高脂血症的诊断与治疗教学课件

1,秦南屏,高脂血症的诊断与治疗,浙江省中医院心内科,中国成人血脂异常防治指南解读,2,血脂检测项目,基本项目 总胆固醇(TC) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG) 额外研究项目 载脂蛋白A1(apoA1) 载脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a),3,血脂异常分类,起因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症 表型分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,基因分类 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症,4,我国人群血脂分层切点（2006）,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,40,1.04,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,5,冠心病,冠心病包括： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。,6,冠心病等危症,有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症 状性颈动脉病（如TIA）等 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者。,冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%，以下情况属于冠心病等危症：,7,危险评估包括的其他心血管病主要危险因素,本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括 下列具有独立作用的主要危险因素： 高血压（BP140/90mmHg ）或接受降压药物治疗 吸烟 低高密度脂蛋白胆固醇血症HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl) 肥胖（BMI 28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,8,血脂异常治疗原则,目的： 防治冠心病 危险评估： 冠心病及其等危症 心血管危险因素 血脂水平 治疗决定： 方法：生活方式治疗为基础 药物治疗 判断：起动治疗条件 血脂治疗目标设定,9,LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 200(5.2),TC 240（6.21）,TC 200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,血脂异常患者药物治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),10,血脂异常的药物治疗,11,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质 和脂蛋白影响的比较,12,特殊人群的血脂异常治疗,急性冠脉综合症 糖尿病 混合型血脂异常 代谢综合征 重度高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症 低 HDL-C血症 老年人血脂异常 儿童血脂异常,13,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标为 LDL-C100mg/dl。治疗首选用他汀。 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40%。 高甘油三酯血症作为治疗目标： TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。 TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类。,14,糖尿病,低 HDL-C 血症作为治疗目标： HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人如果LDL-C 水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。 LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。 治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。 生活方式治疗未能达标时夹用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。,15,混合型血脂异常的治疗,高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TG。 LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L(500/dl)，通常需要小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。 在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,16,重度的高胆固醇血症,如单基因型家族性高胆固醇血症、家族性 载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。 需要联合药物如他汀类加胆酸螯合剂，或加依折麦布，以达到治疗的目标值。,17,中度以上的高甘油三酯血症,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值 (LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。 TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。,18,低 HDL-C 血症,对于单纯 HDL-C 的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高 HDL-C 的目标。 对低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。,19,老年人血脂异常的治疗,由于老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。 因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,20,他汀的安全性,基本安全，一般反应无严重性，严重不良反应发生率低。 肝损害：血肝酶升高，须注意，严重者极少 肌损害：可致肌溶，肾衰而死亡，虽少见，须警惕 易致肌病的情况： 高龄 ，尤其大于80岁，体型瘦小虚弱，多系统疾病如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致；合用多种药物；围手术期。药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒。剂量过大。 监测预防严重危害： 用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状。,2