三种椎体后凸成形术临床应用的比较研究课件_1

椎体扩张器、Kyphon球囊和Sky骨膨胀器三种后凸成形术 临床应用的比较研究,南京医科大学第一附属医院 脊柱外科 金正帅 张宁 殷国勇 吴乃庆 南京医科大学附属南京第一医院 骨科 徐杰 孙强 中山大学附属第一医院 脊柱外科 郑召民,骨质疏松症： 骨量减少 骨组织显微结构退化 松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少 皮质骨多孔、变薄 骨的脆性增高 骨折危险性增加的全身疾病,前言,定义(WHO),骨质减少：骨密度(BMD)低于年轻成人平均骨密度12.5个标准差之间 骨质疏松：骨密度(BMD)低于年轻成人平均骨密度2.5个标准差或更多 骨密度测定方法：双能X线测量法(DEXA)、定量CT(QCT)、同位素单/双光子吸收法(SPA/DPA),前言,前言,骨质疏松症：,正常骨组织,疏松骨组织,骨质疏松症危害公众健康 2000年居中国疾病排名第6位，仅仅过去七年WHO公布的全球疾病排名就上升至第2位。全世界每年有上千万的由于骨质疏松引起的脊柱骨折(vertebral compression fracture,VCF)需要手术治疗,前言,年龄在50岁以上的骨质疏松症和低骨量患者大约有4400万，占整个50岁以上人口的55% 2002年评估，已经有超过1000万人确诊患有骨质疏松症，2010年，上升到1200万1,骨质疏松症流行病学,前言,1National Osteoporosis Foundation,美国1 ：,男性、女性骨质疏松总患病率分别为13.3%和22.6%。 60岁以上骨质疏松症患者约为2900万例，低骨量患者为1700万例 50岁以上骨折患病率26.6%，其中脊柱压缩性骨折占13.3%,骨质疏松症流行病学,前言,1薛延.新医学,2007,国内1：,卧床休息 抗炎镇痛药 支具支持和理疗 抗骨质疏松药物治疗,骨质疏松症脊柱压缩骨折保守治疗,前言,骨质疏松脊柱压缩骨折患者保守治疗的一项大型前瞻性研究1 死亡率显著增加 65岁以上妇女死亡率增加了23% 死亡率增加与骨折椎体数量有关,1 Kado DM, Arch Intern Med,1999,椎体成形术(Vertebroplasty，VP) 椎体后凸成形术(Kyphoplasty，KP）,骨质疏松症脊柱压缩骨折微创治疗,前言,椎体成形术,1984年，Galibert和Deramond首先应用于治疗C2侵袭性血管瘤1 1990年，Galibert和Deramond又将该技术应用于骨质疏松症治疗2,优点： 稳定骨折，缓解疼痛 早期下床活动， 改善生活质量 降低病死率,缺点： 不能矫正后凸畸形 高压注入，骨水泥渗漏率较高,1Galibert, Neurochirurgie. 1987 2Galibert, Chirurgie.1990,前言,迅速缓解疼痛 恢复椎体高度，矫正后凸畸形 降低骨水泥渗漏率,临床应用较多的椎体后凸成形术： Kyphon球囊后凸成形术(Balloon-kyphoplasty, BKP) Sky骨膨胀器后凸成形术(Sky-bone expander kyphoplasty, EKP),椎体后凸成形术,前言,椎体扩张器后凸成形术 (dilator-kyphoplasty,DKP) 根据胸腰段椎弓根管高度比宽度约大一倍解剖特点设计1-3 中国专利号ZL200510094420.1，美国和欧洲专利公开号分别为US-2008-0177259和1946709，注册证苏苏食药器械(准)字2009年1100231号 自2006年10月-2010年2月分别应用DKP、BKP和EKP治疗骨质疏松骨折患者71例71椎、55例55椎和22例22椎，并比较三者临床疗效。,前言,1Zindrick MR, Spine. 1987 2Panjabi MM, Spine. 1992 3Ebrahheim NA, Spine. 1996,腰椎骨密度测定T-2.5D；椎体骨折在3个月内 X线、CT检查明确椎体骨折，椎体压缩20，但60，椎体后壁基本完整，病变节段与临床检查一致 MRI示病椎T1相低信号，T2相及STIR相高信号 术前没有脊髓或神经根受损的症状和体征 无心肺脑功能严重障碍、感染、凝血功能障碍等手术禁忌症,资料和方法,病人纳入标准：,资料和方法,病人分组资料：椎体扩张器组,2006年10月-2010年2月，DKP治疗骨质疏松脊柱压缩骨折病人71例71椎 男19例，女52例 年龄4882岁，平均66.4岁,资料和方法,病人分组资料：Kyphon球囊组,2006年10月-2010年2月，BKP治疗骨质疏松脊柱压缩骨折病人55例55椎 男18例，女37例 年龄4882岁，平均67.3岁,资料和方法,病人分组资料：Sky骨膨胀器组,2006年10月-2010年2月，EKP治疗骨质疏松脊柱压缩骨折病人22例22椎 男6例，女16例 年龄4882岁，平均64.9岁,资料和方法,手术方法：椎体扩张器后凸成形术,经椎弓根途径，适用T10L5椎体，C臂机透视引导 正位进针点定位于椎弓根影左侧9点，右侧3点，沿导针置入扩孔套管和工作套管，手钻钻入椎体，置入椭圆形扩张套管和工作套管，开路器沿工作套管伸入椎体预制通道 椎体扩张器纵向置入椎体后2/3部旋转90，沿上终板下方推送至距椎体前缘35 mm处，顺时针旋转旋柄扩大扩张器前部，上下终板平行时即停止旋转 调制骨水泥至团状初期，经骨水泥推入管缓缓注入椎体空腔内，骨水泥如向椎体外流动应停止注入 对侧经椎弓根手术同时同法操作,椎体扩张器合拢时及前部放大图,椎体扩张器扩张后及前部放大图,手术方法 椎体扩张器后凸成形术,穿刺针尖于椎弓根起始位，正位在椎弓根影右3点左9点处,穿刺针尖到达椎体后壁，正位在椎弓根影右9点左3点处,手术方法 椎体扩张器后凸成形术,开路器预制通道,置入椭圆扩孔芯和 工作套管位椎体后缘,手术方法 椎体扩张器后凸成形术,手术方法 椎体扩张器后凸成形术,垂直置入扩张器,旋转90,手术方法 椎体扩张器后凸成形术,扩张、复位骨折,取出、注入骨水泥,手术方法椎体扩张器后凸成形术,手术方法球囊后凸成形术,2) The balloon is inflated, elevating the endplates and restoring vertebral body height,3) The balloon is deflated and withdrawn, leaving a cavity within the vertebral body,手术方法球囊后凸成形术,4) The void is filled with the surgeons choice of material, creating an “internal cast”,手术方法球囊后凸成形术,取出、注入骨水泥,膨胀,植入膨胀器,手术方法 Sky骨膨胀器后凸成形术,资料和方法,观察指标,X线片测量手术前后病椎的前缘高度、中部高度和Cobb角，计算椎体高度恢复和Cobb角改善 术后CT扫描，观察骨水泥在椎体内的分布和否渗漏 应用10分制视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS) 评价患者疼痛改善 Oswestry功能障碍指数(oswestry disability Index ODI)评分评价患者功能改善情况 所有患者出院后均进行门诊或电话随访,资料和方法,统计学方法,测量数据采用SPSS15.0软件处理，以XS 表示 DKP、BKP和EKP三组基线连续性变量采用重复测量方差分析 组间两两比较采用SNK-q检验 P0.05认为差异有统计学意义,*与其他组比较P0.05,一、术中情况,以平均每个椎体计算： 两组在手术时间、出血量上比较差异无统计学意义(P0.05) EKP组平均PMMA骨水泥的注入量较其他组少(P0.05),结果,二、术后随访情况,二、术后随访情况,相应观察指标变化情况说明： 三组术前椎体高度，Cobb角，VAS，ODI评分比较无显著差异(P0.05) 术后椎体前缘高度，中部高度，后凸Cobb角，VAS评分，ODi评分均较术前改善(P0.05) 术后椎体前缘高度，后凸Cobb角改善，DKP较BKP、EKP显著，BKP较EKP显著(P0.05),F值基于重复测量的方差分析 P1为DKP与BKP比较；P2为DKP与EKP比较；P3为BKP与 EKP比较 *表示两两比较有显著差异(P0.05) 表示每组术前与术后比较有显著差异(P0.05),三、并发症情况,三组病例均未发生感染、神经或脊髓损伤、肺栓塞、死亡以及其他并发症 DKP组2例骨水泥少量渗入椎体侧方，渗漏率为2.8%(2/71) BKP组4例出现骨水泥渗漏，渗漏率为7.3%(4/55) EKP组有9例9个椎体出现骨水泥渗漏，渗漏率为40.9%(9/22)，其中5例5个椎体为椎间隙渗漏，占整个渗漏的55.6% (5/9)，3例3个椎体为椎体后缘少量渗漏，1例1个椎体为椎旁渗漏。 渗漏均无临床症状。,一、临床疗效,讨论,三组患者均安全完成手术，手术时间较短，术中出血量不多 DKP组、BKP组和EKP组病例术后及随访椎体前缘、中部高度和后凸Cobb角、VAS评分和ODI评分，均较术前明显改善(P0.05) 表明DKP、BKP和EKP都具有有效性和安全性，均有良好的临床疗效。,一、三种PKP扩张技术分析,讨论,DKP椎体扩张器纵向置入椎体，旋转90，以上下面积较大的扩张面对准上下终板缓慢撑开，机械原理扩张，扩张力较大，扩张容易调节和定位,扩张前高度：大5.3mm；小4.8mm,扩张后高度：大19mm；小16mm,一、三种PKP扩张技术分析,讨论,Kyphon球囊技术1994年Mark Reiley发明，1998年FDA批准其临床应用1 通过液压系统间接作用扩张，抬升椎体，制造空腔，属软膨胀，扩张不易定向,1Lieberman IH, Spine, 2001,一、三种PKP扩张技术分析,讨论,Sky骨膨胀器2004年以色列Disc-O-Tech公司发明1 采用高分子材料制成，装入圆柱形扩张器的前部 术中折皱叠出进行扩张，为刚性扩张，可以定向,1Tong SC, J Vasc Interv Radiol. 2006,膨胀前直径：大5.2mm；小4.8mm,膨胀后直径：大16mm；小14mm,讨论,二、三种椎体高度恢复和后凸cobb角改善,椎体扩张器设计和扩张方式符合解剖要求(CT扫描上下终板为相对的略呈内凹的平面) 扩张高度较大，腰椎最高为20mm，胸椎为16mm 刚性撑开，撑开力达800Psi(磅/平方英寸)，较球囊300Psi大1,DKP组明显高于BKP和EKP组(P0.05),1Voggenreiter G, Spine. 2005,讨论,二、三种椎体高度恢复和后凸cobb角改善,Kyphon球囊扩张通过液压系统间接控制 根据流体动力学，扩张时倾向阻力较小处膨胀，有效 性略低，扩张方向不确定，扩张后形成的空腔不规则 文献报道BKP术后椎体高度平均恢复2.9mm4.5mm1,2 后凸Cobb角改善483,4,BKP组恢复椎体高度和改善Cobb角有限,1Lieberman IH, Spine. 2001 2Fourney DR, J Neurosurg. 2003 3Theodorou DJ, Clin Imaging. 2002 4Liu JT, Osteoporos Int. 2010,讨论,二、三种椎体高度恢复和后凸cobb角改善,膨胀方式，采用高分子材料褶皱叠出，扩张高度有限 扩张后的位置不能改变，高度不可调节 扩张后形呈“桑椹”，故对椎体中部高度恢复略高，而 后凸Cobb角改善不佳,EKP组恢复椎体高度和改善Cobb角较低,讨论,三、并发症和骨水泥渗漏,扩张器结构：以其上下面积较大的长方形扩张面对着上下终板，两侧同时扩张面积达4cm2，避免对周围骨质形成切割 扩张方式：两侧同时上下平行撑开，利于骨折复位 骨水泥推入管：内径3.9mm(外径4.5mm)，较球囊横截面积扩大1倍多，骨水泥团装初期推入，显著减少渗漏,DKP组2例骨水泥少量渗入椎体侧方，无临床症状 渗漏率为2.8%，低于其他组。,讨论,三、并发症和骨水泥渗漏,Hardouin等1 BKP临床研究骨水泥渗漏率为8.6%。 Kasperk等2报道BKP骨水泥渗漏率为9.7% 球囊扩张压实周围疏松骨质形成“包壳” 操作手柄有压力表监测扩张压力，便于控制 但扩张向阻力较小的地方膨胀，扩大骨折裂隙，引 起渗漏,BKP组出现4例(7.3%)骨水泥渗漏，无临床症状,1Hardouin P, Joint Bone Spine. 2002 2 Kasperk HC, J Bone Mineral Res. 2005,讨论,三、并发症和骨水泥渗漏,椎间隙渗漏5例5个椎体，占整个渗漏的55.6% Foo LS等1报道3例病人发生骨水泥渗漏(7.5%)，2例骨水泥渗漏并局限在椎间隙(66.7%)，1例渗漏至椎前静脉，但没有发生肺栓塞 刚性膨胀，点接触，对周围骨质形成切割，撑破终板或将原有骨折裂隙扩大 4例膨胀器回缩退出困难，1例扩张时内芯断裂,EKP组骨水泥渗漏率较高，9例出现渗漏(40.7%),1Foo LS, EurSpine. 2007,讨论,三、并发症和骨水泥渗漏,DKP充分利用椎弓根管高度和宽度，因此术前精确测量CT平扫横断面椎弓根宽度和CT二维重建矢状面椎弓根高度是十分重要的