肺部感染性疾病.ppt

2019/4/20,肺部感染性疾病,2019/4/20,2,教学目的,掌握肺炎的诊断、临床表现、治疗 熟悉肺炎的病因、病理、鉴别诊断,2019/4/20,3,定 义 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,2019/4/20,4,发病状况,近年来肺炎总病死率有上升趋势 who资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,2019/4/20,5,发病率与病死率相关因素,病原体的变迁 易感人群结构改变：老年化、吸烟、hiv、copd等免疫功能低下和基础疾病 医院获得性肺炎发病率 病原学诊断困难 滥用抗生素细菌耐药性,2019/4/20,6,病 因 病原微生物感染：细菌性感染最常见占80%。 其他： 理化因素、免疫损伤、过敏、药物 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 高细菌负荷 毒力 宿主因素,2019/4/20,7,发病过程,咽部菌落,胃部菌落,空气 呼吸道吸入,细菌的数量及毒力 呼吸道防御机制,肺炎,血液 周围器官,2019/4/20,8,临床分类,病因分类 地点分类 解剖分类,2019/4/20,9,一、病因分类 有利于选用适当的治疗药物,(一) 细菌性肺炎 最常见，约占80% 1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等 2需氧革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等 3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等,2019/4/20,10,细菌变迁：,近20年来，肺炎球菌比例 g杆菌比例(肺克、绿脓) 新病原菌(军团菌)出现 多耐药菌 此种情况，与抗生素的普遍使用、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。,2019/4/20,11,续 : 一、病因分类,(二) 病毒性肺炎 腺v、冠状v、流感v、巨细胞v等 (三) 非典型病原体肺炎： 军团菌、肺炎支原体、衣原体 (四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等 (五) 其它病原体所致肺炎 立克次体、弓形虫、原虫（卡式肺囊虫）、寄生虫(包虫、吸虫）等 (六) 物理化学及过敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎,2019/4/20,12,二、地点分类 （细菌性肺炎）,（一）社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, cap) 在医院外所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小时内或特殊病原菌在平均潜伏期内所发生的肺炎 常见病原菌： 肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体、呼吸道病毒等,2019/4/20,13,（二）医院内获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia hap),hap是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内（包括养老院、康复院）发生的肺炎；还包括呼吸机相关性肺炎（vap）和卫生保健相关性肺炎（hcap）。 hap占全部院内感染的第3位,2019/4/20,14,续 : 二、地点分类,（二）医院内获得性肺炎 特 点 : 多继发于各种原发疾病 g杆菌比例高 常为混合感染 耐药菌株多（1835%） 病死率高 病原分布： 无感染高危因素者:肺链、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺克 有感染高危因素者：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克及其它真菌、机会致病菌等,2019/4/20,15,2019/4/20,16,三、解剖分类,（一）大叶性(肺泡性)肺炎 （二）小叶性(支气管)肺炎 （三）间质性肺炎,2019/4/20,17,（一）大叶性(肺泡性)肺炎,病理改变： 病原菌肺泡炎变 典型表现： 肺实变征 致 病 菌： 肺炎球菌(95%),cohn孔,肺段、肺叶实变,2019/4/20,18,2019/4/20,19,2019/4/20,20,右中叶肺炎 ct片肺窗,2019/4/20,21,右中叶肺炎 ct片纵隔窗,2019/4/20,22,大 叶 性 肺 炎 大 体 病 理 标 本,2019/4/20,23,2019/4/20,24,（二）小叶性(支气管)肺炎,病理改变： （支气管侵入）细支气管、 终末细支气管及肺泡炎症 临床表现： 多继发于其他疾病 湿罗音 无实变体征 x线：沿肺纹理分布的不规则 斑片状阴影 致 病 菌： 肺炎支原体、病毒、球菌、 军 团菌等,2019/4/20,25,2019/4/20,26,2019/4/20,27,（三）间质性肺炎,病理改变： 累及支气管及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿为主的炎症 临床表现： 呼吸道症状多较轻，体征较少 x线：肺下部不规则条索状、网状阴影，从肺门向外伸展 致 病 菌： 病毒、支原体、衣原体、卡氏肺囊虫等,2019/4/20,28,2019/4/20,29,2019/4/20,30,临床特点,发热、咳嗽、咳痰 部分可有气促、胸痛、咯血 体征可有湿性啰音 肺浸润炎症的x线改变 病情严重者有气体交换障碍,2019/4/20,31,实验室检查,1、血常规； 2、痰涂片、培养； 3、x线检查。,2019/4/20,32,肺炎诊断,根据症状、体征、x线表现等可做出临床诊断；确诊需病原学检查。,2019/4/20,33,鉴别诊断,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎,2019/4/20,34,肺炎严重程度的评估,肺炎严重性取决于 局部严重程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度,2019/4/20,35,危险因素,1 病史：年龄、存在基础疾病 2 体征：呼吸频率、脉搏、血压、 体 温、意识状态等 3 实验室和影像学异常：血白细胞、动脉血氧和二氧化碳分压 、血尿素氮和肌酐等,2019/4/20,36,重症肺炎标准 （年）,一 、主要标准（只需要符合一条） ： 1、需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。,2019/4/20,37,二、次要标准（要符合条）： 1、呼吸频率30次/分 2、 氧合指数(pao2/fio2)250（正常值为400-500mmhg ） 3、多肺叶浸润 4、 意识障碍/定向障碍 5、氮质血症（bun20mg/dl) 6、白细胞减少. 、血小板减少. 、低体温 、低血压需要强力的液体复苏,2019/4/20,38,明确病原体的方法,痰液镜检+培养:病原菌浓度107cfu/ml 经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养(105cfu/ml) 防污染样本毛刷（psb） 支气管肺泡灌洗液的镜检+培养（bal） 血和胸腔积液培养 肺组织活检找病原体 血清学检查,2019/4/20,39,治疗原则-抗感染,一、经验治疗：,1.青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,2019/4/20,40,2.老年人、有基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。,2019/4/20,41,3. 医院获得性肺炎患者： 常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。 抗菌药物选择：第三代头孢菌素; 或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类。,2019/4/20,42,4.重症肺炎： 常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类碳青霉烯类；必要时万古霉素,2019/4/20,43,二、抗病原体治疗： 根据培养及药敏结果选择用药 三、疗效评价（48-72小时后） 1、体温下降 2、症状改善 3、血象恢复正常,2019/4/20,44,抗感染无效或体温再升，须注意,1. 肺炎球菌的肺外感染：脓胸、肺脓肿、心包炎、关节炎 2. 是否有多种细菌混合感染 3. 是否继发于阻塞性肺炎 4. 是否为药物热或药物反应 5. 是否有其他并发疾患,2019/4/20,45,其原因和处理：,(1) 结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。 (2) 重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 (3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。 (4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。,2019/4/20,46,肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia,2019/4/20,47,目的和要求,1、掌握肺炎链球菌肺炎的临床表现、诊断及治疗； 2、熟悉肺炎链球菌肺炎的病因及易患因素； 3、了解肺炎链球菌肺炎的预防措施。,2019/4/20,48,病原体： 肺炎球菌(肺炎链球菌) 临床特征： 起病急骤 高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰、胸痛 近年来多不典型。,2019/4/20,49,2019/4/20,50,【病因和发病机制】,致 病 菌：肺炎球菌（上呼吸道的正常菌群） 生物特性：g+双球菌，86血清型中1-9、12型致病 儿童types 6,14,19,and 23多见 成人types 1-9及12多见 致 病 力：高分子多糖荚膜（组织侵袭作用） 特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞,2019/4/20,51,诱发因素,发病季节： 冬季、初春为多 受累人群： 青壮年、老年与婴幼儿。 多先有上呼吸道免疫防御功能受损或有基础疾病或免疫缺陷,2019/4/20,52,支气管肺炎 婴幼儿、老年、心衰 肺外感染 侵犯胸膜/进入血循环 脓胸、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等,其他：,2019/4/20,53,【临床表现】,症 状 1前驱症状或诱因 ： 诱发因素 ：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史 前驱症状 ：上呼吸道感染,2019/4/20,54,2全身中毒症状 起病急骤 高热、寒战：稽留热；全身肌肉酸痛 消化道症状 神经系统症状,3呼吸系统症状 咳嗽、咳痰：典型者呈铁锈色痰 胸 痛：针刺样，可放射至肩部或腹部 气促,续 : 症状 ,2019/4/20,55,体 征,全身体征 面 容：急性热病容 口角及鼻周单纯疱疹 败血症 神经系统症状：神志模糊、嗜睡 中毒性心肌炎：心律失常 腹部症状：肠充气，上腹部压痛 感染性休克：血压低,2019/4/20,56,2肺部体征,续 : 体征 ,2019/4/20,57,病 程,自然病程12周。 发病510天，人体抗体形成，体温可自行骤降或逐渐消退。 使用抗生素13天内体温恢复正常，症状与体征逐渐消失。,2019/4/20,58,【并发症】 近年很少见,1感染性休克(重症肺炎) 2中毒性心肌炎、心包炎 3脓胸 4浆液纤维蛋白性胸膜炎（最常见） 5. 脑膜炎 6肺脓肿 7其他：dic、肾功能不全等,2019/4/20,59,【实验室检查】,血象 wbc 1020109/l，n 80% 核左移，中毒颗粒 部分患者wbc不高，但n%,2019/4/20,60,痰细菌学检查 直接涂片 革兰染色及荚膜染色 痰培养 2448h pcr检测、荧光标记抗体检测 提高诊断率 其他病原学检查 血液、胸液、脑脊液等,续 : 实验室检查 ,2019/4/20,61,【x线检查】,2019/4/20,62,右中叶肺炎 正位片,2019/4/20,63,【诊断】,典型症状与体征 胸部线检查 病原菌检测 ,初步诊断,确诊,2019/4/20,64,【鉴别诊断】 不典型病例需与以下疾病鉴别, 干酪样肺炎 肺结核史，结核中毒症状 x线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成虫噬样空洞或肺内播散 抗感染治疗无效，抗结核治疗有效 确诊：痰中找到结核杆菌,2019/4/20,65,2019/4/20,66,2其他病原体所致的肺炎, 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎 支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎,续 : 鉴别诊断 ,2019/4/20,67,3急性肺脓肿, 咳嗽、咳大量脓臭痰 x线显示脓腔及气液平面,续 : 鉴别诊断 ,2019/4/20,68,2019/4/20,69,4肺 癌, 中老年人多见 急性感染中毒症状不明显，一般不发热或仅低热；刺激性干咳、咯血、声嘶、胸痛、体重下降等常见 影像学：反复同一部位炎症(阻塞性肺炎)；肺门淋巴结肿大及肺不张。 确诊：痰脱落细胞病理检查，纤维支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等,续 : 鉴别诊断 ,2019/4/20,70,中央型肺癌 阻塞性肺炎,2019/4/20,71,2019/4/20,72,2019/4/20,73,5其它疾病,胸痛、腹部症状 1渗出性胸膜炎 2肺梗死 3心肌梗塞 4腹部疾患：急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等,续 : 鉴别诊断 ,2019/4/20,74,【治疗】,1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗,2019/4/20,75,一抗菌药物治疗 1诊断后立即开始抗生素治疗 用药前先行细菌培养 2首选药物： 青霉素g：480万u/天1h内滴注完毕 3pg过敏者：头孢菌素一、二代，氟喹诺酮类等；多重耐药者可用万古霉素 4疗程：通常为14天， 或退热后3天停药/由静脉改为口服维持,2019/4/20,76,二、支持疗法,1休息营养，补充足够蛋白质、热量及维生素 2监测神智、生命征及尿量等，注意防止休克 3保持呼吸道通畅,2019/4/20,77,3剧烈胸痛：酌用少量镇痛药 codeine 1530mg po， 其它：naproxen、rotundin等; 镇咳：codeine, toclase； 祛痰：mucosolvin, bisolvon, 高热：物理降温为主，慎用解热药,续 : 支持疗法,2019/4/20,78,续 : 支持疗法,4鼓励饮水 5吸氧：低氧血症者 6腹胀、鼓肠： 腹部热敷、肛管排气 麻痹性肠梗阻或胃扩张： 禁食、禁 饮、胃肠减压 7烦躁不安、谵妄、失眠： 禁用抑制呼吸的镇静药 valium 、chloral hydrate、奋乃静,2019/4/20,79,三、并发症的处理,肺外感染 胸腔积液(10%20%)、脓胸(5%)的相应处理： 抽液检查、积极排脓引流、局部抗生素（pg）冲洗； 慢性包裹性脓胸考虑外科肋间切开引流。,2019/4/20,80,四、感染性休克的治疗,1补充血容量 先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾 明显酸中毒者（ph7.20）:5%nahco3 根据cvp及pawp，血压、尿量、尿比重、hct、监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度,2019/4/20,81,血容量补足依据,1. 口唇红润，肢端温暖 2. 收缩压90mmhg，脉率30ml/hr 3. hb、hct恢复至基础水平,2019/4/20,82,2血管活性药物的应用, 在扩容、纠酸后使用 维持收缩压在 90100mmhg 药物选择： 高排低阻型休克 (hyperdynamic shock) 升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺） 低排高阻型休克 (hypodynamic shock) 血管扩张药为主 (苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱),续 : 感染性休克的治疗,2019/4/20,83,3控制感染, 青霉素加大剂量 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 联合用药：第三代头孢菌素+氨基糖苷类,续 : 感染性休克的治疗,2019/4/20,84,4糖皮质激素的应用, 病情危重、全身毒血症状严重 经上述处理休克无缓解 使用有效抗生素前提下，短期静脉使用,续 : 感染性休克的治疗,2019/4/20,85,5纠正水、电解质和酸碱紊乱 6预防多器官功能衰竭（mosf） 急性肾功能衰竭： 血容量补足而尿量400ml/24hr，比重1.018 心功能不全：补液过多过快或中毒性心肌炎 ards,续 : 感染性休克的治疗,2019/4/20,86,【预 后】,预后良好，但存在以下因素时预后差： 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、肝及代谢基础疾病者； 体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者； 病变广泛、多叶受累者； 严重并发症，如有感染性休克者。,2019/4/20,87,【预防】,1避免诱因 2注射肺炎球菌荚膜多糖疫苗： 老弱体衰和免疫功能减退者,2019/4/20,88,葡萄球菌肺炎,2019/4/20,89,定义,由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。 病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、静脉毒瘾者、营养不良、酒精中毒、aids以及原已患有支气管-肺病者。 儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率较高。,2019/4/20,90,病原学,g+性球菌 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 细菌毒力与血浆凝固酶、溶血素有关 近年来院内感染中耐甲氧西林金葡菌mrsa 感染来源 原发吸入性感染 继发血源性感染,2019/4/20,91,病理,2019/4/20,92,临床表现与诊断,全身毒血症状、咳嗽、脓血痰； wbc50109l，gran%，核左移并有毒性颗粒； x线表现片状阴影伴有空洞和液平 痰血细菌培养证实 胞壁酸抗体测定,2019/4/20,93,2019/4/20,94,治疗,早期清除引流原发病灶 敏感抗菌药物 原则：早期、大量、长期； 院外感染：青霉素g1000万2000u/日，8-12周 院内感染：耐酶的-内酰胺类抗生素苯唑西林、奈夫西林；mrsa万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。,2019/4/20,95,其他病原体肺炎 肺炎支原体肺炎,2019/4/20,96,流行病学,由肺炎支原体所引起的呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。 支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发的呼吸道感染或者小流行。 本病约占非细菌性肺炎的13以上，或各种原因引的肺炎的10。常于秋季发病。病人中儿童和青年人居多.,2019/4/20,97,临床表现,一般起病缓慢，有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等。半数病例无症状。 x线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。 支气体肺炎可在34周自行消散。 周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主。 冷凝集试验阳性，滴定效价大于132 mp-igm（+）滴度1/80,2019/4/20,98,支原体肺炎,2019/4/20,99,治疗,1、首选大环内脂类药: 阿奇霉素，0.5g/d，1次/日； 2、新喹诺酮类药: 左氧氟沙星 0.4/天，1次/日 莫西沙星 0.4/天，1次/日,2019/4/20,100,2019/4/20,101,2019/4/20,102,侵袭性肺曲霉病,宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部ct：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（balf）找曲霉菌或培养阳性 痰或balf曲霉半乳甘露聚糖（gm）测定,2019/4/2