骨质疏松症1.ppt

骨质疏松,全身骨量减少，表现为单位体积骨量降低，骨有机成份生成不足，继发钙盐沉着减少。 临床以慢性颈腰背酸痛无力，甚则畸形骨折为主要表现。 属中医的骨痹、骨痿、虚劳范畴。,骨质疏松定义,who (1994) 骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,nih (2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。,骨质疏松症: 定义,the nih consensus development panel on osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. jama 285:785-795, 2001,who:骨质疏松症的诊断标准,/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html,骨小梁变薄变细-断裂-骨折,病因病机：,本病可由多种原因引起，不是一种独立的疾病。 其主要病机为骨枯髓减。 病因： 肾精亏虚 脾肾气虚,现代医学认为：,分为： 老年性骨质疏松症（原发性骨质疏松，绝经后骨质疏松） 废用性骨质疏松症 营养性骨质疏松症 内分泌性骨质疏松症,骨质疏松症是一种导致骨密度减低的骨骼代谢性疾病。由于骨组织被破骨细胞吸收，骨骼中心部分的骨小梁密度降低，而边缘部分的骨皮质变薄，骨骼因而变得脆弱疏松，并且容易发生骨折。,老年性骨质疏松症,多种高危因素容易促使骨质疏松症的发生。 骨密度在人35岁左右达到峰值，之后会随着年龄的增长而逐渐减低，因此，70岁以上老年人更可能出现骨密度降低。 老年人的肠道吸收钙质减少，使得体内钙含量减低。另外，骨质形成与体力活动有关，老年人通常较少活动，骨骼强度可因此而降低。 老年人可能患有轻微的维生素d缺乏症，这也导致小肠吸收的钙质减少。所有上述因素都造成了老年人容易羅患骨质疏松症，骨折的危险性增高。,绝经后骨质疏松症,这种骨质疏松症常常在女性绝经数年后发生。此时，女性卵巢分泌的性激素 - 雌激素减少。由于雌激素的缺乏，使骨质吸收增加、骨密度低于正常水平，因而有发生骨折的危险。,骨质疏松的流行病学,随着世界人口寿命的不断增长，骨质疏松症的发病率有明显增高趋势。 全世界患该病的总人数超过2亿，造成骨折有130-160万。 我国老年人口绝对数最多，目前预测患骨质疏松症患者约有8400万，占总人口6.6%. 据统计，目前骨质疏松症已是世界常见病、多发病居第七位。,病理变化过程,骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧有的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。,皮质骨逐渐变薄，支状骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨质疏松症”。,骨质疏松症的特点,1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道。 2.女性比男性多：由于停经期间，女性荷尔蒙分泌锐减，加速骨质的流失。,3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。,股骨近端或髋骨自发性骨折或轻微外伤即可导致这种骨折。,摔倒时如用手来支撑，可导致腕骨骨折或科利斯骨折(colles fractures),椎骨的骨小梁减少可导致下腰部发生压缩性椎骨骨折，损伤的椎骨萎缩并导致脊椎变形。这可以是自发性的或轻微外伤时发生,骨质疏松症对人体有何影响？,由于椎体前部发生压缩性骨折，导致脊椎后突或称“驼背”。这种楔形的骨折多发生于老年性骨质疏松症,骨质疏松症危害：,骨折后行动不便 有一半的病人会因股骨骨折而导致行动不便，需要别人照顾。,脊椎疼痛及变形 驼背除令外形不美外，还会妨碍肺部扩张，加速肺功能衰退。,死亡,哪些人容易患骨质疏松症？,妇女绝经过早 遗传因素 体形瘦小 钙质不足 缺乏运动 吸烟、酗酒,过量饮用咖啡或浓茶 长期服用某些药物，例如类固醇、过量的甲状腺荷尔蒙等 患病如类风湿关节炎，甲状腺亢进或生殖腺机能失调等,哪些人容易患骨质疏松症？,骨质疏松发生的决定因素,a 骨量： 低骨量峰值 与基因、内分泌、营养和机械因素有关 绝经期后过度的骨丢失 b 机制： 遗传因素（瘦小身材、维生素d受体基因缺陷） 内分泌因素（缺乏激素、活性维生素代谢产物缺乏、抵抗维生素） 生活方式（少活动、低钙饮食、维生素d缺乏、嗜烟、咖啡）,骨质疏松的风险评估,如何筛查风险人群风险评估 新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具 推荐2种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（iof）骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具 (frax)用于骨质疏松骨折风险预测,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,国际骨质疏松症基金会（iof） 骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。,national osteoporosis foundation./sites/default/files/pdfs/nof-clinia-guide2008.pdf.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osta)(1),此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。 osta指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：,koh lh, sedrine wb, torralba tp, et al. osteoporos int, 2001, 12:699-705.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osta)(2),结果判定 也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估,koh lh, sedrine wb, torralba tp, et al. osteoporos int, 2001, 12:699-705.,骨折风险预测简易工具 (frax)概述,骨折风险预测简易工具 (frax) 可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 目前骨折风险预测简易工具frax可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/frax/ frax的应用方法 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素 在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度 在没有骨密度测定条件时，frax也提供了仅用体重指数（bmi）和临床危险因素进行评估的计算方法,the world health organization fracture risk assessment tool. www.shef.ac.uk/frax.,骨折风险预测简易工具 (frax),the world health organization fracture risk assessment tool. www.shef.ac.uk/frax.,骨折风险预测简易工具 (frax) 危险因素,the world health organization fracture risk assessment tool. www.shef.ac.uk/frax.,骨折风险预测简易工具 (frax) 结果判定,由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据frax结果计算的治疗阈值 临床上可参考其他国家的资料 美国指南中提到frax工具计算出髋部骨折概率3% 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者 欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5% 我们在应用中可以根据个人情况酌情决定,the world health organization fracture risk assessment tool. www.shef.ac.uk/frax.,骨折风险预测简易工具 (frax) 应用中的问题与局限,应用人群 不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(t值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折 适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（t值-2.5) 地区、人种差异问题 我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏 只能借用中国人局部地区的流行病学资料 骨折相关的其他因素 跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在frax计算中没有包括跌倒,the world health organization fracture risk assessment tool. www.shef.ac.uk/frax.,跌倒及其危险因素,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症的早期征兆,在没有出现症状的阶段，人们常常不能意识到骨质疏松症的存在。骨质减少的一些征兆包括： 下背部疼痛 驼背，并伴有身高逐渐变矮 轻微外伤即可引发骨折 由于骨密度降低，骨折的危险性增加。,临床表现(1),腰背酸痛 是骨质疏松患者的最常见症状。 初期，由安静状态开始活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。 腰背痛在日常活动如用手向上持物、绊倒、用力开窗等情况下诱发或加剧。 疼痛常在久坐、久立等长时间保持固定姿势时加剧。 胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。 有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。,临床表现(2),身材缩短，驼背等畸形是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。 身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致， 坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一。,骨质疏松症 - 潜在的隐型杀手 ！,临床表现(3),骨折 是骨质疏松症主要后果，给病人造成的痛苦最大，并严重限制患者的活动，甚至缩短寿命。,骨质疏松症发生骨折的特点： 在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折； 骨折发生部位比较固定，,骨质疏松症严重后果 - 骨折,常见骨折部位,危险的信号,尺骨,桡骨,colles骨折,骨质疏松最严重并发症,髋部骨折,死亡率每年15-40%，平均25% 存活患者情况如何？,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70岁,70-80岁,三种髋部骨折特点,髋部骨折病人随访资料,2806名髋部骨折病人随访6年 6个月内18%(32例)死亡 6个月后 49%能自己穿衣 15%能独立行走 74%能用拐杖行走 8%能上楼 6%能走1.5里路,亚洲的髋部骨折发生率,每 100,000人,lau, et al, osteoporosis international 2001,预计本世纪中叶髋部骨折发病率,临床表现(4),呼吸系统改变 骨质疏松症胸、腰椎压缩性骨折，导致脊柱后弯、胸廓畸形，可引起多个脏器的功能改变，其中呼吸系统表现最为突出。 主要表现为肺活量及最大通气量减少，严重者可出现胸闷、气短、呼吸困难。,诊断：,病史 年龄，性别 症状与体征： 颈腰背酸痛乏力 骨折 畸形,如何诊断骨质疏松症？,1.审查和评估个人的身体状况，日常生活习惯与方式，以帮助诊断致病的原因。 2.检查骨密度 目前最被医学界认同的检查方法是双能x线吸收测量仪，这个方法可准确地测量骨量流失的程度，过程简单而安全。,骨质疏松的骨密度诊断标准,正常：骨密度(bmd)在-1 .0sd以内。 骨量减少：骨密度低于同性别骨量峰 值-1 -2.5sd 为预测骨折的危险定期检查骨量是必要的，低骨量是引起骨质疏松性骨折的主要风险因素 骨质疏松症：骨密度低于同性别骨量峰 值- 2.5 sd,实验室检查,影像学检查：,x线检查 单光子、双光子、双能、超声、ct检查,骨转换的生化检查,1.骨形成的指标： 血清碱性磷酸酶（akp） 骨钙素（bgp） 2.骨吸收的指标： 尿钙、尿羟脯氨酸、胶元交联物的尿吡啶啉（pyd) 血酸性磷酸酶（trpa）,鉴别诊断：,强直性脊柱炎 骨质软化症 骨髓瘤 骨转移癌 成骨不全,强直性脊柱炎：,多发骨转移癌:,转移癌：,骨髓瘤：,预防与治疗,如何预防骨质疏松症？,预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在35岁之前，达到个人最高的骨量。,1.摄取足够的钙质 2.适量的负重运动 3.家居安全，以防骨折 4.健康的生活习惯 5.女性在更年期后，经医生同意后选择补充雌激素，亦能保持骨密度。,非药物性预防（1）,饮食疗法 特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪， 减少富磷食物如可口可乐。 每天补充适量的维生素如vitd、k、b6及b12 。,体育锻炼 通过运动，骨的生长可能得到特别的调节 可预防因不活动引起的丢失以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果。,非药物性预防（2）,减少饮酒 酒精引起器官损害 抑制钙和维生素d的摄取，还抑制维生素d的活化。 酒精还直接对抗成骨细胞的作用 酒精性骨质疏松还伴有极其显著的骨小梁断裂。,戒烟 吸烟加速骨质的吸收。 吸烟也加速了雌激素灭活和分解。,非药物性预防（2）,跌倒是骨质疏松性骨折主要的相关因素 提倡改善生活方式，尽可能的减少意外发生， 尽可能减少或避免合并使用一些增加跌倒倾向的药物。,非药物性预防（2）,骨质疏松症饮食指引,富含钙质食品 乳品类 豆制品类 海产类 蔬菜类 坚果类 其他添加钙食品,中医辨证治疗,其本为虚，病位在脾肾,肾精不足： 益肾填精、壮骨 方药：左归丸、六味地黄丸,脾肾气虚： 健脾益肾 方药：参苓白术散加味,西医治疗,全球预防/治疗策略,忠告所有患者减少风险因素 指导所有患者每日摄入充足的钙和维生素d 为减少跌倒和骨折风险，定期指导负重锻炼和肌力训练的参与者 提供预防跌倒策略 忠告所有患者，避免吸烟和过量饮酒,强健骨骼: 钙 钙剂摄入建议,儿童和青少年 mg/天 1 - 3 岁 500 4 - 8 岁 800 9 - 18 岁 1300 成年妇女和男性 19 - 49 岁 1000 50 岁 1200 妊娠和哺乳期妇女 19 岁 1000,source: national academy of sciences, 1997,膳食 700 mgs 钙剂 500 mgs 1200 mgs,+,强健骨骼: 钙,50岁以上人群需要 800-1,000 iu/天 50岁以下人群需要 400-800 iu/天 维生素 d在皮肤暴露于阳光时合成或从食物中摄取，如蛋黄, 鱼, 动物肝脏或钙剂 许多牛奶制品含有低量维生素d 其它富含维生素d食物，包括谷类和含钙桔子汁,强健骨骼: vitamin d,dawson-hughes b, et al. osteoporos int. 2005;16:713-6.,阳光和vitamin d,防晒油阻断皮肤产生维生素d 不能晒太阳、长期呆在室内或居住北纬地区人群，应该适当补充维生素d,锻炼在防治骨松中作用,与骨质疏松相关的锻炼益处: 减少跌倒风险 改善骨量和骨强度 提升肌力 改善平衡性, 灵活性和步态 促进心血管疾病健康 改善抑郁症 建议负重和耐力锻炼,锻炼建议年轻，能肢体运动患者,步行 爬楼梯 跳舞 慢跑 运动 （乒乓球、羽毛球运动等）,负重锻炼 太极 瑜珈,一般指南骨 质疏松患者,避免椎骨前弯或腰部前弯训练 避免扭或拉脊柱运动 做单脚站立地面训练,基本平衡训练,室内进行的简单平衡训练 面对柜台或桌面站立 用双手扶住, 弯曲一个膝部，让脚放在身后; 保持5秒 换只脚重复 用一只手扶住，依次重复 用一个手指扶住，依次重复 不用手，依次重复 闭上眼睛，一只脚开始平衡训练,浴室内使用楼梯扶手 保持室内杂物空间 保持室内地面干净，但不能太滑 穿支持性, 低跟鞋. 不要穿短袜或宽松拖鞋行走 所有房间使用100瓦以上灯泡 卧室内安装顶灯 在浴室/浴盆内使用橡胶垫子 床边放手电筒 常在镜前检查步态,预防室内跌倒,保持地面无杂物 使用手提式电话并且保持电话和电线在走道之外 在地毯和小垫上，安置防滑衬垫 准备一周的药物供给 为每天与家人或邻居联系作准备 如果紧急情况，联系24小时护理服务,预防室内跌倒,* akesson k, calcif tissue int, 1997; 60: 100-105 * feldman d, osteoporosis (marass r, ed) pp 205-235. academic press, 1995 * veenstra td, j invest med, 1997; 45:249 a,活性vitd治疗骨质疏松的机制,肠ca吸收 甲状旁腺增殖 pth合成/释放 骨吸收性细胞因子,骨质量,骨吸收,跌倒倾向,成骨细胞分化 骨基质合成 骨生长因子,肌力 神经肌内协调性 平衡功能,骨折率,活性vitd及其类似物,疗效： 提高骨密度，降低骨折率 尤适用于有肠钙吸收不良和骨化三醇合成障碍的骨质疏松患者 对东方人可能更有效,活性vitd及其类似物,用法： 1a(oh)d3 (阿法迪三)每天0.5ug 副作用： 小剂量单独使用(0.5 ug/天)，一般无不良反应 长期大剂量服用或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症,骨,肠道,口服 1a(oh)d3后,口服 1,25(oh)2d3后,肠道,1a(oh)d3,ho-,ho-,d:,1，25(oh)2d3,ho-,ho-,d,ho-,ho-,d,d,ho-,ho-,ho-,d,d,ho-,ho-,ho-,d,ho-,ho-,d,25-羟化酶,甲状旁腺,肾脏,25-羟化酶,d:,ho-,阿法迪三可以在骨中转化为活性vitd3,* nishii y, osteoporsin int, 1993; 3 (supply 1): 190 * civitelli r. calcif tiss int, 1995; 57:409,活性维生素d的骨/血液分布比较,比率=,骨中放射活性,血浆内放射活性,相对分布比率,服药后时间(小时),0.3 0.2 0.1 0.0,0 24 48 72 96,1a(oh)d3,1,25 (oh)2d3,维持或提高自然绝经后的骨密度,* chen jj, bone 1997; 20: 557,钙剂组,-2.1%,2.1%,阿法迪三+ca组,腰椎骨密度(%),阿法迪三增加腰椎骨密度,降低椎骨骨折率,* hayashi y, j bone miner res, 1992; 10: 50-54,对照组,阿法迪三,腰椎骨折(1000病人年),阿法迪三(1mg/天)降低绝经后骨质疏松患者腰椎骨折率,*,(*p0.01),降低髋骨骨折率,* tanizawa t, bone , 1995; 16(suppl 1) :1615,对照组,阿法迪三,髋部骨折数(每10000病人年),阿法迪三(1mg/天)降低髋部骨折,102.7,45.6,d-激素类似物预防任何部位 骨丢失的疗效,出处,-2,00,骨丢失 对照,骨丢失 对照,1,00,2,00,aloia et al.,sato 2 et al.,orimo et al.,ebeling et al.,shiraki et al.,menczel et al.,orimo et al.,sato et al.,gallagher 3 et al.,gallagher 3 et al.,gallagher 3 et al.,合并 (11),-1,00,0,00,阿法迪三可改善骨质量,0 2 4 6 8 10 12 14,12 10 8 6 4 2,改善骨质量,* aerssens j, endocrinol , 1996, 137: 1358,最大形变量,形变,应力,阿法迪三增强骨的机械特性改善骨质量，降低骨折发生率,去势鼠,1a-oh-d3治疗的 去势鼠,阿法迪三跌倒研究,dukas l, bischoff ha, lindpaintner ls, schacht e, birkner-binder d, damm tn, thalmann b, staehelin hb,前瞻性双盲随机干预研究 378 居住于社区的独立受试者: 187位男性 , 191位女性, 70岁 -干预: 每天1g阿法骨化醇，安慰剂 (不补钙) 疗程: 36周 每 12周: -测定跌倒的发生率和次数 -测定平衡和肌肉力量 -测定骨质量：超声跟骨 -实验室控制,根据总钙摄入分组的不同治疗组患者 在36周内的跌倒次数,0,5,10,15,20,25,发生跌倒的人数, 512mg ca+摄入, 512mg ca+摄入,30,n=90,n=96,n=96,n=96,p=n.s.,p=0.05,安慰剂,阿法骨化醇,维生素d的作用,促进肠钙吸收的重要物质 阿法迪三是维生素d活性形式 监测血浆25-oh-d3 维持血浆25-oh-d3浓度在80 nmol/l (30 ng/ml),holick, m. vitamin d deficiency: the silent epidemic. nutrition action newsletter. 1997. holick mf. am j clin nutr. 2004 dec;80(6 suppl):1678s-88s. review.,fda批准的药物,nof启动药物治疗的建议,为减少骨折风险，以下妇女可以开始治疗: bmd t值 小于 2.0 ，无风险因素 bmd t值 小于 1.5 , 一个或以上风险因素 先前椎骨或髋部骨折史,美国fda批准的药物,抗骨吸收药物（骨保护）: 双膦酸盐类药物 (阿伦膦酸钠, 利塞膦酸钠和伊班膦酸钠) 降钙素 雌激素/荷尔蒙 治疗 雷洛昔芬 骨组织代谢剂 （骨形成）: 甲状旁腺激素治疗 (pth 1-34, 特立帕肽),双膦酸盐类,批准用于骨质疏松治疗药物：阿伦膦酸钠, 利塞膦酸钠和伊班膦酸钠 双膦酸盐类归类为抗骨吸收类药物 双膦酸盐吸附于骨和破骨细胞羟基磷灰石晶体表面抑制破骨细胞活性 双膦酸盐抑制骨吸收，增加骨密度并且减少骨质风险,双膦酸盐类药物的服用,为避免双膦酸盐类药物副作用，必须小心服用并确保药物吸收。,给药指南,早晨 (餐前或饮水前)站立，药物和 8 盎司一起服用 至少半小时内，不能服用其它任何东西（食品，饮料，其它药物） 伊班膦酸盐必须在餐前或饮水前一个小时服用 患者必须保持直立，行走，站立或坐势至少半小时 提醒患者，不能躺下或回床上,双膦酸盐类的不良反应事件,罕见，但可能包括： 腹部或肌肉骨骼的疼痛 恶心 胃灼热 食道刺激或灼烧,阿伦膦酸钠,临床平行对照试验，阿伦膦酸钠增加或维持骨密度并且减少骨折发生率（髋部、椎骨和桡骨）,阿伦膦酸盐钠适应症,预防骨质疏松症 (5 mg /天daily & 35 mg /周) 绝经后妇女,治疗骨质疏松症 (10 mg /天 & 70 mg /周 伴或不伴 2,800 iu vitamin d) 绝经后妇女 男性men 糖皮质激素性骨质疏松giop,数据来源：单独与安慰剂平行对照临床试验. 在相同患者人群，它些不是头对头的试验， 因此不能用于比较临床效果,* x张形态定义骨折,减少椎体骨折风险* 3-4年，绝经后骨质疏松,0,5,10,15,20,25,30,阿伦膦酸钠 iii 期骨质疏松治疗研究,fit-i,fit-ii,患者 (%),安慰剂,44%,p=0.002,47%,p0.001,48%,p0.03,阿伦膦酸钠 (5-20 mg),阿伦膦酸钠 (5-10 mg),阿伦膦酸钠 (5-10 mg),liberman ua, et al. n engl j med. 1995;333:1437-43. black dm, et al. fit. lancet. 1996;348:1535-41. cummings sr, et al fit-ii jama. 1998;280(24):2077-82,利塞膦酸钠,临床平行对照试验, 利塞膦酸钠能增加或维持骨密度，并且减少椎体和非椎体骨折风险.,利塞膦酸盐 适应症,fda批准的适应症: 预防绝经后妇女骨质疏松症 治疗绝经后妇女骨质疏松症 治疗男性骨质疏松症 预防和治疗giop,0,5,10,15,20,25,30,35,0-3年,4-5年,患者累积百分比,安慰剂,5 mg 利塞膦酸钠,49%,p=0.001,59%,p=.011,减少新发椎体骨折相关风险 利塞膦酸钠治疗0-3 & 4-5 年,n = 346,n =344,n = 103,n = 109,n = subjects with an evaluable baseline and an evaluable post-baseline spinal x-ray.,x线椎体骨折,x线椎体骨折,reginster et al. oi. 2000; 11: 83-91. sorensen et al. bone. 2003; 32:120-126.,harris et al. jama. 1999; 282:1344-52.,安慰剂o 利塞膦酸钠, 5 mg,非椎体骨折发生率 %,9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,year 0-1 years 0-2 years 0-3,利塞膦酸钠对非椎体骨折发生率作用,利塞膦酸钠处方资料,利塞膦酸钠的有效剂量: 预防和/或治疗5 mg /天 预防和/或治疗35 mg /周,降钙素,降钙素是一种抗骨吸收药物 临床平行对照试验显示：降钙素减少椎体骨折风险 对于至少绝经后5年和不能耐受其它骨松药物，可以处方降钙素 研究显示，降钙素减少椎骨骨折风险，但没有证明对非椎体骨折的效果 鼻喷或注射剂,鲑鱼降钙素显著降低新发 椎体骨折的危险性36,0%,安慰剂 n=203,鲑鱼降钙素 200iu/日 n=207,29.6%,19.3%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,危险性降低,至少一次新发椎体骨折百分比,200iu/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者 新发骨折危险性36,36%,proof study charles h.chesnut iii et al. am j med. 2000;109:267-276,*rr=0.64 95%ci: 0.430.97 p=0.03,不良反应: 降钙素,鼻喷剂: 鼻腔刺激 流鼻涕 鼻血 背痛 头痛,wimalawansa sj. calcif tissue int. 1993 feb;52(2):90-3.,注射剂: 过敏变态反应 背痛 头痛 恶心/呕吐,雷洛昔芬,雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂 serm，它在骨组织表现雌激素激动作用， 但在乳房和子宫 ，表现雌激素提起拮抗作用.,促进作用,骨骼,心血管,拮抗作用,乳房,子宫,selective estrogen receptor modulator,雷洛昔芬 适应症,雷洛昔芬能预防和治疗绝经后骨质疏松症 临床平行对照试验，雷洛昔芬防止脊椎骨丢失并且减少脊椎骨折风险,adapted from delmas et al., osteopor int 2002; 13:521,雷洛昔芬 有严重脊椎骨折的妇女发生非脊椎骨折 more trial - 3 years,3,2,1,0,15,10,5,0,月份,髋部骨折,0,6,12,18,24,30,36,raloxifene pooled,placebo,非椎体骨折发生率患者百分,非椎体骨折,0,6,12,18,24,30,36,月份,placebo,raloxifene pooled,ettinger b, et al. jama. 1999;282(7):637-45.,雷洛昔芬： 非椎体骨折和髋部骨折效果 (more),. 雷洛昔芬 _ 安慰剂,混合数据 (60 mg and 120 mg*),*非fda批准剂量,. 雷洛昔芬 _安慰剂,雷洛昔芬和乳腺癌,more研究： 使用雷洛昔芬4年，减少新发乳腺癌发生就率72%.1 the core研究： 8年数据显示雷洛昔芬减少新发乳腺癌.2,雷洛昔芬 不良反应,潮热 深静脉血栓 腿痛性痉挛 微增致死性中风的风险,barrett-connor e, et al. n engl j med. 2006 jul 13;355(2):125-37.,whi研究 （womens health initiative hrt study ),研究背景： hrt对健康绝经后妇女的利弊不明 目的： 评估hrt的益处和风险,whi研究,主要结果： 冠心病（chd），浸润性乳腺癌 随访5.2年 2002年5月31日，因发现风险超过益处而提前终止,whi 研究总结,大约1年, 10,000 妇女服用雌激素+孕激素与对照组安慰剂比较: 7 chd 事件 8 中风 18 血栓事件 8 浸润性乳腺癌 6 结直肠癌 5 髋部骨折,writing group for the womens health initiative. jama. 2002; 288(3):321-33.,whi 主要观点,ht/et 减少髋部，脊柱和所有部位骨折 ht 增加心血管疾病、静脉血栓、中风、认知缺陷和乳腺癌的风险 ht 减少结肠癌风险 et 增加vt, 中风和认知缺陷风险，但不增加心血管疾病或乳腺癌风险, 并且不会减少结肠癌风险 年轻绝经后妇女中，发生心血管疾病风险少,writing group for the womens health initiative. jama. 2002; 288(3):321-33.,whi study 冠状动脉心脏病chd,0,0.5,1,1.5,2,chd 事件,chd 死亡人数,非致命心肌梗塞,产生心血管疾病 5.2 年,安慰剂,雌激素+孕激素,发生率, %,*,*,* p=0.05,writing group for the womens health initiative. jama. 2002; 288(3):321-33.,whi 研究：癌症,0,0.5,1,1.5,2,侵袭性乳腺癌,子宫内膜癌,结肠癌,安慰剂,雌激素+孕激素,发生率, %,writing group for the womens health initiative. jama. 2002; 288(3):321-33.,*,*,* p0.05,whi 建议,对于chd的基础预防，不能处方0.625 mg/day cee + 2.5 mg/day mpa 考虑骨折利益时，权衡静脉血栓栓塞，心血管疾病，疾呆和乳腺癌风险,writing group for the womens health initiative. jama. 2002; 288(3):321-33.,whi 研究局限,没有关注低剂量ht/et药物 没有关注其它形式的口服雌激素和孕激素 没有关注经皮吸收的雌激素和孕激素 没有区分雌激素和孕激素效果,雌激素/孕激素 治疗 (et/ht),fda批准的et/ht用于: 预防骨质疏松症 治疗中重度更年期性血管舒缩症状 治疗中重度更年期性外阴和阴道萎缩 治疗外阴和阴道症状，考虑局部用制剂，而不用口服et/ht,us food and drug administrat