高血压与高尿酸血症赵兴胜

高血压与高尿酸血症,赵兴胜 内蒙古自治区医院,一、概述,高血压(Hypertension) 是全球共同关注的公共卫生问题。我国存在“ 三高 ” ，“三低”的现象。 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 残疾率高 控制率低 流行广，危害大，隐蔽深。号称无声杀手。,高血压综合征概念,结合2005 ASH高血压定义，专家提出修改高血压为“高血压综合征”，即高血压是一组以血压升高为特征，伴或不伴有多种危险因素，疾病早期标志物、靶器官损害和多种（心血管）临床情况的心血管综合征。,高尿酸血症,高血压综合征的重要组分,动脉顺应性降低,内皮功能紊乱,左心室肥厚,糖代谢异常,OSAS,高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）,近年来，随着我国居民膳食结构中动物蛋白比例的增加，高尿酸血症的患者日益增加。2009年中国无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识（终稿）的出台，推进了心血管医师对高尿酸血症危害心血管严重性的认识。,高尿酸血症概念,正常血尿酸浓度 男性150-350 molL 女性100-300 molL 高尿酸血症前期 UA 360mol/L 考虑高尿酸血症 UA 390mol/L 确定高尿酸血症 男性血尿酸浓度416 molL(7.0mg/dl) 女性血尿酸浓度356 molL(6.0mg/dl),这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,二、高血压与高尿酸血症流行病学 世界高血压患病情况,Kearney et al, Lancet 2005;365:21723,2000,2025,Established Market Economies,Former Socialist Economies,India,Latin America and the Caribbean,Middle Eastern Crescent,China,Other Asia And islands,Sub-Saharan Africa,高血压患病率 %,高血压患病率 %,37.4,35.3,20.6,40.7,22,22.6,17,26.9,37.2,39.1,20.9,34.8,23.7,19.7,14.5,28.3,0,10,20,30,40,50,男性,女性,41.6,39.1,22.9,44.5,24,27.7,18.8,27,42.5,45.9,23.6,40.2,27,27,17.1,28.2,0,10,20,30,40,50,中国高血压患病情况,2002年，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%, 全国患病人数已超过1.6亿,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,11.8%,7.73%,18.8%,5.11%,高尿酸血症的患病情况,欧美HUA患病率2%-18%,随年龄增长患病率增高，并且有年轻化的趋势。 存在种族和地区的差异。我国成年人血尿酸水平低于欧美及日本人的水平。近年有增高倾势。 国外25-30%，国内19%（男性）高血压患者伴高尿酸血症。,心脑血管病防治 ，2005,高尿酸血症与年龄,患病率（%）,年龄,北京地区人群1999年危险因素抽样调查,中国高尿酸血症患病情况,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 ， 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,中国高尿酸血症患病情况,据估计中国约有HUA者1.2亿，（占总人口10%），高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。 中国部分地区80和90年代HUA的流行病学数据显示：10年期间HUA的患病率增加近10倍。 5%-12%的高尿酸血症患者发展为痛风。大约25%-50%的痛风患者伴有高血压。,中国心血管危险因素人群 高尿酸血症的患病情况,一项1600人的横断面调查显示： HUA患病率：男性 20.58% 女性 30.55% HUA合并3种以上危险因素 肥胖 高血压 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 低高密度脂蛋白血症等的比例 男性 76.92% 女性 67.64%,首都医科大学学报，2005，26（4）：520-524,三、尿酸的产生 代谢 排泄,外源性尿酸,肾脏排泄600mg/日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肠内分解200mg/日,进入尿酸池,60%参与代谢,（每天排泄约5001000mg),2/3,1/3,（尿酸的酶解）,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 尿酸肾经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程,四、高血尿酸血症与高血压,高血压,高尿酸血症,引发,导致,高尿酸血症与高血压,1879年Mohamed首次提出血尿酸与高血压的发生发展相关。 1889年Haig提出低嘌呤饮食可做为预防高血压的手段。 一项经典的基础研究通过动物试验证实了尿酸与血压的关系。通过诱导剂使大鼠尿酸水平在7周内升高1.6mg/dl，收缩压平均增加了2.2mmHg。但如果同时给予降低血尿酸药物如别嘌呤醇或苯磺舒，血尿酸正常，则血压不再升高，提示高尿酸与血压升高相关。,高尿酸血症与高血压,1972年Kahn等发现血尿酸的升高是高血压的独立危险因素。 1973年Klein等证实血尿酸水平与收缩压存在线性关系。 近年来多个大型流行病学研究显示：血尿酸可预测高血压的发展和预后。 大型临床试验也证实：血尿酸升高与未来高血压的发生相关。,Eur J Epidemiol 2003,18:523-530; Hypertension 2005,45:34-38 ; Hypertension 2003,42:474-480 ; Hypertens res 2004,27:835-841; Hypertension 2005,45:28-33; Hypertension, 2006,48:1031-1036.,高尿酸血症与高血压,一项研究显示，原发性高血压患者90%合并HUA，而继发性高血压只有30%，血压正常者为0，提示HUA与原发性高血压的因果关系。 Kahn等发现在黑人、白人中血尿酸水平均与收缩压呈线性关系。 Olivetti心脏研究对547例中年男性随访12年，发现血尿酸水平每增加59.5mol/L，高血压发病相对危险增加25%。 Framingham研究对3329例健康随访4年，发现尿酸是高血压和长期血压变化的独立预测因素。 ARJC研究入选9104例健康者，随访9年，同样证实血尿酸增加与高血压发病危险增加独立相关。,五、尿酸与高血压独立相关 血尿酸预测高血压的流行病学研究,尿酸与高血压独立相关,SHEP 研究表明： 尿酸是老年单纯收缩期高血压病人心血管事件的独立危险因素。 四分位尿酸组与一分位尿酸组比较危险性增加32%，在白人男性中危险性增加86%。 利尿剂的治疗导致的血尿酸上升降低了降压治疗的益处。,尿酸对心血管疾病危害与高血压相当,无并发症的原发性高血压人群中约30%伴有高尿酸血症。 Kaiser Permanent Multiphasic Health Checkup 研究 (2062例)： (1) 高血压发病随基础尿酸水平增加而升高。 (2) 第五分位组 (尿酸7mg/dl) 比第一分位组 (尿酸4mg/dl) 发生高血压的危险增加2.19倍。,尿酸与高血压独立相关,历经20年的研究 7978例轻到中度高血压的患者，平均随访6.6年 平均血压 入选时：152.5/95.6mmHg 治疗中：138.9/85.4mmHg 血尿酸水平 男：0.3990.0893 mmol/L 女：0.3210.0833 mmol/L,尿酸与高血压独立相关,Serum Uric Acid and Cardiovascular Events in Successfully Treated Hypertensive Patients Hypertension.1999;34:144-150,尿酸与高血压独立相关,Olivetti 心脏研究 (547，中年男性，随访12年): 血清尿酸水平每增加1mg/dl，发生高血压危险就增加 23%。,The Normative Aging Study,2062例美国男性，观察血尿酸与高血压关系。 在多参数研究中，对年龄、体重指数、循环不良状况、吸烟、酒精、血TG、TC和血糖进行调整后发现：平均21.5年的随访中，43.3%发生了高血压。,Hypertension, 2006,48:1031-1036,随着血尿酸升高，高血压危险系数增加。 同时发现，血尿酸357 umolL 危险系数显著增加。,Relative Risk(95%CI),SUA(umol/L),Hypertension, 2006,48:1031-1036,The Normative Aging Study,临床与实验研究,Sundstrom等对3329名Framingham研究参与者进行4年的随访研究 ： 观察尿酸与患者血压进展和高血压发生率之间的关系。 研究结果显示尿酸是高血压进展和高血压发生率的独立预测因子。,Sundstrom J, et al.Hypertension. 2005 45:28-33,Sundstrom J, et al.Hypertension. 2005 45:28-33,Sundstrom J, et al.Hypertension. 2005 45:28-33,临床与实验研究,Alper等 对577名517岁的儿童进行了研究： 目的在于观察儿童期尿酸水平与成年后血压之间的关系。 研究结果显示儿童期血尿酸水平与儿童期血压及成年后血压相关，而且能有效预测成人高血压。,Alper AB Jr,et al.Hypertension. 2005;45:34-38,Alper AB Jr,et al.Hypertension. 2005;45:34-38,高尿酸血症与儿童原发性高血压,研究人群：125名，6-18岁（13.4 3.3） 肾功能正常 63PH，40SH，22WCH，40Controls 结果：SUA5.5mg/dl者，原发性高血压中占89%，继发性高血压中占30%，白大衣高血压和正常对照中为0%,Hypertens,2003;42:247-252,血尿酸水平与高血压类型,P=0.000004,P=0.008,Hypertens,2003;42:247-252,Serum uric acid is plotted against BP,Hypertens,2003;42:247-252,P=0.000004,P=0.0014,结论,血尿酸与未治疗的青少年血压直接相关，青少年高血压患者SUA5.5mg/dl，高度提示为原发性高血压。 尿酸在原发性高血压的早期发病机理中 可能起一定作用。,对照组： 62例， 男32例，女30例，年龄27-56 （38.2116.53）岁。既往无EH病史。,高血压组,蒙古族组： 86例，男44例，女 42例，年龄35-76（46.5614.43）岁。EH病史510年。,汉族组： 89例，男42例，女47例，年龄38-75（47.8615.23）岁。EH病史510年 。,蒙古族高血压患者血尿酸研究,贺文帅,赵兴胜.中华高血压杂志,2009，修稿待发,蒙古族高血压患者血尿酸研究,(UA) ummol/L or (BP) mmHg,贺文帅,赵兴胜.中华高血压杂志,2009，修稿待发,六、高尿酸血症诱发高血压的机制,血尿酸可直接刺激血管平滑肌细胞增生，血管阻力升高。 可使一氧化氮合成酶表达下凋，可损伤血管内皮功能及一氧化氮生成障碍，使血管舒张功能失调，血管阻力升高。,KANG D H，et a1J Am Soc Nephrol，2005，16；3553-3562,高尿酸血症诱发高血压的机制,可激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，致血管紧张素生成增加，血管紧张素不仅增加血管阻力，促使血管硬化，它还可以刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，致水钠潴留，使血压升高。,高尿酸血症诱发高血压的机制,与胰岛素抵抗有关，而胰岛素抵抗与高血压发生、发展密切相关。 其他机制还包括，血尿酸促进动脉粥样硬化：尿酸易沉积于小动脉壁损伤动脉内膜；尿酸可通过氧化应激，氧自由基生成增多，促进LDC氧化而损伤血管内皮细胞等引起高血压。,高尿酸血症诱发高血压的机制,Mazzali等进行了一项动物实验，该实验使用尿酸酶抑制剂（氧嗪酸）造成大鼠高尿酸血症，使得大鼠血压升高，血压的升高与激活肾素血管紧张素系统和抑制一氧化氮合酶有关。 而同时应用抑制尿酸生成的别嘌呤醇或促进尿酸排泄的苯碘达隆可以防止血压的升高。,Mazzali M,et al.Hypertension. 2001;38:1101-1106,50%,100%,Solution,2 高血压导致高尿酸血症,七、高血压与高尿酸血症 高血压患者的血尿酸水平往往高于血压正常者,25%未治疗高血压病人中存在高尿酸,在降压治疗（尤其是利尿剂治疗）病人中发生率为40-50%,在发生高血压性肾功能不全的病人中可达75%,临床与实验研究,测定176例高血压患者和40例正常人的血尿酸，观察患者血尿酸浓度与高血压之间的关系。 结果：174例高血压患者中，经测定高血尿酸患者76例，占43.68，正常对照组中经测定高血尿酸患者6例，占15.00，两组比较具有统计学差异性。（P0.05） 结论：尿酸水平随血压的增加而显著增加，血尿酸测定对早期预防诊治高血压具有重要的意义。,高庆林. 检验与临床，2008，46（15）：211,临床与实验研究,血压水平与高尿酸血症UA水平相比较,血压水平（mmHg）,例数,UA水平（umol/l）,90-99,14,459.5436.24,100-109,36,516.1385.66*,110,26,572.6938.57*,注：与上一组比较t=219， * P005；t=315， * * P001,高庆林. 检验与临床，2008，46（15）：211,高血压引起尿酸增高机制,高血压不仅引起大血管病变，同样造成微血管损害，这一点可以通过高血压患者的肌肉、甲床和肾脏的毛细血管稀少获得证实。微血管病变导致组织缺氧不但使血乳酸水平升高致肾脏清除尿酸减少，而且使尿酸形成过程中的底物，如腺嘌呤、次黄嘌呤等明显增加。,高血压引起尿酸增高机制,Johnson等认为，肾脏微血管病变造成肾脏内缺血和肾损害，从而影响压力排钠机制导致盐依赖高血压。肾脏内缺血不仅损害血压调节机制，而且因局部组织缺氧，使乳酸生成增加，乳酸对尿酸排泄有竞争性抑制，最终导致尿酸增高。,高血压引起尿酸增高机制,Eservice等研究认为高血压引起肾血流量降低，肾血管阻力及总外周阻力升高，进而导致血清尿酸水平升高，故可视为高血压患者肾硬化的早期征象。,八、高血压患者高尿酸血症引发 心脑血管危险,高血压合并高尿酸血症患者发生冠心病的危险性是非高尿酸血症患者的35倍。 尿酸水平明显增高与男性高血压病患者缺血性脑卒中发生密切相关，而对女性影响不大 。 血尿酸水平上升60mol/L , 心脑血管并发症的风险增加1. 5倍,高尿酸血症和痛风是心脑血管疾病发生发展的一个独立危险因素。,鲁雪丽，刘慧兰，郭志忠，等.中华高血压杂志.2009;17（4）：314-317.,临床与实验研究,Verdecchia