低血容量性休克mi2012课件

低血容量性休克,东莞康华医院 急诊科 米光明,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,Contents,,Company Logo,循环系统中影响血流动力学的因素,1、阻力血管：动脉和小动脉 2、毛细血管 3、容量血管 4、血容量 5、心脏,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,休克定义,有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为原因，氧输送不能满足组织代谢的需要的急性循环功能衰竭。 Wei MH 1975年提出，据休克时血流动力学变化对休克进行分为四类,,Company Logo,休克的分类,低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,低血容量性休克,1、低血容量性休克：循环容量丢失 外源性丢失：循环容量丢失至体外，包括失血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、脱水等原因 内源性丢失：循环容量丢失至循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增加，由过敏、虫 、蛇毒素和一此内分泌功能紊乱引起。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,低血容量性休克-失血的分级 （以体重70kg为例）,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,心源性休克,2、心源性休克： 泵功能衰竭，如心梗、心衰、严重心律失常等引起心输出量下降，导致组织灌注不良，组织细胞缺氧。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,分布性休克,3、分布性休克： 血管收缩舒张功能异常，常见原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量，另一部分以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染因素所致。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,梗阻性休克,4、梗阻性休克： 血流的主要通道受阻，引起心输出量减少，氧输送不足，引起循环灌注不良，组织缺氧。 如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤。 可分为心内梗阻性和心外梗阻性休克。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,休克诊断应包括的内容,1、诱发因素：病史体征中可获得 2、临床表现：皮肤温度湿度，甲床再充盈速度，神志尿量变化。其它生命体征和可能与病因有送的相关症状体征。 3、生物学指标：混合静脉血或上腔静脉血氧饱和度SvO2、血乳酸清除率、组织粘膜PH值或二氧化碳分压、血碱剩余，与灌注相关的动脉血PH值改变。 4、血流动力学指标,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,Contents,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,休克的监测,1、一般监测：皮温、心率、血压、尿量、精神状态； 对未控制出血的失血性休克，维持“允许性低血压”，维持平均动脉压MAP在60-80mmHg. 尿量：是反映肾灌注的指标，当尿量0.5ml/(kg.h)，应持续进行液体复苏；,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,复苏与预后评估指标-临床指标,神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加，不能真实反映组织灌注的有效改善，有报道称50%-85%休克患者达临床指标后，仍有组织低灌注。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,2、血流动力学监测 MAP平均动脉压监测：IBP / NIBP CVP和PAWP CO心排量和SV每搏量,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,复苏与预后评估指标-氧输送与氧消耗,预测预后 心输出量指数4.5L/(min.m2 ) 氧输送600ml/(min.m2 ) 氧消耗170ml/(min.m2 ),科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,3、氧代谢监测 SpO2：脉搏血氧饱和度 动脉血气分析 DO2氧输送， SvO2混合静脉血氧饱和度 动脉血乳酸监测 pHi粘膜pH值， pgCO2胃粘膜二氧化碳张力,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,复苏与预后评估指标-SvO2,SvO2混合静脉血氧饱和度：反映全身氧摄取，在理论上表达氧供与氧摄取的平衡状态。 研究表明以SvO2作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降，但目前仍缺乏在低血容量性休克方面的证据。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,复苏与预后评估指标-血乳酸,持续4mmol/L预示预后不佳 复苏的第一个24小时血乳酸恢复正常（2mmol/L）者，生存率明显增加。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,复苏与预后评估指标-碱缺失,轻度-5-2mmol/L 中度-15-5mmol/L 重度-15mmol/L 碱缺失值越低，MODS、死亡率、越高。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,Contents,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,低血容量性休克的治疗,1、病因治疗： 尽快纠正引起容量丢失的原因，是治疗低血容量性休克的基本措施。 多项研究表明：对于创伤存在进行性失血需要急诊手术的患者，尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，能够改善预后，提高存活率。 另有研究表明，对医师进行60分钟初诊急救时间限制的培训后，可以明显降低失血性休克的死亡率。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,目前临床研究提示：对于多发伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者，床旁超声可以早期明确出血部位，从而早期提示手术部位。 另一项研究提示，CT有比床旁超声更好的特异性与敏感性。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,2、液体复苏-晶体液,晶体液：生理盐水、乳酸钠林格氏液、高渗盐溶液。 晶体液输注后，会在血管内外再分布，大部分将分布于血管外间隙，引起血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降，组织水肿。 在液体复苏过程中，应用生理盐水和乳酸钠林格液复苏效果无差异，前者易引起高氯血症，后者会增加血乳酸。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,2、液体复苏-晶体液,高渗液 高渗右旋糖酐、高渗盐溶液、11.2%乳酸钠等，前两者多见。 研究表明复苏时高渗溶液扩容效果优于生理盐水，但对死亡率无影响。目前没有循证医学证据证明高张盐更有利于低血容量性休克。 对于存在颅脑损伤的患者，由于高渗液可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，可能有较了前景，但目前仍缺乏循证医学证据。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,2、液体复苏-胶体液,白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、血浆。 以上均可达到容量复苏的目的，在应用安全方面，注意关注肾功、凝血、过敏等。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,2、液体复苏-液体的选择,多个荟萃分析表明：对于创伤、烧伤、和手术后的患者，各种晶体、胶体液的复苏治疗，并未显示对患者死亡率的不同影响。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,3、输血治疗-红细胞,浓缩红细胞：应用指征：HGB70g/L。 无活动性出血时，输一个单位的浓缩红细胞（200 ml），血红蛋白可提升10g/L，血红细胞比容升高约3%。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,3、输血治疗-血浆,新鲜冰冻血浆：含纤维蛋白原与多种凝血因子，输注目的是为了补充凝血因子的不足，早期积极应用，在输液红细胞的同时应用。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,3、输血治疗-冷沉淀与血小板,冷沉淀：含因子、纤维蛋白原等。 血小板：应用指征PLT50 109,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,4、血管活性药与正性肌力药,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,4、血管活性药与正性肌力药,多巴酚丁胺：1 2 受体兴奋剂，增强心肌收缩力的同时，产生血管扩张，减少后负荷。如低血容量性休克，在进行充分液体复苏后，仍存在低心输出量，应使用多巴酚丁胺。 去甲肾上腺素、肾上腺素：用于难治性休克，主要增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度收缩冠状动脉，加重心肌缺血。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,5、酸中毒,酸中毒的严重程度与创伤的严重性及休克持续时间正相关，BE-15mmol/L,死亡率达25%。 低血容量性休克患者血乳酸水平24-48小时恢复正常者，死亡率为25%，48小时未恢复正常者，死亡率达86%。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,5、酸中毒,碳酸氢钠能短暂改善休克时酸中毒，但不主张常规使用。 代酸着眼于应因处理、容量复苏，恢复组织灌注，使酸中毒逐步纠正。 过度的血液碱化，使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,6、肠粘膜屏障功能的保护,休克 时，胃肠粘膜低灌注，缺血缺氧发生的最早、最严重，粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌与毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位。 去甲肾上腺素有增加肠道血流量与氧输送的作用。 谷胺酰胺与肠内营养,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,7、体温控制,严重低血容量性休克，常伴顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。 低体温（35度),影响血小板功能、凝血因子活性降低、影响纤维蛋白的形成，导致更多的血液丢失；,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,Marketing Diagram,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,Contents,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,传统液体复苏,对于创伤引起的失血性休克，液体复苏是院前、院内手术前治疗的重要措施，传统观念是尽早尽快充分进行液体复苏，使血压达到正常水平，以保证组织与器官的灌流，称为充分液体复苏或积极液体复苏。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,传统液体复苏,近年来国际上有名望的Cochrane创伤调查小组基于多个系统回顾研究发现，对于失血性休克，在手术止血以前，大量补充胶体或晶体维持血压是有害的。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,限制性液体复苏的动物实验,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,未控制出血时积极复苏的危害,1、稀释性凝血功能障碍； 2、血压升高，血管破口已形成的凝血块脱落，引起再出血； 3、血液稀释，血红蛋白浓度降低，减少组织氧供。 4、腹腔室间隔综合征增加。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,控制性液体复苏（延迟复苏）,在活动性出血控制前，给予小容量的液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要的灌注和氧供，避免积极复苏的副作用。 动物试验表明，限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血及并发症。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的低血压患者（收缩压90mmHg）死记率和并发症的影响：即刻复苏组死亡率显著增高，ARDS、ARF、凝血障碍、严重感染发生率也高。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,另一研究发现，活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70mmHg，或100mmHg，