临床医学骨感染骨肿瘤课件_1

1/139,化脓性骨髓炎 suppurative osteomyelitis,化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓。 致病菌:金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌。 感染途径:血源性，创伤性，外来性。 分为急性和慢性。 好发于儿童长管状骨的干骺端。,2/139,急性血源性骨髓炎 acute hematogenous osteomyelitis,病因 金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次为链球菌和大肠杆菌。途径: 血源性 感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。 外伤性 开放性骨折，伤口污染。 骨骼附近软组织感染扩散 如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。,3/139,病理,儿童及青少年。 起始于长骨的干骺端。脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。 急性以骨质吸收、破坏为主。 慢性以死骨、新生骨形成为主。,1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔5.穿破骨膜至关节周围6.穿破骨膜至软组织,4/139,临床表现及诊断,全身感染中毒症状 局部症状:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。 X线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏，3周后死骨形成。 血培养阳性。WBC及中性。 穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。 与下列疾患鉴别：,蜂窝组织炎、急性化脓性关节炎、风湿性关节炎、骨肉瘤和尤文肉瘤,5/139,并发症,形成死骨，转为慢性化脓性骨髓炎，影响功能。常见的并发症为: 化脓性关节炎。 病理骨折。 肢体生长障碍。 关节挛缩及强直。 外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟愈合或不愈合，以及关节活动受限等。,6/139,治疗,全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。 抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。 局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。 手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时手术,7/139,慢性骨髓炎chronic osteomyelitis,慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。 形成原因: 急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。 有死骨或弹片等异物和死腔的存在。 局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。 病理 死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变,8/139,临床表现及诊断,经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛 病理骨折 肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。 X线:死骨、新骨，有空腔。,9/139,治疗,治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。 以手术为主。 非手术:抗生素全身支持。 死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。 手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。,10/139,手术,手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。 手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。 病灶清除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。 消灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。,11/139,化脓性关节炎 suppurative arthritis,致病菌:多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。 可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。 多见于儿童。好发于髋关节和膝关节。 病理:先有滑膜炎，关节渗液，关节肿胀及疼痛。病情发展，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。最后关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。,12/139,临床表现及诊断,感染中毒:寒战高热，小儿高热可引起抽搐。局部红肿疼痛及明显压痛。关节液增加，有波动，如浮髌试验。关节半屈曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。关节稍动即有疼痛，病人常拒绝检查。 诊断应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线早期仅见关节肿胀；可有骨质脱钙，关节间隙狭窄，晚期关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。 急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。,13/139,治疗,治疗原则是早期诊断，及时正确处理，保全生命与肢体，保持关节功能。 全身:抗生素支持。 局部:关节穿刺抽脓，注入抗菌素，关节腔灌洗。 关节切开引流，关节腔内不放引流物。 患肢固定或牵引，保持功能位置。 关节矫形术:关节融合术或截骨术。,14/139,关节穿刺及切开引流术,关节穿刺及切开引流术注意事项 1.严格无菌操作。2.防止损伤重要组织。关节穿刺切开的方向和部位，应从关节最表浅而直接的径线进入。3.穿刺时宜用稍粗的针头，便于抽液和冲洗。4.切开后应保持引流通畅，必要时用肠线将关节滑膜与皮肤缝合数针。5.术后用夹板，石膏托或皮肤牵引，保持关节于功能位，早期活动，以防关节粘连僵硬。 麻醉 1.关节穿刺:局麻注射1%普鲁卡因35毫升。 2.关节切开引流:下肢关节切开一般可用腰麻；上肢关节切开可用臂丛麻醉，必要时可用全麻。,15/139,肩关节穿刺及切开引流术,穿刺 常由关节的前方、喙突的下外(三角肌前缘处)垂直向后穿刺(图)。 切开引流 常用前切口，即沿三角肌胸大肌间沟作长约5厘米的弧形切口，切开关节囊，用橡皮条引流。 后切口(图)可由肩胛冈外侧基部向下外作长约45厘米的切口，分开三角肌，外旋上臂，于冈下肌与小园肌之间，肱骨大结节内侧，切开关节囊放入橡皮条引流，注意切口不可过下，以免损伤腋神经。,16/139,肘关节穿刺及切开引流术,穿刺 屈肘90度，在关节后方尺骨鹰咀突桡侧，桡骨头与肱骨外髁之间进针(图)。 切开引流 以上述穿刺点为中心，在关节近伸直位，作长约4厘米的纵切口，切开关节囊放入橡皮条引流。,17/139,腕关节穿刺及关节引流术,穿刺 在腕背伸拇长肌腱与固有示指肌腱之间，腕关节间隙处进针，亦可由尺侧向横的方向进针(图)。 切开引流 于腕背伸拇长肌与固有伸示指肌腱间，作长约3厘米的波形切口，切开腕背侧韧带，牵开肌腱，再切开关节囊，用橡皮条引流，注意勿切开腱鞘(图)。,18/139,髋关节穿刺及切开引流术,穿刺 经关节前方穿刺法，即在腹股沟韧带中点的下外约2厘米股动脉的外侧垂直进针(图)。 切开引流 常取前切口，但切口应较小，由髋前上棘稍下，沿缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下，作长约68厘米切口，向外牵开阔筋膜张肌，向内牵开缝匠肌，露出股直肌并向内牵开，显露和切开关节囊(图)。,19/139,膝关节穿刺及切开引流术,穿刺 从髌骨上缘外侧向内下，或从髌骨上缘内侧向外侧穿刺(图)。也可从髌骨内下缘向外上穿刺。 切开引流 于髌韧带及髌骨两侧约1厘米的纵切口，切开皮肤，筋膜，关节囊及滑膜进入关节腔(图)。用肠线将滑膜与皮肤缝合数针，以保持引流通畅。,20/139,踝关节穿刺及切开引流术,穿刺 由关节前外方、外踝与伸趾长肌腱之间进针(图)；也可由关节前内方，内踝与胫前肌之间进针。 切开引流 根据具体情况，可用关节的后外、前外、后内或作联合切口。 1.踝关节后外侧切开引流法 2.踝关节前外侧切开引流法,21/139,踝关节后外侧切开引流法,自外踝近侧约4厘米处，沿跟腱外侧向下纵形切口至跟骨上缘，再沿跟骨上缘向前切开约2厘米，将皮神经及小隐静脉向外牵开，切开深筋膜后将跟腱与 长肌向内牵开，于距腓后韧带上方切开关节囊，显露关节腔(图)。,22/139,踝关节前外侧切开引流法,在外踝与伸趾长肌腱之间，以关节为中心作长约4厘米的纵切口，切开皮肤，十字韧带，牵开伸趾长肌腱，再切开关节囊(图)。,23/139,骨关节结核 bone and joint tuberculosis,多继发于肺或肠结核。病程缓慢。 1990年全国流调，肺结核发病率523/10万，全国600万活动性肺结核，其中3%患骨关节结核。 儿童与青少年发病率最高，30岁以下占80%。 脊柱结核占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。,24/139,病理及分类,病理三期:渗出期、繁殖期、干酪样变性期。 三种结局:病灶纤维化、钙化或骨化而愈；病灶被纤维组织包围，长期静止状态；病灶发展扩大。,分类: 单纯性骨结核 单纯性滑膜结核 全关节结核。,25/139,临床表现及诊断,全身症状 多为低热、盗汗、消瘦等症状。 局部症状 早期疼痛，活动时加重，有压痛，儿童可有“夜啼”。关节挛缩或梭形肿胀，患肢因废用而肌肉萎缩。病理性骨折、脱位或肢体短缩等。脊椎结核可截瘫常有寒性脓肿。后遗症关节强直、挛缩，驼背，肢体不等长等。 X线检查 骨质疏松，关节间隙变窄，骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。 化验检查 血沉增快。结核菌素试验(PPD)14%假阴性 。关节积液穿刺培养及动物接种(50%阳性)，必要时活检。 鉴别诊断:化脓性关节炎、类风湿关节炎。,26/139,治疗,全身治疗:全身支持抗结核。 局部治疗:牵引(髋膝关节)与固定，预防矫正畸形，保持关节在功能位，约需46月。 手术治疗:病灶清除术 。 适应症:病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收；病灶内或其周围有较大脓肿；有经久不愈的窦道；单纯滑膜结核经非手术治疗无效；单纯骨结核，有向关节内突破可能时；脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。 手术时机: 患者必需有耐受手术的能力，重要器官功能严重损害；局部无急性混合感染；经过一定时间的抗痨药物准备，最好是经过24周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进行手术。,27/139,病灶清除术要点,单纯性滑膜结核，手术去除滑膜，术后牵引和固定。如病灶仅局限在骨内，可只作病灶清除，去除死骨、结核肉芽组织、脓汁等。 在全关节结核，切除病变的滑膜，软骨及骨组织，消除死骨，结核性肉芽组织、脓汁等，有合并感染的还需要切除窦道及邻近疤痕组织。,28/139,关节融合术,手术清除病灶后，固定于功能位。 髋、膝、肩、踝等关节结核，常在病灶清除后同时纠正畸形，融合关节于功能位。 脊椎结核病灶清除后，于二期作后路融合手术。如脊椎结核骨质破坏较少，无明显死骨，脓肿及窦道者宜在药物治疗下只作脊椎融合术。 肘关节，为要保持关节的活动度，只作病灶清除，关节切除即可。 截骨术、关节成形术、椎间植骨术,29/139,脊柱结核tuberculosis of spine,腰椎胸椎颈椎、骶椎中骶1较多。 分型:99%在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。 中心型:10岁以下小儿胸椎，以骨质破坏为主，可出现死骨、空洞，空洞内充满干酪样物质和脓液，椎体被压缩变形，发生病理性骨折。 边缘型:又称骨骺型或成人型，腰椎上、下缘，以溶骨性破坏为主，易侵犯椎间隙及相邻椎体。 前侧型:成人，位于椎前韧带下，累及上下邻近脊椎。 附件结核:横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。,30/139,31/139,病理,椎体骨质破坏及坏死，有干酪样物质和脓肿形成，椎体因承重而塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。 由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。 寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可流注至远离部位。 颈椎可出现咽后壁脓肿，引起吞咽或呼吸困难；胸椎形成椎前和椎旁脓肿，向椎管发展可引起截瘫。腰椎形成腰肌脓肿，向下蔓延成髂窝脓肿。这些脓肿，没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。 脊椎结核病变，如脓肿、死骨等可逐渐吸收，纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合。,32/139,脊柱结核寒性脓肿流注途径,33/139,临床表现及诊断,全身有结核中毒症状，贫血等。 局部疼痛:疼痛主要在脊椎病变部位，局部隐痛或钝痛，承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧；休息后可减轻或暂时消失。 肌肉痉挛及运动障碍:肌肉痉挛，脊柱活动受限。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部(图)，胸椎结核背痛，后突畸形。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性)(图)，防腰背活动疼痛。,34/139,腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性) ，防腰背活动疼痛。,35/139,背部畸形(图)和寒性脓肿(图)。 脓肿穿破后发生窦道。 截瘫 脊髓受压，出现部分或完全截瘫。,驼峰畸形:脊椎病变，邻近椎体，椎体及椎间盘破坏,寒性脓肿:1.腰大肌脓肿，蔓延至腹股沟及股内侧2.腰部脓肿,36/139,X线检查,显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。,肱骨头，颈及大结节均可见圆形，卵圆形骨质破环，边缘比较清楚。肱骨近端呈废用性骨质疏松。,37/139,38/139,治疗:支持药物，手术清除病灶、融合脊椎。,非手术疗法 固定制动。 卧床休息，儿童尤需坚持卧床。 加强营养，增强机体抗病能力。 抗结核药物:链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠等2-3种联合应用，持续2年。 愈合标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好。,39/139,手术疗法,脊柱融合、病灶清除、切开排脓、窦道切除等手术。 有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，采用病灶清除(图)和脊椎融合术(图)；术前2周，术后3-6个月抗结核。,1.手术切口 2.切除肋骨及横突，显露及清除病灶,40/139,脊椎后路植骨融合术,纵行劈开棘突，用小圆凿从椎板外层掀起小骨片，使椎板植骨处呈鱼鳞状。 在劈开的棘突间嵌入长条骨块，椎板 上植多量碎松质骨。,41/139,合并症的治疗,寒性脓肿:穿刺抽脓，注入链霉素。病灶清除和脓肿切除或刮除。 截瘫:脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。颈椎结核合并截瘫，或有寒性脓肿，应早行手术。胸椎手术多先用肋骨横突切除病灶清除术，或行椎前外侧前灶清除减压术(图)，再作脊椎融合术，使脊椎稳定。,胸椎结核合并截瘫，前外侧病灶清除及减压术。插图示切除肋骨、横突、椎弓及部分椎板,42/139,髋关节结核tuberculosis of hip joint,多见于儿童，占2030%。 病理 三型:骨型、滑膜型、全关节结核 (图)。寒性脓肿向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。关节病理性脱位。关节强直，呈内收和屈曲畸形。,43/139,临床表现及诊断,疼痛 髋部和膝部疼痛，活动时加重。儿童常夜啼。 肌痉挛 疼痛引起，长期痉挛和废用使肌肉萎缩。 畸形 由于肌痉挛，髋关节有屈曲、内收内旋挛缩畸形，托马氏征(Thomas)阳性(图)，并可引起髋关节脱位，肢体相对地变短。病人跛行，甚至不能走路。,44/139,压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。 窦道 大多在大粗隆或股内侧。 X线 早期骨质疏松，关节囊肿胀，关节间隙变窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨头影消失，病理性后脱位。 鉴别:注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。,45/139,46/139,“4”字实验,病人平卧在检查床上蜷其患肢，将外踝搁在健侧髌骨上，检查者用力压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床面即为阳性。,47/139,髋关节过伸实验,患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，两侧对比，患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸的范围没有正常侧大。,48/139,治疗,抗痨药物维持2年，皮肤牵引，髋人形石膏固定3月 。 牵引:纠正屈曲挛缩，保持关节分离，以防粘连。 手术治疗 全关节结核:有混合感染的，髋关节融合术 、全髋置换成功率80%，5年后做 、髋关节明显屈曲内收或外展畸形，可做转子下矫形截骨术，术后用髋人字石膏固定约3-6个月。 滑膜型结核，关节穿刺注药，皮牵引及石膏固定制动，不作融合术。 单纯骨结核:手术清除结核病灶、骨松质骨植骨。 术毕均在关节内放链霉素1克，有窦道同时放青霉素。,49/139,髋关节结核病灶清除与关节融合术,51/139,膝关节结核tuberculosis of knee joint,病理 早期为滑膜型，骨型多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核(图)。 骨骺破坏，肢体短缩畸形。 肌肉萎缩，关节呈梭形肿大。 脓肿穿破形成窦道，多需手术。,股骨干骺端结核扩散至膝关节,52/139,临床表现及诊断,儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。 夜啼，浮髌试验阳性 随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性 屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长(图) 。,53/139,54/139,治疗,全身治疗 局部治疗 关节内注射异烟肼，链霉素 滑膜切除 关节毁损重的行膝关节融 合(15岁以上的) 加压钢针4周拔除，管型石膏2月，局部制动3个月,55/139,踝关节结核,病理:骨型多见。常形成窦道。 临床表现及诊断:早期疼痛及跛行。踝部活动受限，小腿肌肉萎缩，局部有肿胀和压痛。晚期多有马蹄足(跖屈)畸形及窦道形成。X线邻近骨质萎缩和破坏，关节间隙狭窄，边缘不整齐。必要时作活体组织检查。 治疗:早期短腿石膏固定和抗结核药物治疗。滑膜型结核，可做滑膜切除术。骨型结核宜及早去除病灶，局部植骨，全关节结核应在彻底清除病灶后，融合踝关节于功能位。,56/139,肩关节结核,病理:多肱骨头，形成脓肿向肱二头肌沟、喙突或腋下扩散，穿破后形成窦道。 诊断:局部疼痛，关节活动受限，旋转时疼痛，局部肿胀，有压痛。X线骨质疏松，骨质破坏，死骨或空洞等。 治疗:多需病灶清除及关节融合术(图)，可一次完成，术后用肩人字石膏固定肩关节于功能位，如有窦道则只作病灶清除及外固定。儿童病灶清除后，石膏固定于肩外展80前屈30位。,57/139,肘关节结核,病理:上肢结核最常见，成人多，关节常僵硬于半伸直位，多为骨型，发生于尺骨鹰嘴，常扩散为全关节结核。 临床表现及诊断:肘部肿胀，疼痛及活动受限，关节僵硬于半伸直位，晚期可有窦道。X线关节间隙狭窄，骨质破坏等。 治疗:单纯骨结核作病灶清除，植骨充填空腔。如为滑膜型，则作滑膜切除，伤愈后及时活动以保护关节的活动度。如为全关节结核，宜作关节切除术(图)，以保持关节的活动度。,肘关节结核病灶清除和关节切除术:肘关节切除范围肘关节除后上、下肱骨下端分叉状尺骨上端L形切除骨端的距离(34厘米),骨 肿 瘤 BONE TUMOR,骨肿瘤是发生于骨组织及其附属组织(血管、神经、脂肪、纤维等)的肿瘤。 原发性骨肿瘤良性多见，预后好。 继发性骨肿瘤较多见。 恶性骨肿瘤可原发，也可继发。 瘤样病变:肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。,预后不良 广泛致残外科手术 生物学多样性 诊断困难 患者和医生的焦虑与担扰远甚于其他肿瘤。,60/139,骨肿瘤的组织学分类,按细胞来源:成骨性、软骨性、骨髓性、脉管性、神经性肿瘤 按细胞分化程度:良性、中间性、恶性肿瘤。恶性以骨肉瘤为主。 其它分类:骨巨细胞瘤(Ciant Cell Tumor of bone)、结缔组织肿瘤、未分化类肿瘤、瘤样病变,常见骨肿瘤分类,62/139,外科GTM分期,G表示骨肿瘤的细胞学特征、分化程度 发生方式及X片表现。 T表示骨肿瘤侵袭范，以肿瘤囊室和间 室为分界。 M表示骨肿瘤有无转移。 外科分期的意义 建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后 根据不同分期合理选择外科手术方案 提出辅助性治疗建议,63/139,临床表现,疼痛与压痛 肿块与肿胀 压迫症状 功能障碍 病理性骨折与脱位 转移与复发,64/139,骨肿瘤的诊断,临床X线病理。 临床表现 疼痛:主要症状，休息后不能缓解，夜间疼痛加重。 肿块:肿胀。 年龄分布: 神经母细胞瘤6个月婴儿 尤文氏瘤儿童 骨肉瘤青少年(1025岁) 骨巨细胞瘤青壮年(2040岁) 多发性骨髓瘤及转移性肿瘤50岁以上。,65/139,66/139,股骨下端、胫骨上端(恶性) 脊柱、骨盆、肩胛骨(转移性骨肿瘤) 膝关节和肘关节以远骨骼(良性),肿瘤来源和好发部位,67/139,影像学检查,良性骨肿瘤形态规则，无骨膜反应，恶性肿瘤的影像不规则，边缘模糊不清，溶骨现象较明显，骨质破坏，变薄，断裂，缺失，原发性恶性肿瘤常出现骨膜反应，可呈阳光放射状，葱皮样及Codman三角。 X线片可为医生提供有关肿瘤发病过程四个信息： 骨肿瘤的位置 青少年骨骺软骨母细胞瘤，成年人骨骺骨巨细胞瘤。 肿瘤对宿主骨的影响 宿主对肿瘤的反应 肿瘤组织的密度 骨盆、脊柱等肿瘤，CT、B、MRI、ECT等可帮助断。 骨扫描 对可疑者应选择性地作99锝等的骨扫描。,68/139,良性骨肿瘤,形态规则 界性清楚 硬化边 无骨膜反应,73/139,恶性骨肿瘤,影像不规则 边缘模糊不清 骨质破坏:变薄、断裂、缺失 骨膜反应,日光射线征,76/139,葱皮样改变,骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨膜阶段性形成板层状新骨，在X片上表现为葱皮样改变。,77/139,Codman三角,82/139,组织学检查,骨肿瘤最终诊断的完成有赖于组织学检查。 术前活检:针吸活检 切开活检 术中活检:冰冻活检 活组织检查与进行一次正式手术要同样谨慎，应慎重研究细则，如部位、方法、范围。 常规组织学切片 组织化学检查 免疫组织化学,85/139,化验检查,成骨肉瘤:硷性磷酸酶增高 多发性骨髓瘤:贫血、尿本周氏蛋白阳性 前列腺癌骨转移:酸性磷酸酶升高 棕色瘤:血钙、血磷异常等。 血钙升高:溶骨性肿瘤，如骨巨细胞瘤、骨肉瘤。 血沉和碱性磷酸酶可作为观察骨肿瘤疗效的动态指标,86/139,流行病学的研究,Erdheim最早认识到结缔组织肿瘤和其他紊乱的关系，发现肉瘤与佩吉特病(Paget disease)有关 发现一些结缔组织基因分化相关疾病，包括Ollier病、Maffucci综合征、神经纤维瘤病、视网膜母细胞瘤(retinoblastoma)和纤维结构不良等。 创伤与肿瘤，如骨肉瘤、成纤维性纤维瘤等究竟有否关系，未能完全确认。,良性与恶性骨肿瘤的区别,良性、恶性骨肿瘤比较表,89/139,骨肿瘤的治疗,良性:局部刮除植骨或切除为主。 恶性: “挽救生命，最大限度保留肢体功能” 。 手术切除是治疗的主要手段。 截肢、关节离断是最常用的方法。 化学治疗:用单克隆抗体携带药物，选择性攻击瘤细胞(即“导弹方法”)。 免疫疗法:干扰素应用范围扩大。 放疗只能作为一种辅助治疗。,90/139,外科手术方法的改进,保肢手术的开展，使截肢越来越少。 局部骨肿瘤的切除，同时进行重建手术:旋转成形术、带血管自体骨植入术、不同部位的定制或调制金属植入体和冰冻尸体异体骨的使用和置换等。,91/139,辅助治疗的确认,一系列辅助化疗药物，如环磷酰胺、放线菌素、甲氨喋呤和顺铂等，使死亡率大大降低，存活率相应增高。 尤文肉瘤和骨肉瘤5年存活率60%。 术前辅助治疗，使外科医生更有信心广泛采用保肢手术，截肢术降低至最小，越来越多的病人可以保留肢体和生命。,92/139,良性骨肿瘤:切除、刮除、植骨为主,93/139,肿瘤刮除、50%氯化锌烧灼、植骨治疗骨巨细胞瘤,95/139,恶性骨肿瘤:保肢手术、截肢,骨重建术:自体骨移植，异体骨移植。 人工假体置换术 关节重建术 肌肉重建术 血管重建术 神经重建术 皮肤重建术,104/139,105/139,106/139,107/139,骨软骨瘤(Osteochondroma),又名外生骨疣，最常见的良性骨肿瘤 是骨生长方向异常和长骨干骺端再塑形错误。单发多见；多发少见，1%恶变，多见于生长活跃干骺端，以股骨下端、胫骨上端、肱骨上端多见。由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。 青少年，无意中发现骨性包块，长期无症状，多因压迫肌腱、神经血管而疼痛。 X线:骨性病损自干骺端突出，一般比临床所见的要小，因软骨帽和滑囊不显影。 治疗:一般不须治疗，若有压迫症状应切除，切除范围应较广。,108/139,内生软骨瘤,是骨骺软骨部分未骨化，在髓腔内始终保持软骨状态，形成内生软骨瘤病的组织学基础。 多发性内生软骨瘤干称Ollier病。 伴有血管畸形者称为Maffucci综合征。 40%-65%好发手部，特别是近节指骨最为多见 好发年龄:30-40岁 临床表现:患者多为无痛性肿胀，常并有病理性骨折，发生在躯干部的软骨瘤有恶变倾向。 X线征象:发生于指(趾)骨时，一般呈中心位。局限的、边界整齐，呈分叶外形的椭圆透明阴影，周围有一薄层的增生硬化层，其中可见散在的沙粒样致密点。 治疗:彻底刮除，填充植骨。,109/139,骨巨细胞瘤(Giant cell tumor),20-40岁，股骨下端、胫骨上端。 细胞组成为巨细胞及梭形细胞(即基质细胞)，按良性和恶性程度分为三度: 一度:为明显良性，巨细胞很多。 二度:恶变倾向，基质细胞较多，巨细胞较少。 三度:明显恶性，基质细胞多，细胞核大，形态如肉瘤，细胞分裂多。巨细胞较少而小。 上述分类系Jaffe于数十年前提出沿用至今，目前不主张分级。,110/139,临床表现及诊断,局部肿胀，疼痛及压痛，关节活动度常受限，瘤内出血或病理骨折往往伴有严重疼痛。 X线:溶骨性、偏心性、膨胀性、皂性改变。其扩展一般为软骨所限。不破入关节，少有骨膜反应，骨皮质膨胀变薄，可以穿破，进入软组织。,111/139,治疗,局部切除。 彻底刮除，50%氯化锌烧灼骨壁加植骨术 切除或截肢 如为恶性，范围较大，有软组织浸润或术后复发，应根据具体情况考虑局部切除或截肢，有的切除肿瘤后失去关节作用，如股骨颈，可考虑切除后应用人工关节或关节融合术。 放射治疗 手术不易达到，或切除后对功能影响过大者，如椎体骨巨细胞瘤，可考虑放疗，剂量要足够。 手术或放疗病人，要长期随诊。 化疗无效。,112/139,骨肉瘤（Osteosarcoma）,原发性恶性肿瘤中占首位。常见于股骨下端、胫骨上端、肱骨上端。多为溶骨性，少数为成骨性，发病年龄:1025岁，男性较多。 骨肉瘤含有不同成份的软骨，纤维组织及生骨组织。可发生病理骨折，一般不侵入关节。 显微镜下可见许多瘤细胞，细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞，梭形细胞，不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。 骨肉瘤起发于原始间充质细胞的成骨细胞类，故名成骨肉瘤，恶性程度非常高。其特征为从肿瘤细胞直接形成骨和类骨 几乎所有转移均经血液转移至肺，大部分病人死于肺转移。,113/139,诊断与治疗,疼痛:初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。常有局部创伤史。有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。多数病人在一年内有肺部转移。血沉 碱性磷酸酶 X线:因骨膜反应形成柯德曼氏(Codman)三角，有沿血管沉积的反应骨和肿瘤骨，呈“日光放射”现象(图)。 鉴别:骨化肌炎、掌骨和蹠骨结核性骨炎，慢性骨髓炎、骨囊肿与巨细胞瘤等。 治疗:尽早截肢或关节离断术 术前后配合放化疗。,114/139,骨肉瘤(成骨型),115/139,骨肉瘤(溶骨型),116/139,小结,骨肿瘤的临床表现具有四大特征(疼痛、肿块、年龄特征、部位特征)，其X线表现良、恶性各有特点，正确诊断必须通过临床、X线、病理三结合。 纸上得来终觉浅， 绝知此事须躬行。,思考题 描述X线表 现 判断良恶性 可能诊断与鉴别,118/139,断肢及断指再植Replanation,定义:利用光学放大设备和显微外科器材进行精细手术的一门学科。 完全离断 不完全离断,119/139,历史,1921 Nylen 显微内耳手术 1960 Jacobson 1.63.2mm小血管吻合 1963 陈中伟 世界首例断肢再植 1966 断指再植 90年代至今 普及、深化、交叉、再突破,120/139,技术要求,显微镜 显微手术器械 微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头 显微小血管吻合的原则与方法,121/139,123/139,124/139,显微血管吻合基本原则和方法,严守无创技术 彻底清创血管 切除血管外膜 血管冲洗扩张 吻合血管,127/139,分类,切割伤 辗压伤 撕裂伤,128/139,断肢的急救,现场急救:防止再次损伤、包扎、止血、固定、 快运、断肢(指)处理方法 医院急救:全身情况、断肢(指)冷藏,129/139,适应症,综合评估全身、局部情况 断肢(指)的完整性 再植时限与环境温度。 再植肢(指)体功能的恢复 先再植拇、示、中指，然后再植环、小指。 拇指断离应尽可能再植。 挤压、撕脱伤断指，因组织损伤重，再植不易成活。 手指末节断离，仍应争取再植。,130/139,手术原则,清创(显微清创) 骨支架重建 肌肉与肌健修复 血循环的重建 神经的修复 闭合伤口,131/139,各种组织的清创处理,皮肤:环形切除皮缘。 肌肉、肌腱:严重损伤肌肉应切除。肌腱切除要慎重，一般只切除断端末端。 神经:修复神经是恢复功能的重要环节。不可轻易切除神经组织，挫伤未断神经勿切断。 血管:只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志。,132/139,断肢灌注,先用肝素盐水，再用新鲜肝素血液。 作用: 冲出代谢产物及小血管中的凝血块。 扩大痉挛小血管和毛细血管网的虹吸作用。 肝素血灌注可提供断肢营养。 断肢血管正常时，灌注后凹陷的指(趾)腹很快饱满，静脉断端有回流液体。 注意灌注压力要适当。,133/139,骨关节的处理,缩短骨端:至少要达到神经及肌腱能对端吻合。 骨折固定:尽量少剥离，尽量不用钢板。 前臂: 断腕:可锯去部分尺、桡骨，尺骨宜短1厘米，以利恢复前臂旋转功能。如作腕关节融合术，可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位。 远侧断掌: 小腿中下部断肢:,134/139,缝合肌腱,修整残端，使长短参差不齐，缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连。 准确完善缝合:掌腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。 缝合肌腱:4或7号丝线，“双十字”缝合。,135/139,修复神经,初期手术妥善修复。 如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经移位，以求达到对端吻合。 吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。 如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受。,136/139,动脉和静脉的修复,首先应作好血管本身的清创 移植静脉的管径问题 缝合方法 缝合材料:用79-0尼龙线或人发作缝合。 修复动、静脉的比例 松放动脉夹时间 血管痉挛的处理,137/139,缝合皮肤及引流外固定,缝合皮肤:皮肤缺损应植皮。 引流及外固定: 伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在不同处放23根橡皮引流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固定。 4872小时更换敷料，拔除引流条。,138/139,术后处理,全身情况的观察与处理 注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等。 局部的情况观察与处理 观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。术后保持室温在2225。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。 再植肢体的功能恢复: 手术中康复措施 早期、晚期医疗康复 医疗体育康复 心理医学康复,谢 谢！,140/139,我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。 饮鸩止渴 由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。 表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比” 混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。 一错再错 为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。 粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。” 按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。 除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。 如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。 木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候， 都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。 用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。 最有城府最有心计的人-人力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请访问我的个人主页/611696569 谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，基本上不会反抗，或者从来就没有过反抗的意识 最吊儿郎当和无耻的人-销售部员工 老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上 所述，大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比如苹果iPhone 3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者 所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小 的亏。 大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTC Diamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之 外，曾经非常经典的,141/139,附赠人生心语 人生太短，聪明太晚 人生太短，聪明太晚(1) 我们都老得太快 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。 人生太短，聪明太晚(2) 当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。 人生太短，聪明太晚(3) 等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。 人生太短，聪明太晚(4) 然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。 一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。 人生太短，聪明太晚(5) 记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。 人生太短，聪明太晚(6) 人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。 人生太短，聪明太晚(7) 一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受 人生太短，聪明太晚(8) 我们不知失去了多少可能的幸福 不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的， 享受它们、品尝它们， 善待你周围的每一个人， 别把时间浪费在等待所有难题的完满结局上。 找回迷失的生命 死亡也许是免费的 但是，却要付出生命的代价。 劝大家一句话：把握当下，莫等待。 成功人生的十堂课 人生成功第1课 做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。 学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。 我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。 学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。 积极地寻求支援和建议，突破停滞期。,142/139,【大学课件】出品 版权归原作者所有!,参加一些培训，进修，夜校任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势。 多看，多听，让你的头脑保持活跃。活到老，学到老。 人生成功第2课 令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。 行动起来，忙碌起来。这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种。 人生成功第3课 在困境中寻找成功的希望 逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。 现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多选择与机会的时刻。任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现这苦涩的根必将迎来满园芬芳！ 我将一直在困境中寻找成功的希望。 人生成功第4课 没有人可以使你感到自卑 我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就表明我是一个“差劲的”人。我坚信自尊由我掌控，这让