消化系统发育不成熟 机体防御功能较差 人工喂养 外因 感染性因素（感染性腹泻） 非感染性因素（非感染性腹泻,感染性因素,病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星 状病毒等。图1 细菌： (1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。 (2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2 寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。 真菌：白色念珠菌.图3,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,霍乱弧菌,痢疾杆菌,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,非感染因素,饮食因素：即食饵性腹泻 症状性腹泻: 过敏性腹泻: 其它：如乳糖不耐受、天气因素,发病机理与临床,ETEC 肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素,不耐热肠毒素（LT） 耐热肠毒素（ST）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,肠上皮细胞吸收减少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加,肠液增多，超过结肠吸收能力,腹泻,激活,激活,肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）,病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌； 临床特征 腹泻明显，容易出现脱水电解质紊乱； 大便特征 水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏碱性，大便镜检正常； 其他 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,充血、水肿、浸润,渗出、溃疡、出血,腹 泻,侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,病因 痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌； 临床特征 全身中毒症状重、发热、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多； 大便特征 粘液脓血明显，大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞； 其他 不同细菌侵入及累及部位不同。,病毒性肠炎（渗透性腹泻）,轮状病毒,小肠绒毛上皮细胞,复 制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代,回吸收面积 双糖酶活性,水电解质吸收 肠腔渗透压,腹 泻,病因 各种病毒 临床特征 腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。 大便特征 外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。 其他 最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。,食饵性腹泻,饮食不当 食物未被充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物 （乙酸、乳酸） （如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔 肠蠕动加快,腹 泻,病因 喂养不当； 临床特征 腹泻轻，无脱水，无中毒症状； 大便特征 水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。,临床表现,病情分类 轻型腹泻 特点: 胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状 重型腹泻 特点： 胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重,脱 水 低钾血症 低钙血症、低镁血症 代谢性酸中毒,病程分类 急性腹泻： 腹泻病程2周 迁延性腹泻：腹泻病程2周2月 慢性腹泻： 腹泻病程2月,病因分类,轮状病毒肠炎,历史与现状 病原 A组轮状病毒 流行病学： 病人和病毒携带者为传染源 粪-口或呼吸道传播 好发年龄：6月-24月 小流行或散发，好发秋冬季,Rotavirus,临床特点 1 起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）； 2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规； 3 伴随症状 脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒； 4 自然病程 3-8天； 5 肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹； 确诊依据 大便轮状病毒抗原检测。,迁延性和慢性腹泻,病因 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 人工喂养 营养不良 长期滥用抗生素 过敏 免疫功能低下 吸收不良：乳糖不耐受,特点,病因复杂 发病机理不清 治疗棘手 对儿童危害大,诊断,明确是否为腹泻病 区分感染性与非感染性腹泻 明确病因,了解病史,流行病史: 季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等； 过去用药情况: 有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等； 粪便性质: 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样； 伴随症状: 呕吐、腹痛、发热、里急后重等； 原发病的病史: 有无肺炎、脑膜炎、败血症等。,体格检查 脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等 实验室检查 粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 （有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫 卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子） 粪便培养 大便抗原检查 大便还原糖试验,诊断思路,腹泻,大便白细胞多 大便白细胞无或少 脓血便 水样便 侵袭性细菌,痢疾杆菌 侵袭性大肠杆菌 鼠伤寒沙门氏菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌,非感染,感染,食饵性 症状性 过敏性 其他,病毒,肠毒素性细菌,治疗,原则： 继续饮食 预防脱水 纠正脱水 合理用药 继续饮食 合理用药 1 抗生素 2 微生态制剂 3 肠粘膜保护剂 4 营养支持治疗 5 中医中药 预防和治疗脱水 补液： 口服补液 采用ORS液 静脉补液,预防,2019/4/20,37,可编辑,小结,概述 病因 (难点、了解) 发病机理与临床 （难点、了解） 临床表现 （重点、掌握） 诊断 （重点、掌握） 治疗 （了解） 预防 （了解）,小儿腹泻液体疗法,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多 细胞外液所占比例较大表1 小儿的水代谢较旺盛 小儿对水调节能力较差 体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是K+，占78% 细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上,不同年龄的体液分布（占体重的%）,体液分布 新生儿 婴幼儿 年长儿 成人 体液总量 80 70 65 5560 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 45 30 25 1520 间 质 40 25 20 1015 血 浆 5 5 5 5,水电解质酸碱 平衡失调,脱水,定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少,一、脱水程度的判断,脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,二、脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 水与钠丢 钠水 钠=水 钠150 病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥 原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎,电解质紊乱,1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L 原因： （1）钾摄入不足 （2）钾丢失过多 （3）钾向细胞内转移 临床表现: （1）神经肌肉兴奋性降低 （2）心电图异常:出现U波 （3）心律紊乱,2. 低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L 原因: (1)进食少，吸收下降 (2)大量从粪便中排出 (3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙 下降 (4)原有佝偻病或营养不良者 临床表现：神经、肌肉兴奋性增高,酸碱失衡,代谢性酸中毒 原因： （1）细胞外液酸的产生过多 （2）细胞外液HCO3-的丢失 临床表现： 精神萎靡、嗜睡， 呼吸加深、 加快，口唇樱红， 呼出气体可有酮味 实验室检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,腹泻病的液体疗法,一、口服补液 ORS配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖 ORS原理 小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制 适应症 1）预防脱水 2）轻、中度脱水，无呕吐者 口服量的计算 预防脱水 轻度脱水 中度脱水 2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg 自由饮用 4-6小时 4-6小时 注意事项,二、静脉补液 适应症 1）中度以上脱水 2）呕吐频繁者,常用液体成份,常用的几种不同张力液体的配制,静脉补液的步骤,1. 第一天的补液：三定、三量 (1)补充累积损失量 定补液量（定量） 由脱水程度决定 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 累积损失量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,定补液成分(定性) 由脱水性质决定,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定 累积损失量应在头812小时内补完， 余下时间补充继续损失量和生理需要量；,如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液，即21等张含钠液 1520ml/kg （300ml ）、3060分钟内静脉推注，然后再补充余下的累积损失量。 高渗性脱水注意事项: 速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。,（2）补充继续损失量 定补液量（定量） 10-40ml/kg 定补液成分(定性) 1/2-1/3张 定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16h匀速滴入 （3）补充生理需要量 定补液量（定量） 60-80ml/kg/日 定补液成分(定性) 1/3-1/5张 定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16h匀速滴入,根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量 轻度脱水为100-120ml/kg 中度脱水为120-150ml/kg 重度脱水为150-180ml/kg,2. 第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量,三、纠正酸中毒 轻度酸中毒，可以不另行补碱。 中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。 无血气分析时: 按5%NaHCO3 5ml/kg 计算 减半输入 有血气分析时: 5%NaHCO3 ml数=(-BE)0.5体重(kg) 减半输入,四、纠正低血钾 1）见尿补钾 2）补钾量： 按0.20.3g/kg/日计算 10%KCl 2-3ml/Kg/日 3）溶液中含钾浓度：0.3% 4）补钾时间8小时,五、纠正低钙血症、低镁血症 原则：见惊补钙，必要时补镁 方法： 10葡萄糖酸钙10ml 加糖水 iv缓推 25硫酸镁 0.1mg/kg 深部肌注,补液原则 三定、三量、三先、三见,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见酸补碱 见惊补钙,定量 定性 定速 累积损失量 继续损失量 生理需要量,举 例,10公斤婴幼儿，中度等渗性脱水，请制定第一天补液计划 方案： 1. 计算累积损失： 量： 1060ml=600ml 种类：1/2张液体600ml。5%葡萄糖300ml，0.9% 生理盐水300m