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田 杰 重庆医科大学儿童医院,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎的定义,由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症 近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时期较常见的心脏病,余罪 /read/0/269/,现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是 肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属 柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上 其次为埃可病毒 其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等,病毒性心肌炎的病因,小儿患上述病毒感染的机会很多，但多数处于潜伏状态而不发生心肌炎，当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时，可使机体抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件因子,病毒性心肌炎的病因,本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来有以下4种因素： 1病毒直接侵犯心肌引起炎症 2免疫机理 3生化机理 氧自由基增多 4穿孔素及细胞凋亡,病毒性心肌炎的发病机理,心脏病变轻重不等，主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完全坏死，间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布 除心肌炎症外，心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例有心脏扩大，间质炎症，纤维化，形成瘢痕。,病毒性心肌炎的病理生理,症状 前驱症状约1312患者先有上呼吸道感染或胃肠道症状，持续数日到3周，然后出现心脏症状 轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常 一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气”等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛 重症可出现浮肿，气急等心功能不全的症状 发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水肿，严重心律失常或心脑综合征,病毒性心肌炎的临床表现,体格检查 多数S1低钝，可闻S3,S4及奔马律 心率多增快，也可过缓 心律失常多见 一般无器质性杂音，有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 重者心脏扩大及心力衰竭体征 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷,病毒性心肌炎的临床表现,X线检查 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，多为轻度，有时呈中度或重度增大，呈普大型，左室较明显 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液,病毒性心肌炎的辅助检查,电生理检查 本病早期即可出现心电图异常 90出现心律失常，最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压，ST段偏移，T波倒置、平坦或低平，Q-T间期延长 无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置 临床怀疑，心电图无明显改变时可查24小时动态心电图、高频心电图、心室晚电位、Q-T离散度协助诊断,病毒性心肌炎的辅助检查,超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常 重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退,病毒性心肌炎的辅助检查,血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CKMB)，乳酸脱氢酶(LDH)，羟丁酸脱氢酶(HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应结合临床进行综合分析 心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查 心内膜心肌活检(EMB),病毒性心肌炎的实验室检查,一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波 (四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性,二、病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起。 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上 2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,2019/4/20,17,可编辑,三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,三、确诊依据 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊 国内的诊断标准与国外不同 心肌酶谱对心肌炎的诊断价值还存在争议 其敏感性和特异性还不高 心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常,心肌炎的临床诊断目前还存在的争议,心肌炎的治疗,休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后34周。有心力衰竭，心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭，心律失常得到控制，心脏恢复正常大小以后，再逐渐增加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。 防治诱因 应严防各种诱因，尤其是细菌感染。一般情况下，常规应用青霉素12周，以预防链球菌感染。如青霉素过敏，可用红霉素代替,保护心肌和清除氧自由基的药物 大剂量维生素C治疗 维生素C是一种较强的抗氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌，改善心肌功能。开始时需大剂量维生素C100200mgkgd，加少量葡萄糖液静脉点滴，每日1次，疗程为34周。病情好转后可改维生素C口服，并加用维生素E同服，每次50mg，每日13次,心肌炎的治疗,辅酶Q10 目前研究辅酶Q10对受病毒感染的心肌有保护作用。用法为：开始510mgd，肌注，每日1次，疗程1014天。之后改口 服40mgd，每日2次，持续应用23个月 ATP、辅酶A、细胞色素C 均可增进心肌营养，促进心肌修复，可联合静脉注射，每日12次，持续23周,心肌炎的治疗,1.6二磷酸果糖(FDP) 改善恢复细胞代谢的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增加细胞内ATP浓度，促进钾离子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺氧、损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖的利用，以促进修复改善功能。 病情较重者，5克/天静脉滴注；病情轻者，可用口服 果糖（瑞安吉），一次510 ml，一日2次 美心力 2.03.0mg/kg/d, 加入10葡萄糖液50100ml中静滴，每日1次，疗程1014天,心肌炎的治疗,免疫调节及抗病毒治疗 病毒唑 为常用的广谱抗病毒药物，并能纠正免疫失调。 l015mgkgd， 肌注或静滴 干扰素 具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖， 用量为每日1支，肌注，510天一个疗程，病情需要可再用12个疗程,心肌炎的治疗,免疫调节及抗病毒治疗 精制胸腺素 有增强细胞免疫功能和抗病毒的作用， 24ml/d 肌注或静滴，抗病毒用710 天一个疗程。细 胞免疫功能低下者，2ml/次，隔日肌注1次，连续23个月，以增强细胞免疫功能。 其它如丙种球蛋白、聚肌胞、转移因子可增强免疫功能， 防止反复感染。,心肌炎的治疗,肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、抗休克作用，故可改善心肌功能和机体一般状况，但可 抑制干扰素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，致病情加重，故目前临床上对应用激素尚有争议，一般不宜常规用于早期心肌炎，多用于重症病例，特别对心源性休克和III度房室传导阻滞有特殊疗效，对晚期重症心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用。急性危重期可先静脉点滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后 可改口服强的松维持，疗程为24周,心肌炎的治疗,控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地黄制剂，如西地兰，饱和后再用地高辛维持。慢性心衰多用地高辛维持。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感，故应慎用且随时注意洋地黄中毒，使用时用量应偏小，饱和时间应延长。还可配合应用利尿剂。,心肌炎的治疗,心律失常的治疗 一般早博次数不多，无自觉症状者，多不给抗心律失常药物 若早搏次数较多，有自觉症状或心电图上呈多源者，则予以治疗 多数用1种，少数可两种联用 严重房室传导阻滞除用肾上腺皮质激素外，尚可用异丙肾上腺素0.5lmg溶于葡萄糖液250m1中静滴，以提高心室率有阿斯发作者可安装心脏起搏器,心肌炎的治疗,多数预