课件：围手术期和妊娠糖尿病胰岛素.ppt

围手术期和妊娠合并糖尿病 胰岛素的应用,主要内容,糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病,糖尿病与手术,手术对糖尿病的影响,应激（手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤）的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,手术对糖尿病的影响,血管活性肠肽 (VIP)、PRL、血管加压素(VP)等水平升高 巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,手术对糖尿病的影响,代谢率增高：糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足 手术患者酮症倾向明显,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加误诊 糖尿病增加死亡率：糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍 糖尿病患者低血糖危险性明显增加,主要内容,糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病,手术 类别,中、大型 手术,急诊手术,择期手术,小型手术,手术类别,（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术,（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,血糖控制的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖,血糖控制的目标,择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L） 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L 急诊手术： 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定，血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖 直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,主要内容,糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病,术前高血糖的处理,原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 小型手术 * 处理 a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖药 c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,术前高血糖的处理,需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为中、大型手术 *处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中长效胰岛素睡前 c根据血糖调整胰岛素剂量,术中高血糖的处理,原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖 需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射) 中、大型手术： a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK） b. 血糖宜控制在6.711 mmol/L，不宜低于3.0mmol/或 超过14.0mmol/L c. 胰岛素泵，仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加 d. 术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每小时一次,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液 (GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.4u：1g或 34g :1U） 氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml） 5葡萄糖500ml + 胰岛素6u10u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或5葡萄糖盐水500ml + 胰岛素 16u20u + 10KCl 7.5 ml,注意点,术中葡萄糖需要量 术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg，儿童每分钟5mg/kg 术中胰岛素需要量 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304u 肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,术后高血糖处理,小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素,术后高血糖处理,中、大型手术： 1监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 血糖控制（同前） 2注意糖尿病急性并发症,根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,胰岛素应用,主要内容,糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病,妊娠期间的糖尿病,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常 糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,妊娠合并糖尿病的发病率,所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠期糖尿病约占 80%-90% 孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,糖尿病对孕妇及后代产生 不良影响,2019/4/20,24,可编辑,妊娠中、晚期高血糖 对胎、婴儿影响,血糖,胰岛素,母亲,胎儿,胎儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,刺激胎儿胰腺,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251,胎 盘,成年糖尿病发生风险,出生体重,Programmed for “thrift”,孕妇高血糖,糖尿病危险,2500g,4000g,GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果,Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470,*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。 注：表中数据为均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n 生产时平均妊娠周数 新生儿体重(g) 巨大胎儿(g) 4000-4500 4500 大于胎龄儿 剖腹产 更高水平护理 新生儿低血糖 复合并发症*,1188 38.7 3491 15.7 12.3 2.5 19.8 48.5 10.6 9.3 33.1,2030 38.9 3364 9.3 7.8 1.5 11.1 37.4 7.3 7.1 24.0,0.001 0.001 0.001 0.001 0.034 0.001 0.001 0.002 0.031 0.001,妊娠期糖代谢特点,胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗”1 为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1 如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至GDM1 糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后2 h2，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟,1. 薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007；34：597601 2. 廖军, 周玉琴. 中华围产医学杂志. 2005; 8: 5-8 3. Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788,GDM筛查诊断流程,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101,首次产检评价高危因素,存在高危因素,无明显高危因素,孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验,孕2428周50gGCT试验,GCT试验140mg/dL,GCT试验140mg/dL,OGTT，两项或以上异常,GDM诊断成立,50gGCT（葡萄糖负荷试验）： 随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖,高危因素,高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚) 年龄30岁、肥胖 孕前患PCOS月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史(GDM史、畸形儿、胎死宫内巨 大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,GDM的诊断标准,中华医学会妇产科学分会产科学组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-477,GDM诊断： 2 项达到或超过上述标准或 2次或2次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)或 50gGCT 1h 血糖 11. 1mmol/L ( 200mg/dl ),以及FPG 5.8mmol/L (105mg/dl) 任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）,(ADA标准),GDM治疗流程,GDM诊断成立1,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,严密母儿监测，孕38-39周引产,无其他高危因素 测定血糖 等待分娩,达标,不达标,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-7,3-5天,检测全天24小时血糖 （三餐前后和0点）,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2,糖尿病女性妊娠前应开始 胰岛素治疗,几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1 在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准,目标 血浆血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，尽可能降到正常 避免低血糖,王晨虹, 袁荣. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 410-4 Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007,1081,应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平 DN准备怀孕时,孕前仍可应用ACEI，孕期禁用 服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药？ 孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素 注意关于低血糖识别与监测 监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价,血糖控制目标,妊娠期口服降糖药临床应用 胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物，孕前和妊娠早期可安全应用 二代磺脲类降糖药,(格列吡嗪, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘，孕13周以后可用，主要用于GDM,妊娠期糖尿病的治疗,可用于妊娠的胰岛素种类 及特点,随着孕期变化胰岛素用量 的变化,Roy Taylor. et al. BMJ. 2007; 334: 742-745 许曼音，糖尿病学，第553页,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象 妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定 分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握 产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染,GDM者不同于妊娠糖尿病,多表现为FBG正常,糖尿病耐量减低与尿糖阳性,而低血糖与酮症不常见.需胰岛素治疗率较低. 胰岛素剂量: 多种胰岛素剂型治疗.推荐初用量0.5-0.7u/kg. 妊娠30周后糖代谢趋于稳定,胰岛素需要相对少.产前3-7日停用NPH. 胎盘娩出后,产妇对胰岛素的敏感度迅速恢复,停用胰岛素.,1.饮食指导 体重每月增长低于0.9kg或超过3kg应查明原因. 2.胰岛素治疗 用量较妊前增加0.5-3倍. 1,2型糖尿病早期用量相似,约0.5-0.8u/kg; 中期1型约0.9u/kg; 2型约1u/kg. 公式： =血糖值(mg)-100X10X体重(kg)X0.6.,糖尿病伴妊娠的治疗,体内多余糖量(mg),需胰岛素量=体内多糖量(g)/2 可按血糖值的1/10作为给予的RI量. 初时注射量为总量的1/3-1/2.,临产后至分娩期处理 停皮下改静脉. 血糖3.9-6.1mmol/L, RI 8u加5%GS 1000ml,静滴.血糖6.1-8.3mmol/L, 加12u. 血糖8.3mmol/L, 16u. 血糖维持在4.4-6.7mmol/L, 12mmol/L. 临产后期处理: 对抗胰岛素的胎盘激素, 胰岛素改为前日用量一半, 测血糖q4h. 如胰岛素不能减少提示感染可能.,临产至分娩期处理,妊娠期间的低血糖,低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达40% 重度低血糖多发生于妊娠前半期（T