课件：消化内科.ppt

消化内科PBL,成员：黄奇 林婷婷 林鹏飞 陈宇杰 柯逗俐,病例介绍,主诉：上腹部疼痛5天 现病史：源于入院前5天无明显诱因出现上腹部闷痛，无向他出放射，与进食无关，不可缓解，无恶心、呕吐，无发热、畏冷、寒战，无咳嗽、咳痰，无尿黄、眼黄、皮肤黄。数小时后无明显诱因出现腹痛加剧，性质变为锐痛，无向他处放射，持续不可缓解，与进食、体位均无关，伴腹胀、腹泻、发热，体温最高38.5，排稀水样便数次，无恶性、呕吐，无发热、畏冷、寒战，无咳嗽、咳痰，无尿黄、眼黄、皮肤黄，无呕血、黑便，就诊建宁县医院，查血常规WBC:8.7109/L N:84.9%, 生化全套IBIL:12.7umol/L GGT:158U/L GLU:13.76mmol/L CHOL:17.15mmol/L TG:19.82mmol/L AMY:47U/L。腹部彩超示：肝肿大并弥漫性损伤。上腹部CT示：肝脏体积增大。诊断为“腹痛原因待查，肝脏体积增大原因待查”，予“禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰液分泌、补液”等治疗后腹痛腹泻稍好转，仍有腹胀，遂转诊我院急诊，急诊查急诊生化：TBIL 53.50umol/L ALT 78U/L AST 330U/L GGT 448U/L AMY 44U/L。血常规：WBC 8.1109/L N:83.8% HB:128g/L PLT 248109/L。降钙素原：1.64ng/ml。DIC+血凝全套：纤维蛋白原 14.66g/L D-D聚体 3.65ug/ml。急诊腹部彩超示：1、胆囊壁粗糙、毛糙，炎症不能排除。2、胰腺回声异常、显示欠情，少量腹水。3、右下腹阑尾未探及，肠管稍扩张、蠕动活跃。4、前列腺轻,添加标题,病例介绍,度增生伴结石。诊断为“”，予“禁食、吸氧、兰索拉唑制酸、舒普深抗感染、谷胱甘肽保肝、低分子肝素抗凝、补液”等治疗后腹痛明显好转，无腹泻，仍有腹胀。今为求进一步诊治，急诊以“”收住入院，自发病以来，患者精神一般，大便如上述，小便正常。 既往史：既往“高血压病”5年，血压最高160/100mmHg，平素服用“安内真 1片 QD”降压，未规律服用。发现“高血脂”3年，平素服用“立普妥”降脂，为规律服用。 个人史：平素酗酒白酒约7-8两/日，啤酒约15-20瓶（500ml）/日。吸烟35年，约5支/日。 婚育史：22岁结婚，育有2子，配偶及2子均体健。 家族史：父已故（死因不详），母健在，兄弟姐妹健康。否认家族中有类似病史。否认家族遗传病史，否认家族肿瘤史。 体格检查：入院查体：T:36.5 P:75次/分 R:18次/分 BP:135/75mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结为触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，右下腹压痛、反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下为触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分，无气过水音。病理征未引出。,急腹症的病因？ 接下来要做哪些检查？,患者系中年男性，以“上腹部疼痛五天”为主诉入院。查体中上腹压痛、右下腹压痛、反跳痛。查肝酶、胆酶、血象升高，血脂明显升高，但血尿淀粉酶未见明显升高，结合我院、外院彩超结果腹痛原因尚不能明确。,病情分析,问？,每一个 小小的角度,每一种 不一样的收获,急腹症的病因与分类,急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性阑尾炎,胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性肠穿孔,胆道系统结石 急性肠梗阻 腹腔脏器急性扭转,肠系膜血管缺血性疾病 腹主动脉瘤,某些胸部疾病：肺炎、肋间神经痛、急性心包炎 某些中毒或代谢疾病：如慢性铅中毒 急性溶血,可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，异位妊娠破裂出血。,1、常进油腻食物后 2、右上腹剧烈绞痛并可放射至右肩背部，并伴有寒战、高热、黄疸，查体右上腹有压痛和肌紧张，莫氏征阳性 3、B超显示胆囊增大，壁厚，甚至呈“双边”征，多可见结石。,1、溃疡病史 2、突发的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失 3、立位腹部平片80的病人可见膈下游离气体。,1、突发上腹或腰部疼痛，可为剧痛或钝痛，有时放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧 2、可有肉眼或镜下血尿，查体肾区叩击痛，输尿管压痛点压痛 3、B超可见结石，或肾盂、输尿管扩张，也可摄泌尿系平片、排泄性尿路造影。,1、痛、吐、胀、闭 2、腹部听诊有高调肠鸣音和气过水声 3、立位腹部平片可见扩张肠管和气液平面。,1、转移性右下腹痛 2、发热、恶心、呕吐等胃肠道症状 3、右下腹固定压痛 4、血白细胞升高，结肠充气实验阳性。,1、常在暴饮暴食、饮酒后 2、上腹偏左侧疼痛，有时放射至腰背部及左肩 3、血、尿淀粉酶明显增高，需查CT明确胰腺形态学变化。,几种常见急腹症的诊断要点,急性胰腺炎,胃十二指肠溃疡急性穿孔,尿路结石,入院后针对该病人我们做了哪些检查？,血常规：WBC 10.2109/L N 79.7% RBC 4.17109/L HB 113G/L PLT 258109/L 生化：总蛋白 65g/L 白蛋白 34g/L DBIL 6.2umol/L ALT 63U/L AST 75U/L GGT 443U/L ALP 169U/L TG 8.45mmol/L CHOL8.67mmol/L HDL 0.39mmol/L LDLC 4.31mmol/L GLU 9.40mmol/L 血淀粉酶：54U/L （参考区间30-110U/L） 尿淀粉酶：214U/L（参考区间32-641U/L） CRP：264（参考区间0-3） 血沉：129（参考区间0-15） 尿常规、粪便常规、各种肿瘤标志物无明显异常,入院后针对该病人我们做了哪些检查？,全腹CT平扫+增强：1、胰腺改变，多考虑急性胰腺炎，伴肝、胆囊窝、胰周、十二指肠降部、水平部、右结肠旁沟及腹腔炎症、渗出、积液；2、肝胆胰脾膀胱及双侧精囊未见明显占位性病变；3、轻-中度不均匀脂肪肝；4、慢性阑尾炎；5、前列腺增生伴钙化；6、双下肺少许慢性炎症，双侧胸腔少量积液。 那么问题来了，结合目前影像学检查结果 ：患者的诊断是？ 可否诊断为胰腺炎？ 胰腺炎诊断标准？,急性胰腺炎的诊断标准： 1、急性反复发作的剧烈而持续性上腹部痛、恶心、呕吐 2、血清淀粉酶活性增高，高于正常值上限3倍 3、影像学证据支持 以上3项符合两项就可诊断胰腺炎 注：其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血 清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。,患者血、尿淀粉酶检查结果： 血淀粉酶：54U/L （参考区间30-110U/L） 尿淀粉酶：214U/L（参考区间32-641U/L） 患者诉有反复上腹部闷痛+腹部CT检查结果支持急性胰腺炎。 满足急性胰腺炎诊断标准中两点， 故急性胰腺炎诊断可明确。,胰腺炎分类,一：旧分类：1、急性水肿性胰腺炎 2、急性出血坏死性胰腺炎 二：新分类：1、轻症急性胰腺炎（MAP） 2、中度重症急性胰腺炎 (MSAP) 3、重症急性胰腺炎（SAP） 三：依据病因分类: 胰腺炎的常见病因：胆石症、酗酒、高脂血症 胰腺炎的少见病因：甲旁亢、高钙血症、ERCP术后、药物毒物、自身免疫性疾病,目前患者胰腺炎的病因及类型？ 患者既往有酗酒史，且血脂较高，考虑为酒精相关性胰腺炎和高脂血症胰腺炎可能性大。,高脂血症性急性胰腺炎,目前认为高脂血症性胰腺炎的发生与血胆固醇无关，而与TG密切相关。 TG:患者： 8.45mmol/L 参考范围：2.3mmol/l(200mg/dl）。 所有可引起血TG水平明显升高的均可诱发本病，常见有内源性脂代谢障碍（如家族性脂蛋白酶缺乏或家族性脂蛋白c-II缺乏）、酗酒、肥胖、妊娠、糖尿病、甲状腺功能减退、慢性肾炎等。,高脂血性胰腺炎发病机制,目前并不清楚，可能涉及三方面： 1、大量游离脂肪酶（FFA），诱发酸中毒，激活胰蛋白酶。 2、高TG可损伤血管内皮，增加血液黏度导致胰腺微循环障碍。 3、FFA的皂化剂样作用可以使胰腺间质崩解，使胰腺发生自溶。,临床特点,（1）血TG水平显著升高，出现乳状血清。基础血TG值11.30mmol/L是最重要的特征。 有学者研究发现，血TG水平与AP病变程度存在着显著相关性，TG水平升高，Ranson积分呈上升趋势，表明高TG血症可导致或加重AP的病变。,临床特点,（2）血、尿淀粉酶升高不明显。 有研究显示50 % 以上的高脂血症性AP患者入院时或住院期间的血、尿淀粉酶水平正常。这是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子，这因子也可经肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶活性；另外有学者认为可能由于血液中高水平的TG干扰淀粉酶活性的测定。,临床特点,（3）脏器功能障碍加重。微循环障碍,脏器组织易缺血缺氧坏死。 国内的袁海等对979例AP患者进行回顾性对照研究,结果表明高脂血症性AP组的循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭和肺部感染的发生率明显高于其他组(P 0.05)。,临床特点,（4）多可合并有糖尿病、肥胖等基础疾病。可能存在某些特殊药物使用史，如异丙酚、因变性大量使用雌激素等。 （5）常反复发作，有时呈爆发性发作。发病年龄较轻。部分患者可有家族史。,高脂血性胰腺炎的诊断,诊断注意点 诊断主要依靠AP临床症状结合血TG11.3mmol/L或 乳糜血清伴TG5.5611.3mmol/L者，并不困难。,注意事项,诊断时应注意以下几点： （1）患者入院时应立即检查血脂或将血标本低温保存备次日检测。因乳糜微粒易被代谢清除。 （2）高脂血症性AP患者的血尿淀粉酶可无明显增高，临床诊断时必须注意。如果血浆稀释后淀粉酶增高有助于AP的诊断。另外，进行淀粉酶/肌酐清除率比值测定可提高诊断的准确性。,注意事项,（3）高脂血症性AP患者肥胖者较多，且多有明显胃肠胀气，可干扰超声显象。约有30%40%的患者因此胰腺炎显象不佳。CT在胰腺的检查方面要优于腹部超声。AP的严重程度可根据胰腺组织的CT影像改变进行分级，常用的是Balthazar的CT分级标准。,Balthazar的CT分级标准,急性胰腺炎分级 (CT分级) A级 胰腺正常，为0分 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液），为1分 C级 除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分 D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分 E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分,Balthazar的CT分级标准,胰腺坏死程度 无坏死，为0分 坏死范围30%，为2分 坏死范围50%，为4分 坏死范围50%，为6分 CT严重程度指数（CTSI）CT积分+坏死积分 严重度分为三级：I级，0-3分；II级，4-6分；III级，7-10分，II级以上为重症。,2019/4/20,24,可编辑,Ranson评分,Ranson评分：该评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。3分以下病死率0.9% ，3-4分为16% ，5-6分为40% ，6分以上为100%。,Ranson评分,入院时 （1）：年龄55岁； （2）：WBC16109/L； （3）：血糖11.1mmol/L； （4）：LDH350IU/L； （5）：AST50u,入院48h （6）：HCT减少10%以上； （7）：血钙4mmol/L； （10）：Bun增加1.79mmol/L （11）：体液丧失6L,AP严重床边指数（BISAP评分）,BISAP评分 B：BUN25mg/dl I：意识障碍（Glasgow评分38 2）RR20次/分或PCO290次/分 4）WBC12000个/mm3；或幼稚中性粒细胞10% A：年龄60岁 P：胸腔积液 以上5项，24h内出现记1分，总分为5项参数得分之和,BISAP评分,BISAP评分有助于24小时内快速预测急性胰腺炎病人的死亡风险，死亡率随着BISAP分值升高而增加（P0.0001）； BISAP评分2分，死亡率非常低，1%；3提示病人死亡风险明显提高； BISAP评分能在24小时内对病人进行风险评测，有利于早期给予相应的监测及治疗。,治疗,我们先来复习一下急性胰腺炎的治疗原则？ 高脂血性胰腺炎的治疗原则上又有那些特点？,急性胰腺炎的一般治疗原则,1、禁食 2、胃肠减压 3、补液、营养支持 4、抑制胰液分泌、胰酶活性：生长抑素、奥曲肽 5、抗生素抗感染：舒普深+奥硝唑抗感染 6、通便 7、止痛：生长抑素、哌替啶（不可用吗啡及胆碱能受体拮抗剂） 8、高脂性胰腺炎：调脂（非诺贝特、可定） 9、胆源性胰腺炎：早期病因治疗（如胆道紧急降压引流及去除嵌 顿胆石）,高脂血性胰腺炎的治疗特点,除了AP的常规治疗之外，本型AP治疗的关键在于降低血TG水平及改善胰腺微循环。临床上认为，若能使血TG降至5.65 mmol/L以下可防止胰腺炎的进一步发展。,高脂血性胰腺炎的治疗特点,（1）降血脂治疗： 主要包括降脂药物和血液净化。 降脂药物应采用以降低血TG为主的药物，贝特类药物是临床常用的降TG药。但目前认为他汀类药物有较好的降TG作用，禁食者可通过鼻胃管、空肠造瘘管等给药。妊娠妇女不宜使用降脂药物。,临床上主要降脂药物,主要包括两大类： 贝特类降脂药 1 非诺贝特(力平之、力平脂)：强力降低TG且降胆固醇效果优于其他贝特类。 有一定的降低纤维蛋白原和血尿酸的作用。 2吉非贝齐：又名诺衡、康利脂。常用剂量为每次口服0.6克，每天二次。 3 苯扎贝特（必降脂、阿贝他）：可显著降低血清TG，可使纤溶活性增强， 对糖尿病合并高脂血症的患者尤为适合。 4 氯贝特：又名安妥明、冠心平。是临床上应用最早的一种贝特类降脂药物，因为副作用较多现已少用。,临床上主要降脂药物,他汀类药物 1阿托伐他汀（立普妥、阿乐）：一种新合成的他汀类降脂药物，其副作用较小。是唯一在整个抗动脉粥样硬化全程都有循证医学的他汀，更早降低心血管事件都有充分的循证证据。 2普伐他汀（普拉固、美百乐镇）：亲水性制剂，通过多途径代谢，适用于原发性高胆固醇血症。 3瑞舒伐他汀钙（可定）：新型强效他汀。 4氟伐他丁（来适可）：血浆中唯一有活性作用的口服开放酸形式的制剂，安全性高，尤其适合糖尿病患者的调脂治疗。,那么问题来了。结合本患者既往病史及相关检查结果，你认为患者适合使用哪些降脂药物？,高脂血性胰腺炎的治疗,血液净化包括血液滤过、血浆置换等，能迅速清除TG、乳糜微粒、炎症因子，阻断炎症介质的释放，有利于阻止胰腺炎症和坏死的进程，改善重要脏器的功能并缩短病程。,高脂血性胰腺炎的治疗,（2）肝素和胰岛素的应用 持续静脉滴注肝素和胰岛素能刺激脂蛋白脂肪酶活化, 活化的脂蛋白脂肪酶能催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的TG分解为脂肪酸和单酸甘油酯，从而降低血TG水平。,高脂血性胰腺炎的治疗,（3）脂肪乳剂的应用 高脂血症性急性胰腺炎患者营养支持更需慎重。一般认为早期应禁用脂肪乳剂和致高血脂药，并设法使TG降至5.65mmol/L，然后可根据血清脂乳廓清试验决定是否应用脂肪乳。,高脂血性胰腺炎的治疗,（4）改善微循环障碍 研究表明高TG性胰腺炎患者因高血粘度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就尤为重