常见心律失常的药物治疗.ppt

常见心律失常的药物治疗,心律失常的定义,心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序发生异常称为心律失常,心律失常的病因,疲劳、运动、吸烟、酗酒、喝茶、饱餐、紧张、激动 各种器质性心脏病 其他脏器或全身疾病，感染，中毒，创伤，缺氧、手术，贫血，蛛网膜下腔出血，甲状腺功能亢进或低下 电解质紊乱，如高血钾、低血钾、低血镁、酸中毒 某些药物，如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等 植物神经功能紊乱 导管直接刺激 心律失常引发或发展为其他类型的心律失常,心肌细胞的电生理特性,兴奋性(excitability） 兴奋性的周期性变化 自律性(automaticity) 传导性(conductibility),心律失常的发生机制,激动发生异常 激动传导异常 发生与传导异常并存,激动发生异常,自律性异常 正常自律性机制 异位自律性机制 被动性异位心律 主动性异位心律 异常自律性机制 触发激动,激动传导异常和折返,传导阻滞 （i、ii、iii度） 生理性阻滞 异常传导通路（加快） 折返(reentry),(phase 3 block、phase 4 block）,折返的条件,存在折返环路 折返环路两条途径的电生理特性不同 折返时间必须长于折返环路上任何部位的不应期,心律失常分类,根据机制分类 激动形成异常 激动传导异常 激动形成和传导双重异常 人工起搏心律,频率（部位） 快速性心律失常 缓慢性心律失常,诊断原则,有否存在心律失常 心律失常的性质及机制 病因或诱因 严重程度,心律失常治疗进展,非药物治疗 药物治疗 新药不断涌现 ibutilide、dofetilide、azimilide 研究不断深入 细胞和分子水平 观念随之转变 （cast试验）,心律失常治疗的新观念,注重基础病治疗和心律失常预防 心功能是心律失常死亡的决定因素 重视药物的副作用和致心律失常作用 药物治疗应针对症状和预后 评估药物治疗的获益/风险比率 只有临床试验能确定心律失常的治疗效果 简化良性心律失常的治疗 治疗方案应逐步标准化,治疗目标或治疗终点,取决于心律失常的 类型 性质 病因 基础心脏病 严重性 机制,治疗目标包括 紧急抢救 预防猝死和严重后果 缓解症状 终止发作 预防复发 根治性治疗 病因和诱因的治疗 不治疗,治疗方法简介,针对病因和诱因 针对心律失常本身 兴奋迷走神经 药物治疗 电学治疗 根治性治疗,药物治疗原则,先降低危险性、防止猝死，后缓解症状 根据药物的作用机制选择药物 力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效 用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度 先单独用药，再增加剂量，最后联合用药 密切观察药物的副作用和致心律失常作用,快速心律失常药物的分类,vaughan williams分类法 class i : na channel blockers class ii: beta blockers classiii: k channel blockers class iv: ca channel blockers class v: miscellaneous,ia类,钠通道抑制强度中等，抑制0相最大上升速率而减慢传导速度 延长apd及erp而消除折返 抑制钾离子的外流，使q-t间期延长，复极不一致增加 降低4相坡度，减少异位起搏细胞的自律性 可竞争性抑制心脏胆碱能神经受体，抑制迷走神经兴奋 对房性和室性心律失常均有效 qrs波增宽25，qt间期延长50，宜减量或停用 奎尼丁（quinidine）、普鲁卡因酰胺(procainamide)、丙吡胺(disopyramide)、 安他唑啉(antazoline),ib类,钠通道的抑制强度弱于ia类，快心率依赖 促进k外流，使浦顷野纤维白律性下降，缩短adp和erp，对adp作用更明显，因而erpapd 通常只对浦顷野纤维起作用，所以只对室性心律失常有效 利多卡因(lidocaine)、美西律(慢心律. mexiletine)、苯妥英(phenytoin)、妥卡尼(tocainide)、安搏律定(aprindine) 。,利多卡因(lidocaine),机制： 抑制钠通道（ina）的激活和失活状态，抑制作用中等， 且抑制恢复较快 明显促进k+外流 特殊点： 窦房结无影响，但起搏和传导障碍时，可加重这种障碍（抑制交感神经） 对传导速度影响小，但细胞外k+浓度较高ph减低时，则减慢传导 抑制希-浦系统正常或异常自律性，及早期和延迟后除极 心肌缺血或心率较快时，对希-浦的na通道抑制作用加强 药代动力学 静脉给药1530 s即可见效 平均清除半衰期12小时 几乎完全被肝脏清除，清除速度与肝血流有关，肝功能障碍，心力衰竭，使用b阻滞剂均提高药物的血浆浓度,利多卡因(lidocaine),用法 静注50100mg，每510 min重复一次，共250300 mg 用药4590秒即可起效，有效后以l3mgmin维持 肌肉注射100300mg可于15分钟内起效，持续90分钟。现在不推荐心肌梗塞病人预防性使用 副作用 主要是中枢神经系统症状，可引起嗜睡、眩晕，剂量过大时导致视力模糊、语言、吞咽障碍和抽搐，甚至呼吸抑制等，严重者可导致左室功能下降、传导阻滞和窦性静止,sicilian gambit分类法,确定心律失常的机制和部位 找出易纠正参数(vulnerable parameter )，作为治疗的靶点 选择特定的药物调节靶点，而达到治疗心律失常的目的 抗心律失常药物要根据其详细的作用机制进行分类,“the sicilian gambit. a new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their action and on arrhythmogenic mechanisms.“,注：快、中、慢钠通道阻滞后恢复速度；ag激动剂；ag/ant激动剂/拮抗剂；a =激活状态阻滞剂；i =失活状态阻滞剂,提高自律性和传导性的药物,抗胆碱药 b-受体兴奋剂 甲状腺激素 克分子乳酸钠,常用抗心律失常药物,分类 适应证及主要用途 药代学 半衰期 排泄途径 用法 主要副反应 停药指征,常见心律失常的药物治疗,窦性心动过速的治疗,主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗 症状明显时：镇静剂或b-阻滞剂 甲亢时：较大剂量的b-阻滞剂 持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考虑消融治疗,房性早搏的治疗,祛除病因，一般不需治疗 症状明显者，选用小剂量b-阻滞剂 强化治疗选用ia和iii类药物，ic类不用或少用 对可能触发房颤、房扑或psvt者应强化治疗 射频治疗的可能性,房室结拆返性心动过速(avnrt)的治疗,终止发作 刺激迷走神经 静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、atp、普罗帕酮 超速抑制或低能量电复律 警惕发生窦性停博 预防发作：地高辛、b-受体阻滞剂和维拉帕米 根治疗法：射频消融是最佳治疗,房室折返性心速(avrt)的治疗,终止发作 隐匿性旁道参与的正传型avrt同avnrt wpw综合症发生avrt, 使用ia类、ic类(心律平)和iii类(胺碘酮) 正传型avrt，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗 逆传型avrt，禁用洋地黄、维拉帕米治疗 宽qrs波psvt以电复律终止发作最为安全 预防发作 远期防治首选消融治疗。,房颤的治疗,路漫漫其修远兮 吾将上下而求索,af的治疗目的,控制af的心室率 转复为窦性心律 预防复发，维持窦性心律 预防栓塞和其他并发症 病因治疗,控制af的心室率,地高辛(静息)，不降低运动时的心室率 阻滞剂(静息和运动)，但运动耐量下降 钙拮抗剂(静息和运动) 镁离子延长 avn的不应期,恢复并维持窦性心律,奎尼丁 乙胺碘呋酮 索他洛尔 心律平 阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差,af患者预防栓塞的抗凝治疗,60岁者均抗凝治疗(华法令或合用阿斯匹林) 60岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗 高血压 糖尿病 栓塞史 左房扩大 心衰 器质性心脏病 60岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹林治疗,af非药物治疗简介,电击复律：af转复安全有效 体外同步电转复 经心内电极导管同步电转复 起搏器治疗：双心房起搏、心房icd 手术治疗 走廊手术(corridor operation) 迷宫手术(maze operation) 消蚀 点状消融：旁道、房早 线性消融：导管迷宫 消融avnvvi起搏器 avn改良,af的“三p”分类及治疗,阵发性（paroxysmal): 可自行转复 持续性（persistent): 不给予干预不能转复 永久性（permanent): 亦称慢性af，不能复律的房颤,阵发性af的治疗,没有器质性心脏病：适当休息；控制心室率 有器质性心脏病 尽快治疗控制心室率 转复为窦性心律 血动学障碍时，电复律 预激综合症伴发房颤 禁用地高辛和维拉帕米 静脉注射心律平 电转复 无需抗凝治疗,持续性af的治疗,复律： 药物准备电复律最有效 电复律前3周及后4周应抗凝治疗 无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不会发生栓塞 预防复发与阵发性af相同，效果难定 房颤持续4872h时, 即应该抗凝治疗 不复律： 控制心室率 长期抗凝,慢性af的治疗,控制心室率 长期抗凝,特殊af的处理,wpw-af 甲亢性af 特发性af sss-af,房扑的治疗,药物治疗与房颤相似 栓塞的危险性低于房颤 ia和ic类可能加快心室率 消融根治,室性早搏(pvc)的治疗,无器质性心脏病 以消除诱因为主 明显症状者给以少量镇静剂、抗焦虑药或b-受体阻滞剂 尽可能少用或不用ia、ic和iii类药物 有器质性心脏病 病因治疗的同时 选用毒性和副作用低的药物 b-受体阻滞剂或ib类 ia 类、ic类或ia与ib类联合用药 iii类药物如胺碘酮,室性早搏(pvc)的治疗,急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件 首选利多卡因 普酰胺等为二线药物 心肌梗塞后 b-受体阻滞剂 胺碘酮 ic类减少室早，总死亡率的增高,室性早搏(pvc)的治疗,急性心肌炎 美西律b-阻滞剂，观察二个月 莫雷西嗪或索地洛尔 心肌病伴心衰 acei等改善心功能 显著心动过缓或传导阻滞 阿托品 异丙基肾上腺素,室性心动过速的治疗,血动学障碍明显应立即电复律 病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等 洋地黄过量用苯妥英钠 反复发作的致命性，icd胺碘酮 射频消融治疗,尖端扭转型室速(t