课件：血液透析中的抗凝治疗.ppt

血液透析中的抗凝治疗,北京协和医院肾内科 徐红,背 景,血液透析中抗凝治疗 血透时，血液在体外与透析器接触，根据透析膜生物相容性不同，可引起内源性凝血系统的激活。,理想抗凝剂,抗凝作用 无副作用 使用简单 无需监测 性价比合理,抗凝治疗药物,目前使用的抗凝药物： 标准肝素（SUFH） 低分子量肝素（LMWH） 盐水冲洗（saline flushing） 局部枸橼酸（trisodium citrate or ACD） 前列环素（PGI2） 水蛭素 Hirudoids（r-Hirudin） Protease inhibitors Extracorporeal device modification 普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透析患者常规使用的抗凝剂。,标准肝素抗凝（SUFH）,成份：硫酸糖蛋白，从哺乳动物肠粘膜和肺组织分离出来， MW 6000-30000 D 。 机理：结合a，a 。 监测：使凝血时间延长两倍左右。（APTT延长2倍左右，ACT维持在200250秒。） 个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化,肝素抗凝使用方法,持续肝素化法：首剂30-50u/kg，12-15u/kg维持 间歇肝素化法：首剂3000-5000u ，1000-2000u/2h 小剂量肝素化法：首剂10-20u/kg 10u/kg维持 局部（体外）肝素化法：A端肝素，V端鱼精蛋白对抗肝素,标准肝素抗凝（SUFH）副作用,出血 血小板减少 过敏性休克 高脂血症 发热、关节痛 荨麻疹 脱发 骨质疏松等。,低分子量肝素(LMWH)的应用,成份：酶或化学法从肝素降解制备，MW 4000-6000 D 机理：保留抗Xa因子活性。 无需监测凝血时间和APTT 注意：根据患者个体差异作剂量调整。,Comparison of LMW Heparin Preparations,Product Preparation Method Mean MW Anti-Xa/anti-lla ratio Enoxaparin(Lovenox, Clexane) Benzylation and alkaline dpm 4200 3.8 Nadroparin(Fraxiparine)速必凝 Nitrous acid dpm 4500 3.6 Reviparin(clivarine) Nitrous acid dpm chromatography 4000 3.5 Dalteparin(Fragmin)法安明 Nitrous acid dpm 6000 2.7 Ardeparin(Normiflo) Peroxidative dpm 6000 1.9 Trizaparin(lnohep) Heparinase 4500 1.9,低分子量肝素(LMWH)的应用,使用方法：低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析， 目前常用的制剂有法国的Fraxiparine（速避凝）和瑞典生产的Fragmine（法拉明），但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用不同剂量， 使用速避凝按50kg，5069kg和70kg以上分别选用0.3ml，0.4ml和0.5ml的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。 使用法拉明按60-80u/kg，一般一次性给予4000u-5000u剂量可以完成常规透析。,LMW Heparin of Hemodialysis,Advantages Disadvantages Simple increased direct cost Single IV dose administration risk of interdialytic bleeding No anticoagulant monitoring No need for heparin pumps etc Saves dialysis nurse time Reduced short and long term heparin complications,e.g., thrombocytopenia, osteoporosis No lipid disturbance-possible benefit Less fibrin/clot formation(viz,reuse),2019/4/20,21,可编辑,前列环素,前列环素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板 cAMP水平升高，从而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。 用PGI2单独抗凝时，在透前15分钟按4ng/(min.kg)给药， 以60.6 ng/(min.kg)剂量维持。 有时可加用少量肝素，50U/kg首剂，30U/(h.Kg)维持，同时 给 PGI2 5 ng/(min.kg),可达抗凝治疗效果。 因为诱发低血压，恶心，头疼低血压休克，临床使用有限。,水蛭素,多肽凝血酶抑制剂 MW 7000D 对血小板无影响 0.05-0.1MG/KG 肾脏排泻 半衰期达100小时 有出血危险,无对抗剂,血透过程中凝血的监测,体外循环管路的肉眼观察 循环血路压力测定,血透过程中凝血的监测,凝血试验： 试管凝血时间（LWCT） 全血部分凝血活酶时间（WBPTT） 活化部分凝血酶时间（APTT） 活化凝血时间（ACT） 用于凝血检查的血标本应取自动脉血路，在输入肝素部位的近端，以反映患者体内的凝血状态。,出血倾向危险度分级,盐水冲洗,无肝素透析用于高危活动性出血患者 操作方法：以肝素盐水预充透析器（包括膜外）及透析管路，每1530分钟夹闭动脉端管路，以普通盐水100250ml冲洗滤器。 透析中保持高血流量（250300 ml/min）,不断重复，直至透析结束。 注意： 1脱水量应将预计冲洗盐水总量计算在内。不适合容 量负荷高的患者。 2如同时给予透析器以机械震动（敲打透析器，减少血小板的黏附）会减少凝血机会， 提高抗凝效果。,局部枸椽酸抗凝,1961年Morita首次报道 1983年Robert Pinnich用无钙透析液和静脉补钙法将局部枸椽酸抗凝用于高危出血患者 1997年国内陈小波等报道使用普通含钙透析液进行局部枸椽酸抗凝获得成功,局部枸椽酸抗凝,枸椽酸钠trisodium citrate（Na3Critrate） 枸椽酸citrate dextrose-A（dextrose+TSC+citrate acid）,局部枸椽酸抗凝,原理：枸椽酸结合血中钙离子生成枸椽酸钙，使血中钙离子减少阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。 适应症：体外抗凝，不影响病人凝血系统，适用于有出血倾向，肝素过敏者。与无肝素比较不需高血流量，不需补充盐水，血流动力学不稳定也可应用。 操作方法： 无钙透析液 枸橼酸钠用输液泵从动脉端持续输入，透析液尽可能采取低钠溶液，钙溶液用输液泵从外周静脉持续输入。透析30分钟后查凝血时间和血钙浓度，以调整枸橼酸及钙溶液输入速度，达到有效抗凝时间，避免血钙平衡紊乱。此后根据需要反复复查凝血时间、钙浓度以及酸碱平衡。 普通含钙透析液 枸橼酸钠用输液泵从动脉端持续