第十中国临床药学学术会扬州论文集临床药师培训及继续教育.doc

2014年中国临床药学学术年会论文集目 录1. ICU临床药师的培养模式和工作方法探讨李莉霞/12. 通过优化查房模式培养主动型临床药师的探讨魏婷/43. 案例式教学法在县级抗感染专业临床药师临床思维培训的应用探讨刘建萍/74. 我院小儿用药专业临床药师培训工作模式与经验分享黄亮 张伶俐 曾力楠 梁毅/125. 教学药历书写模式的设计与应用吴朝晖 王长连 黄品芳 林翠鸿 林荣芳/166. 如何提高临床药师培训学员的临床实践能力徐萍 肖轶雯 原海燕 刘艺平/207. 抗肿瘤药物临床药师培训及其参与合理用药的应用进展王璇 郑晓媛 顾鹏 姚瑶 张蓉/238. 量化决策工具在临床药师面试评估中的应用王雨来 陈维进 卢振 张剑 张志刚/309. 临床药师的沟通技巧杨建秋/3610. 临床药师工作的体会与思考史华慧，罗璨/4111. 临床药师在呼吸科减少用药错误的作用韦元元/4312. 浅谈临床药师从科室轮转到专科化的必要性舒文琳/5013. 卫计委临床药师培训基地学员考核准入方式探讨侯继秋 李馨 朱大胜 张新茹 付秀娟/5314. 我院临床药师培训基地带教模式浅谈张婧 马满玲 刘璐 胡宝荣 李丹露 陈希 赵爽 赵文婷/5715. 内分泌科患者临床药学监护问诊技巧侯幸赟 陶霞/6169ICU临床药师的培养模式和工作方法探讨李莉霞（上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海市200092）重症监护病房患者病情危重，常伴有复杂而严重的感染，并有循环、呼吸等多脏器功能异常，治疗中要求多科室的高效合作，才有可能挽救患者的生命。临床药师是ICU治疗团队中重要成员之一，因为对药物特性及药物与肌体相互作用的深刻理解，在危重患者的救治中发挥着关键性的作用。多项国外研究表明，临床药师在ICU诊治过程中发挥了重要作用：在临床药师参与选择抗菌药物的应用后，呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率可发生明显下降，患者死亡率也因此明显下降1；通过临床药师指导用药，ICU患者发生药物相互作用比率明显降低并及时得到了适当的处理，明显提高了医疗质量2；临床药师根据患者病情变化和机体状况及时停药、调整给药频率和剂量为193名患者每年节省25 140美元3。要充分发挥临床药师的作用，要求临床药师除了具有丰富的专业知识外，还要有很好的工作方法，能很好地与临床医生、患者进行良好的沟通，更好地服务临床。本文结合个人在工作实践中认识，探讨ICU临床药师培养模式和工作方法，希望为ICU临床药师的培养提供借鉴。1 ICU临床药师培养模式要做一名合格的临床药师，从开始做临床药师的第一天起，就必须迅速调整心态，以积极的态度坚持深入临床，以谦虚的态度，真诚地与医生之间搭建一个信任互助的平台，协助医生为患者服务。1.1思维模式培养思维方式的巨大转变是传统药师成为临床药师所面临的最大挑战。一名合格的临床药师必须在全面掌握病情、患者特点和个体化用药的基础上制定药物治疗方案，监测疗效和药物不良反应，分析疗效不佳的原因以及提高疗效的方法。也就是说，思维方式必须由过去单纯的理解药物转变成更好地用药物服务于患者。药师进入临床后，面对大量的临床问题，要尽快进入角色，就应注重培养自己的临床思维，这对于药师来说将是一个挑战。正确的临床思维是临床医师在长期临床实践中经验的积累，临床药师在接受培训的过程中，应训练自己抓住临床主要矛盾，结合药学知识做出正确药学服务的能力。1.2专业素质培养1.2.1 药学知识与临床知识的结合。临床药师的基础是自身的药学知识，补充临床知识在临床药师培训中就成为重点，药学知识与临床知识的有机结合可以让临床药师的服务水平更上一个台阶。1.2.2医药学知识的更新。临床药师必需加强继续学习。各种疾病都会出新的指南，新的方案，新的药物也不断出现，因此临床药师如果只停留在过去的书本知识，不及时更新，还快就不能服务临床。1.3实践技能培养临床药师工作模式决定了临床药师在培训中应加强临床药学实践。只有通过深入实践，发现问题、解决问题。参与查房、会诊、用药决策、药学监护和患者用药教育，在实践中不断巩固自己的医药学知识，培养自己的沟通协调能力和处理复杂专业问题的能力，成为专职化的临床药师。1.3.1查房工作 查房工作是临床药师的工作重点，查房前要仔细阅读患者的病历，实验室检验指标、检查报告、病程记录等情况，全面了解患者的病情，找出目前的主要矛盾。查房过程中，可随时和医生沟通，了解临床医生的困惑或需求，利用自己的知识和经验，做出更合理的药学决策。ICU患者的病情危重、变化快，临床药师通过查房，及时了解病情变化，根据每个病人的不同特点，制定个体化用药方案，同时，根据临床的需要积极开展药学监护，及时预防或发现药物ADR，有效减少或控制ADR进一步发展。查房时主动询问医生和患者的需求，积极给予解答。查房后还有结合临床遇到的问题，更深一步地查阅相关文献资料，不断学习思考，使自己不断进步。1.3.2药物咨询服务ICU药物咨询内容专业性更强，问题更细致深入，除了严格的用法用量、药品不良反应外，药物精准地选用、同类药品间优势比较及药代动力学等内容占有很高的比例。因为重症监护室病人病情复杂，选用药品时会有许多需要考虑的地方，所以要选择最合适的药品有一定难度，尤其是合并多器官功能不全的患者，要考虑到使用药品达到最好疗效的同时，将副反应降低到最低限度。例如肝功能异常病人激素的选择。由于泼尼松龙和甲泼尼龙本身有药理活性，经肝代谢较快，又经肾双途径代谢，对肝脏影响较其他激素小；地塞米松经肾脏排泄，对肝脏影响也不大，所以对于肝功能异常的患者，选用泼尼松龙、甲泼尼龙及地塞米松相对安全。1.3.3个体化用药建议ICU患者病情复杂，病情危重，医生在选择药物治疗时，希望能迅速的改善患者的危重病情，往往注重药物疗效偏多，对患者次要的影响相对关注较少。如ICU患者合并高血压、心功能不全、糖尿病的较多，老年患者因器官功能的衰退，尤其是肝、肾功能的衰退，药物代谢动力学和药效学均与成年人有一定的不同，所以在协助制订用药方案时，药师需要更多注意药物治疗的个体化。1.3.4参与病例讨论临床药师参加ICU疑难、危重病例与死亡病例讨论，充分与临床医生交流沟通，使自己的知识更加健全、思路更加清楚、经验更加丰富，也明确今后药学服务的重点和难点，从而提高药物治疗水平、杜绝药源性疾病发生，更好地为临床提供全方位的药学服务。1.3.5药学会诊复杂术后感染病例的会诊，临床药师除了必须具备扎实的药学专业知识以外，综合的临床知识和经验也十分重要，因为，复杂的术后感染要及时地控制，每一个环节都十分重要，临床药师会诊，不仅仅需要对致病菌做出正确的判断，合理的应用抗菌药物，还需要对患者术中术后病情变化正确的分析、判断和评估，找出当前的主要矛盾和急需解决的问题，在个体化的药学监护下应用安全、有效、合理的抗菌方案，才能逐步控制感染，使患者最终恢复健康。2 ICU临床药师工作方法2.1沟通与交流临床药师参加临床医师查房时，临床医师对疾病的诊断和鉴别诊断分析讲解比较多，对于治疗方案讲解比较少，这就需要临床药师主动和临床医生沟通，把药师所学到的专业知识合理地应用于临床。2.2善用专业优势，与临床达成专业互补2.2.1 医生与药师对药物使用的理解可达成良好互补。ICU的患者病情危重，用药品种繁多，易发生药物相互作用，是院内病情最复杂、感染发生率最高的科室。虽然ICU医师有丰富的诊断治疗知识和经验，但对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等知识相对欠缺，而药师的专业知识正可以弥补这一不足。例如临床上常使用PPIS类药物，但对这些药物相互作用方面的内容了解并不是很充分，如PPIS主要通过细胞色素P450系统(主要为CYP2C19、CYP3A4)代谢，其中 CYP2C19多态性对PPIS有不同程度的影响，雷贝拉唑和埃索美拉唑作为新一代PPIS类药物受CYP2C19的基因多态性的影响大大减少，因此与其他通过这一系统代谢的药物之间相互作用也会减少4-5。与奥美拉唑相比，泮托拉唑对细胞色素P450酶系统作用较小，药物间相互作用也很小。所以，当考虑可能存在药物相互作用时，应推荐使用对肝药酶影响小且更经济的抑酸治疗方案。2.2.2主动积极发挥自主作用，提高患者用药安全性。如长期大量使用头孢哌酮-舒巴坦，需要监护DIC指标、血小板的变化、出血倾向，磷霉素的使用需要监测血钠的变化和溶媒量，伏立康唑的使用需要监护肝肾功能、电解质、滴速和眼睛的检查，多烯磷脂酰胆碱、蔗糖铁的溶媒选择，泵抑制剂长期使用会引起血小板下降等。积极关注患者肝肾功能变化，及时调整相关药物剂量。ICU患者常伴有脑、肝、肾、肺等多个脏器损害，其中肝脏和肾脏是药物代谢、排泄的重要器官，用药不当易发生毒性反应。因此，选用药物除对症治疗外，还要考虑药物的毒性及排泄途径，患者肝、肾功能不全的程度，是否血滤、血透或腹透等因素。对于正在使用容易导致肝、肾功能障碍药物的患者，须关注其肝肾功能变化，并及时做出剂量调整。2.2.3抗菌药物的合理使用是ICU 临床药师工作重点在ICU，术后严重感染、多重耐药菌混合感染、多脏器衰竭合并重症感染及难治性呼吸机相关肺炎，通常要使用高级别的抗菌药物，甚至需要联合应用。ICU是抗菌药物使用重点监控部门，尤其是特殊管理的抗菌药物的使用，所以临床医生对抗菌药物的选用格外重视。例如临床药师关于利奈唑胺（斯沃）超说明书用于在骨关节感染上的分析，查阅文献，利奈唑胺能很好地渗透入骨关节组织6-8，热病中推荐人工关节甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（MSSE）或甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染备选方案中可选用利奈唑胺治疗。故临床药师建议骨关节感染首选糖肽类药物，如合并肾功能不全或者使用其他方案治疗效果不理想时，可考虑使用利奈唑胺治疗。2.3擅于思考和总结 ICU药师要擅于在复杂的治疗过程中发现问题、提出问题、分析问题、解决问题。随着临床药学工作的深入进展，要把自己的工作经验、工作方法、临床药学知识不断地提炼、总结，为后续深入开展工作提供思路和依据。尤其是对特殊人群的药学监护方面，如妊娠期患者的用药监护，肝肾功能不全患者的用药监护等。ICU 药师要想成功开展药学服务必须做好充分的思想准备，具备扎实的医药学知识，善于观察思考，结合复杂的临床病情，由浅入深的分析和总结，敢于提出自己的意见和观点，与临床医生深入沟通和交流，在临床实践中不断积累经验，争取早日成为一名出色的ICU临床药师。参考文献1 Kaye J,Ashline V,Erickson D,et a1. Critical care bug team：a multidisciplinary team approach to reducing ventilator-associated pneumoniaJ.Am J Infection Control,2000,28(2)：197-201.2 Hasan SS, Lim KN, Anwar M,et al.Impact of pharmacists intervention on identification and management of drug-drug interactions in an intensive care settingJ.Singapore Med J , 2012, 53(8):526-31.3 Baldinger SL，Chow MSS，Gannon RH，et a1Cost savings from having a clinical pharmacist work part-time in a medical intensive care unitJAm J Health-Syst Pharm，1997，54：2811-28144马腾,王斌.雷贝拉唑对氯吡格雷抗血小板聚集作用的影响J.中国介入心脏病学杂志，2010,18（4）：207-212.5 谭爱萍. 质子泵抑制剂的合理应用及其影响因素J.实用药物与临床,2011,14(2):159-160.6 Metallidis S,Nikolaidis J,Lazaraki G，et al.Penetration of linezolid into sternal bone of patients undergoing cardiopulmonary bypass surgeryJ.Int J Antimicrob Agents,2007,29:742-744.7 Lovering AM,Zhang J,Bannister GC,et al.Penetration of linezolid into bone,fat,muscle and haematoma of patients undergoing routine hip replacementJ.J Antimicrob Chemother,2002,50:73-77.8 Kutscha-lissberg F,Hebler U,Muhr G,et al. Linezolid penetration into bone and joint tissues infected with methicillin-resistant staphylococciJ.Antimicrob Agents Chemother,2003,47:3964-3966.通过优化查房模式培养主动型临床药师的探讨魏婷 (哈尔滨儿童医院 哈尔滨市 邮编150010)摘要：目的：探讨如何通过优化查房模式培养主动型临床药师。方法：总结我院培养主动型临床药师的经验及带教体会。结果：细化查房内容、明确药师职责，临床药师可以通过患者与医生护士沟通，让查房中的药师建议得以恰当、完整的体现，提高药师专业敏感度，建立主动型临床药师。结论：通过优化查房模式可以提升药师专业敏感度，是培养主动型临床药师的有效方法之一。关键词：临床药学、查房、主动型临床药师近年来，随着临床药学的全面开展，临床药师在临床的需求度逐渐提高，这要求临床药师能在专业的领域有着深入的涉及，不少临床药师在学习专业知识的同时忽视了对临床监护点的敏感性的培养，导致出现了一些被动型临床药师，所谓被动型临床药师是指在临床工作中被动的等待临床提出问题，不能主动的发现问题并寻找用药方面潜在的风险的临床药师。通过我院进行了几年的临床药师工作，对如何改善查房环节来促使临床药师提升专业敏感性，总结如下：1.明确查房内容：根据ICU专科临床药师培训指南1来设定查房内容:对疾病的药物治疗提出意见与建议；发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。治疗是否及时、有效、彻底；治疗时间的长短；有无因用药不当给患者带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故等。以上内容实际是检查是否合理用药并且根据查房情况给予正确的用药建议。22.药师查房原则：临床药师查房的目的是为了了解患者病情变化、熟悉患者用药情况、发现临床药物相关问题，从而促进临床合理安全用药。目前被动型临床药师只参与医疗查房，查房结束也是临床工作的结束，这大大制约了临床药师的价值体现，同时也是致使临床药师专业敏感性下降的主要原因，主动型临床药师应主动参与，主动查房分为以下几个阶段：自查、参加护士交班、参加医疗查房、进行药学查房、查房后处理。2.1自查：自查阶段的主要任务就是更新患者病情信息，目前大部分医院科室的查房时间都在早晨，所以在查房之前药师需要掌握患者最新的病情信息，包括用药、实验室检查等项目，以便于在查房的时候能够根据患者病情的变化提出有价值的建议，做到发现问题，提前干预。2.2参与护士交班：想全面掌握患者的情况，就要从多个方面不同的角度去获取患者更多的信息，参与护士交班无疑对于我们了解患者病情是非常有意义的。因为大部分患者在发现不适时首先联系的是护士，所以护士掌握了大量的患者病情变化的信息，这些信息或许就成为了决定患者治疗方向的重要因素。例如：一例甲状腺癌术后合并心衰的患者，考虑其心功能差，给予限水治疗，严格控制患者每日的出入量平衡，护士交班时描述夜间病情中讲述到，因患者夜间盗汗，家属夜间四次要求更换病号服，每次更换完的病号服都是湿透的。这条看似平常的信息，却给予了临床药师重要的提示，临床药师根据患者目前的用药筛选出可调整溶媒剂量的药物，并将此信息和解决方案一并提交给主管医生。2.3参与医疗查房：临床医师与临床药师一字之差，所担负的责任却大相径庭，临床医师需要对患者进行正确的诊断，给予正确的治疗方案，评价治疗结果。临床药师则需要对患者正确的治疗方案进行评估，将其调整为不仅正确而且恰当的治疗方案，并且对患者用药全程进行监护，保障患者用药安全。医疗查房中医师需要对患者进行查体，问诊，诊断，制定治疗方案。在这些环节中，需要药师进行干预的是制定治疗方案的环节，主动型临床药师要求药师能提前发现临床中存在的问题，并予以建议改正，而不是等待错误发生之后做总结性整改。所以当医生制定治疗方案的同时，药师也应该对制定的治疗方案进行审核，发现问题，及时与医生沟通，进行改正，将错误扼杀在摇篮，将促进用药安全进行到底。例如：一位诊断为结肠癌的患者，在主诊医生进行医疗查房的时候结合患者的病情，给予制定治疗方案为：患者符合手术标准，进行术前检查，拟明日行结肠肿物切除术，考虑手术感染风险比较大，明日术前1h给予输注美洛培南0.5g。这时药师参与治疗方案的制定，提出术前应用美洛培南不符合卫生部38号令要求，术前1h应用抗菌药主要是为了预防切口感染，根据要求应选用头孢一代或二代或头孢曲松、头孢噻肟预防切口感染。医生接受建议。像这种需要提前干预的错误数不胜数，只有通过参与医疗查房，并且认真自信的审核每位患者的用药方案，才能在其中发现问题，解决问题，做主动型临床药师。2.4进行药学查房药学查房，顾名思义是由临床药师进行的查房，药学查房不涉及诊断，只涉及安全合理用药相关的内容。 药师需要对患者进行药学问诊，对患者的既往用药、以及目前应用的自备药、保健品进行全面的了解，包括药物的品种、厂家、服药的剂量、疗程以及每日服药的时间。将每日的用药进行全面的分析，对可能发生药物相互作用的进行调整。 药师需要在药学查房中针对患者用药对可能出现的不良反应进行监护，有些药物的不良反应是可以通过严密的监护进行预防的，例如：一例房颤患老年者，入院后给予地高辛1.25mg口服治疗，五天后出现呕吐，医生给予西咪替丁止吐治疗，临床药师通过询问患者得知患者服用地高辛后三天便出现了恶心症状，未告知临床医生，药师考虑地高辛的不良反应最初症状就是恶心呕吐，逐步发展为黄视等神经症状，最终发展为心脏严重不良反应，药师排除其他导致恶心呕吐的原因之后，建议医生对其进行地高辛血药浓度监测，通过监测得知患者的血药浓度超标，建议临床给予减量地高兴，通过减量，患者血药浓度回复正常，未再出现恶心呕吐症状。 药师需要在药学查房中对患者进行安全用药教育。患者的很多疾病是需要长期服药治疗的，当药师对患者的病情以及用药进行全面掌握之后，可以对患者今后的用药进行正确的宣教，促使患者用药安全。2.5查房后处理经过自查、参加护士交班、参与医疗查房、进行药学查房，药师应该收集到患者最全面的信息，通过整合这些信息，综合考虑患者的治疗方案，并将欠妥之处记录下来，与医师沟通。往往患者的病情是瞬息万变的，或许一个小小的失误就会抹杀一条生命，因此药师的建议需要是正确的、及时的。查房后处理的主要内容就是总结发现的问题和临床提出的问题，通过查阅文献书籍，整理正确的解决方法，及时的送达临床，保证患者在第一时间得到正确有效的治疗。3.小结：培养主动型临床药师，提高药师专业敏感度，是重视临床药师工作的重要举措，笔者认为，优化改变查房模式只是其中的方法之一，通过细化查房内容、明确药师职责是最直接最有效的方法。临床药师应具备足够的热情，只有积极主动的开展查房工作，才能达到预期目标，而不仅仅是流于形式。3参考文献1 中国医院协会临床药师培训专家指导委员会.临床药师培训指南M.北京:人民军医出版社,2008.82-872 王春梅、褚燕琦、王玉琴等 提高临床药师查房质量的初步探讨 J药学与临床，2013；16（2）：284-2853 宁华,刘红,张艳华 面向住院患者的药学服务调研与探讨J1中国药房,2007,18(11):8771案例式教学法在县级抗感染专业临床药师临床思维培训的应用探讨刘建萍山西医科大学第一医院摘要：探讨案例式教学法应用于县级抗感染专业临床药师临床思维的培训方法，提高培训效果。论述案例式教法的作用，通过实例体现案例教学法具体应用，增强了学员分析问题、解决问题的能力 。增强了学员和带教老师的互动，学员积极思考，老师更新完善知识系统并将之灵活运用到培训中 ，均获的好的效果 ；加强临床药师的医学基础知识及临床思维的培养，为今后的临床实践打好基础。关键词: 案例教学法 临床药师 临床思维 卫生部2002年1月颁布的医疗机构药事管理暂行规定 中规定医疗机构要逐步建立临床药师制，我国医药卫生体制改革也要求临床药师为患者提供更加优质的临床药学服务。药师的角色逐渐从药品调配转向直接为患者提供临床药学服务。推动临床药师培养工作，山西医科大学第一医院成为临床药师在职培训基地之一，至今已培养了三届县级医院抗感染药物专业学员。县级临床药师的培训尤为重要，我国县级医院的临床药学基础差，临床药师培训的时间6个月，在短时间内要培训合格以往教导式的讲课已经满足不了临床药师培训教育的需求。为此，作者在教学中采用案例式教学法，即“案例演示临床知识提出问题解决问题”1-3。通过四个步骤达到临床药师临床思维培训目的。实践证明，本基地案例式教学法明显地调动了学员的积极性，变死记硬背为主动、使学员牢固地掌握了基础知识，拓宽了知识面，增强了分析解决问题的能力，培养了自主学习的能力，培训效果得到显著提高 。下面以抗菌药物专业为例，谈谈本院在临床药师临床思维培训方面所做的工作以及取得的经验和体会。1县级临床药师培训的特点县级临床药师培训情况特殊，有自身固有的特征，临床药师培训的目的是为了在有限的时间内获取更多的知识，对原有的知识结构进行优化和补充。药师由调剂转向临床，临床思维缺乏；县级药师均是在职、年龄偏大，医学知识相对缺乏，同时需要临床实践和基础医学的学习，难免有些力不从心或者矛盾4。但是县级临床药师培训的目的性较强，为了更好适应以后的工作，希望将授课内容和工作实际相结合，解答平时工作中的实际问题，希望将理论与实际更好地联系起来。针对县级临床药师培训的特点不能照搬课本，应该找适合在职药师的教学模式和方法。2.案例式教学法2.1案例式教学法概念案例式教学法是通过模拟真实的事例,让学生在特定的情景中进行体验、分析、决策,从而培养他们独立思考能力和解决问题能力的一种教学方式。案例教学法起源于1920年代，由美国哈佛商学院(Harvard Business School)所倡导，当时是采取一种很独特的案例型式的教学，这些案例都是来自于商业管理的真实情境或事件，透过此种方式，有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论，实施之后，颇具绩效。20世纪80年代末,案例式教学法传入我国,这些技能通常是管理者、医生和其他的专业人员所必需的，提高承担具有不确定结果风险的能力。学习环境必须能为受训者提供案例准备及讨论案例分析结果的机会，必须安排受训者面对面地讨论进行沟通。2.2案例教学法在培训临床思维的作用2.1 能够满足于临床药师日常工作的基本能力培训需要 临床药师临床思维培训的理念是加强学员技能培养,使学员在在临床实践中对疾病的预防、诊断、治疗和预后等的思维过程或思维活动。了解专科常见疾病的发病机制、临床表现，应用临床医学知识与技能，具有参与临床药物治疗的基本能力，具有与临床医师、护理人员和患者沟通的专业能力。而案例教学法采用的案例主要来源于工作实践过程的临床实践,学员通过了解案例、分析案例,找到问题的根源,从而避免相关事件的发生,同时,根据所学临床医学基本知识,正确处理具体事件。2.2重视学员与带教老师的双向交流 激发学员学习兴趣、活跃课堂气氛、增加培训的趣味性 提高培训效果5。针对学员年龄偏大与在校学生不同，理解力较强4。通过案例教学法，学员拿到案例后，先要进行消化，然后查阅各种临床医学的理论知识这无形中加深了对临床知识的理解，而且是主动进行的。捕捉这些临床医学理论知识后，还要经过缜密地思考，提出解决问题的方案，这一步应视为能力上的升华。同时他的方案随时由求老师给以引导，这也促使老师加深思考，根据不同学员的不同理解补充新的教学内容。充分发挥了老师的主导地位和学员的主体地位,使枯燥抽象的临床医学理论知识易懂易记,学员印象深刻, 具有对相关实验室检验和辅助检查的报告具有初步阅读和分析能力，具有专科常见疾病临床药物治疗方案设计和评价的能力，提高了培训质量。2.3鼓励学员独立思考 学员在培训中发现、解决潜在或实际存在的临床治疗问题6。案例教学不会告诉临床实践时临床药师应该怎么办，而是要药师自己去思考、去发现，使得枯燥乏味临床药师培训变得生动活泼，临床医学知识在实践过程中得到掌握。而且案例教学的稍后阶段。每位学员都要就自己和他人的临床治疗方案发表见解。通过这种经验的交流一是可取长补短、促进人际交流能力的提高，二也是起到一种激励的效果。2.4引导学员变注重知识为注重能力 现在医院药学管理都知道知识不等于能力，知识应该转化为能力。学员一味的通过学习临床医学书本的死知识而忽视实际能力的培养，对自身的发展有着巨大的障碍。案例教学法在培训临床思维实践中，临床药师具有与患者、医师及护师交流沟通的能力；掌握为患者提供用药指导的技能；具备在今后可持续开展临床药学工作的能力。3 案例教学法在临床药师临床思维培训中的运用：3.1 教学案例 本次案例教学选取的案例为临床感染的病例，如下： 患者，男性，75岁，身高，173cm，体重65kg。咳嗽、咳痰、气短7天。患者于7天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气短，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，静息状态下即感气短明显。不伴发热、咯血、胸闷、胸痛等症状。6天前就诊于我院急诊，予以静点“美洛西林舒巴坦 3.75g 2次/日”抗感染，静推“氨溴索 30mg 2次/日”祛痰，补充“氯化钾、复方氨基酸”等支持对症治疗5天后，现患者咳嗽、咳痰、气短症状稍有改善，痰为白色粘痰，量多，不易咳出。今为求进一步诊治入住我科。既往高血压病史12年，血压最高达168/86mmHg,平素规律服用硝苯地平缓释片，1片/日；复方利血平，1片/日，血压控制尚可。2型糖尿病史近10年，平素使用诺和灵30R胰岛素，早、晚各皮下注射12u，血糖控制尚可。9年前患左侧脑梗塞，现遗留右侧偏瘫后遗症，长期卧床8年，生活不能自理。否认心脏病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术史,无外伤史,否认食物、药物过敏史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无饮酒史，无冶游史。吸烟史3年，每日约半包，已戒烟近50年。体格检查：T37.1,P 92次/分,R 21次/分,Bp 158/74mmHg，听诊双肺可闻及湿啰音，右肺较明显；实验室检查：胸部CT：双侧胸廓不对称，纵隔左偏。左肺门增大，下叶支气管阻塞可能，左肺下叶膨胀不全。双肺多发斑片影及小结节影。双侧胸腔积液，纵隔小淋巴结钙化。尿液分析：葡萄糖+2，潜血+2。血细胞分析：WBC 3.9109/L，RBC 3.111012/L，HB 80g/L。血生化：ALB 24.6g/L,Na+ 129.3mmol/L。痰培养加药敏 荧光假单胞菌 敏感 头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、多粘菌素B、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦；耐药 环丙沙星、四环素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）敏感 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；耐药 环丙沙星、苯唑西林、头孢西丁、克林霉素、四环素。 入院诊断：社区获得性肺炎（MRSA）、低蛋白血症、2型糖尿病、高血压病2级 极高危险组、脑梗塞后遗症期。 入院后主要治疗方案：头孢他啶 2.0g 0.9%氯化钠液 100ml ivgtt q12h（d1-d9）左氧氟沙星 0.4g ivgtt qd（d1-d7）0.9%氯化钠液 100ml 兰索拉唑 30mg ivgtt qd精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早晚各 12iu IH阿司匹林肠溶片 100mg qd po普罗布考片 0.125g bid po银杏叶提取物注射液 70mg 0.9%氯化钠液 200ml ivgtt qd0.9%氯化钠液 50ml 冲管氨溴索 30mg 入小壶 bid胸腺五肽 20mg 0.9%氯化钠液 250ml ivgtt qd0.9%氯化钠液 100ml 冲管 qd 输蛋白前后人血白蛋白 10g ivgtt qd万古霉素 0.5g 5%葡萄糖液 100ml q12h 20d/min ivgtt（d3-d24）3.2 案例讨论及分析从所给的资料中，学员发现哪些异常的临床表现、体征、实验室检查和影像学检查？异常的信息又能给我们提示什么？说明什么问题？社区获得性肺炎（MRSA）临床诊断依据是什么？MRSA是什么微生物？药敏结果是如何理解的？影像学的提示是什么？与哪些疾病鉴别？该患者合并有多种疾病，此次疾病的主要特点是什么？治疗的主要应在哪些方面？治疗方案有哪些？应如何进行治疗方案的分析？患者在治疗过程中的会可能出现什么反应？哪些临床指标来衡量药物治疗的效果？针对该病例，在药物治疗方面，你有什么建议给医生？ 随着病例资料介绍展开和问题的提出，学员的兴趣被提起，并积极思考所提的问题，发表自己的见解。最后，通过老师进行分析、总结、归纳并做了此次课的小结结束了本次学习，经过采用案例式教学法对他们学习该疾病的临床思维有较深刻的记忆。 回顾和分析该案例式教学法在培训中的应用，发现案例式教学法在临床药师临床思维培训中应用，由于选用的是具体的实例，而采用的是直观、生动的形式所以易于临床医学知识的学习和理解，从而能很好地提起学员对临床医学知识的学习兴趣，起到引导学员主动学习，积极思考的作用。其二，案例选择的好，问题由浅入深，能加深学员对该疾病预防、诊断、治疗和预后等临床思维的提高比较明显。其三：该病例在临床不多见，学员半年年也可能未遇见过，通过该案例的教学可弥补临床少见病种的学习，扩大学员的知识面。 案例教学法能让学员在案例的阅读、思考、分析、讨论中，建立起一套适合自己的完整而又严密的逻辑临床思维方法和思考问题的方式，达到提高学员分析问题、解决问题的能力，进而提高他们的临床思维，提高临床药师素质。 案例式教学法是一个很好的教学方法，它集合了问题式、讨论式、互动式的教学方式，操控难度较大，是否应用自如和带教老师的知识面、老师课堂驾驭能力以及学员自主学习的能力息息相关7-8。 在实习教学中采用案例式教学法，需要带教老师平时收集病案资料，建立病案信息库，同时带教老师也要不断地学习，扩大知识面，这需要花费大量的时间和精力，也是我们不足的地方，在今后的工作中需要我们加以改进。4 总结 由于临床药学是实践性很强的综合性学科，临床药师不仅要有过硬的药学专业知识，能为患者提供与药物有关的信息和建议，还要具备扎实的临床医学基础，结合患者的生理特点和疾病状态选择药物，并就药物治疗中的各种问题与工作伙伴进行商讨，这对临床药师临床思维的培训提出很大的挑战。培训实践证明，采用案例式教学法，增强了学员分析问题、解决问题的能力 。增强了学员和带教老师的互动，学员积极思考，老师更新完善知识系统并将之灵活运用到培训中 ，均获的好的效果 。参考文献1郑述铭.案例教学结合TBL教学法在临床见习带教中的运用J.中医药管理杂志,2011,19(7）：648-6492杨静，胡琴，魏芳第，等.案例教学法在药学专业分析化学教学中的应用探讨J.基础医学教育,2011,13(11):989-9903袁拥华,谷 容,冉素娟.案例教学法在儿科临床药理教学中的体会J重庆医学,2013,42(21):2557-25584王蔚琛，刘 巍，胡业佳 通过案例式教学法提高成人教育学生临床实践能力的探索J.现代医药卫生，2012,28（19）：3028-30295范万峰、王山山、毛锡金、王培源.案例式教学法在临床医学专业医学影像学教学中的应用体会J.西北医学教育,2011,19(6）：1314-13166祁秀玲，陈俊荣，李 鹏，林忠涛，于 娜.案例教学法在药事管理与法规中的应用J中国医药导报，2012，9（9）：144-1457陈奕慧，林红燕，史兆驹，林秀娟.医院感染学案例式教学法运用体会J医学教育探索，2010，9（8）：1098-11008徐志立，杨静娴，陶小军,等.案例教学模式在临床药物治疗学教学中的应用J,医学研究杂志,2011,40(10):159-160我院小儿用药专业临床药师培训工作模式与经验分享黄亮 张伶俐 曾力楠 梁毅 (四川大学华西第二医院药学部 成都 610041)临床儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学，其服务对象是体格、运动、智能处于不断生长发育中的小儿，其生理、病理等方面都与成人有所不同，具有动态变化的特点1。儿童对于药物的毒副作用较之成年人更为敏感，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰当，因此卫生部临床药师培训中开设了小儿用药专业，以培养满足儿科临床药物治疗需要的药学专业技术人才2。在目前卫生部临床药师培训已开设的14个专业中，小儿用药专业具有用药人群特殊、涉及内容多，培训难度大的特点。儿科培训基地从2014年 春的4家增至2014年春的7家，带教药师人数从4人增至10人左右，无疑仍然是卫生部临床药师培训专业中带教力量最为薄弱的专业之一，如何规范小儿用药专业临床药师培训方法，丰富和完善培养基地教学手段和内容是儿科临床药师培养中的重要课题，四川大学华西第二医院培训基地自2012年春开始招收小儿用药专业临床药师培训学员，至今已招收8名学员，现将我院培训和教学经验做一小结和分享，与同行参考和指正。1. 把握受训学员现状，明确培训目标小儿用药专业对应的是儿科学，儿科学属临床医学的二级学科，而其他专业则对应于临床医学二级学科内科学下其他的三级学科，从某种意义上讲儿科是小内科，内容涉及各个器官系统疾病。小儿用药专业要在1年的时间内，要达到卫生部临床药师培训指南提出的目标具有较高的难度，培训内容上不可能面面俱到，必须在卫生部临床药师培训指南的原则要求下，充分了解和掌握受训学员的状况、自身定位及选送单位的岗位需求，在培训内容上有取舍，有侧重，这才能在1年培训中，达到培养临床思维、搭建基础知识与基本技能框架的目的，使受训学员初步具备参与临床药物治疗的能力，掌握为患者提供用药指导的技能。我院小儿用药专业目前已招收的8名学员，其学历均为本科以上（硕士生占62.5%）但均无临床药学专业教育背景，职称结构以初级药师为主（占62.5%，主管占37.5%），来自综合医院和儿童专科医院者各占50%，其中仅一半的学员培训前任职临床药师岗位，且工作年限差异较大。在我院的培训中，每一学年之初，带教药师、药学部主任与学员有一对一的沟通交流，了解学员的临床药学基础知识和基本技能掌握情况，既往临床实践经验和业务水平；特别关注学员自身专业定位及学员单位的儿科设置。比如，4名来自综合医院的学员其原单位仅有大儿科设置，儿科临床药师常常面对不同器官系统疾病的患儿，培训中要求有比较广泛的涉及面，而儿童专科医院则细分出各亚专业科室，学员及其单位可能对培训毕业后的专科已有定位，则培训中兼顾全面的同时可略有侧重以利于学员毕业后更好的开展临床工作。2. 整合基地教学资源，规划培训方案我院临床药师培训基地工作系由医院药事管理与药物治疗学委员会下设的临床药师培训工作领导小组，医院院长任组长，分管临床和教学的副院长、教务部主任以及药学部主任任副组长，成员包括了各临床科室主任。这样的领导小组设置有利于充分调动各科室教学资源统一规划教学方案。比如在根据卫生部培训指南制定我院培训计划时，对于学员重点学习掌握的疾病，本着首选疾病负担重，儿科常见病，多发病；以药物为主要治疗手段，药师参与度大，临床对药学服务需求高，这两条原则，儿科各亚专业均提出了自己的意见，具体包括：（1）儿童呼吸系统疾病：肺炎、支气管哮喘；（2）儿童神经系统疾病：癫痫、颅内感染；（3）儿童消化系统疾病：小儿腹泻病；（4）儿童血液、肿瘤疾病：急性淋巴细胞性白血病；（5）儿童泌尿系统疾病：急性肾小球肾炎、肾病综合征；（6）儿童心血管系统疾病：川崎病、慢性心力衰竭；（7）新生儿疾病：新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿惊厥；（8）儿童营养性疾病：营养不良、维生素D缺乏性佝偻病。3. 组织基础知识教学，搭建理论框架在理论知识培训上充分利用四川大学临床医学院和华西药学院优质教学资源，学员可参加诊断学、儿科学、临床药物治疗学、循证医学、临床药学研究方法、药学监护等课程学习。同时发挥教学医院特色，临床治疗组长或指导教授查房过程中有大量的床旁教学内容，各临床科室和药学部几乎每周都有业务学习，给学员提供了丰富的学习内容。另外，基地组织专科临药师床进行系统理论知识培训，课程包括：从理论到实践药师的临床思维构建，教学药历、病例分析、文献阅读报告书写，药物不良反应，抗菌药物合理使用，处方点评与用药咨询，医学文献检索和利用，从实践到科研临床药师的科研思维构建，以及各个专科常见疾病的药物治疗。在常用药物的学习上，每学年之初即将要求学习药物清单发于学员，并采用开展药物学习讲座的方式，学员每周每人1次，提前准备材料，然后利用10-15分钟时间，脱稿讲述1个或1类药物的生产研发市场供应情况、结构特点、作用机制、适应症、用法用量、禁忌证、毒副作用、注意事项与药学监护要点。实践证明这种方式不经能督促学员自觉学习常用药物，还能有效的提高学员查阅资料，归纳整理文献的能力，以及口头表达和沟通交流的能力。4. 引导基本技能培养，提升实践能力把对学员基本技能的培训引入到临床药学日常工作中，让学员在临床实践中逐步熟悉儿科临床药师工作模式。4.1 医嘱审核学员在带教药师的指导下，每日需完成对所在治疗组医嘱的审核工作，填写医嘱审核表，该项培训工作能促进学员熟悉患者治疗方案，掌握常用药物剂量配伍，在对问题医嘱与管床医师沟通的沟通中提升了沟通交流的能力。4.2 用药教育学员在带教药师的指导下，每日需完成对所在科室出院患儿家长的用药教育。具体流程为医师书写出院证明，开具出院带药医嘱，总务护士完成医疗结算后，将出院证明书和出院带药处方交临床药师，药师审核处方无误后，到床旁进行出院用药教育并告知随访时间及出院结算流程。这一模式不仅为护理老师分担了部分出院宣教工作，也保证了出院患者均能得到用药指导。4.3 药历书写教学药历书写是临床药师培训工作及其考核的重要内容，药历书写往往占据学员大量时间和精力，药历中容易出现大段对疾病诊疗指南、药学专著及药品说明书内容的摘抄，药历评阅采取开放式的评价方式，临床医师对教学药历的评阅要点不够明确。对此，我们在小儿用药专业培训教学药历书写中采取了以下措施保证教学质量：（1）要求教学进行实时记录，并将培训要求的30份药历分为到每月完成3份，纳入带教药师日常工作考核内容，受药学部质量管理小组监督，避免出现学员在培训后期集中赶制药历的情况；（2）在患者选择上，应以常见病多发病为，尽可能选择诊断明确，并发征少，治疗方案符合相关诊疗原则的患者，要求每月3份药历中必须由1-2名是纳入临床路径的病例，以确保学员对培训指南要求掌握的常见疾病及其治疗方案有较好的掌握，也配合三甲评审标准中对临床药师参与临床路径患者管理的要求3。（3）在教学药历最后编制药历质量评价表，有效引导临床带教医师针对各条项目进行评分，弥补开放性评语评价方式的不足。4.4 病例分析与文献阅读报告病例分析和文献阅读报告不仅是完成相关纸质材料，更重要的是培养学员针对临床问题查证用证的过程，并在做病例分析讨论的过程中培养学员的逻辑归纳、语言表达能力。我们要求提前一周准备讨论病例资料，提供给所有带教药师和培训学员，并明确重点讨论问题，现场讨论时所有学员和带教药师均须按顺序发言，最后由病例资料准备者进行总结，这种以问题为引导的教学模式可充分发挥学员的主观能动性，形成良好的专业沟通交流氛围。4.6 不良反应监测、分析、上报除了对药品不良反应基础知识，常见药物不良反应及其处置原则、医院不良反应监测相关制度及上报流程进行系统培训外，基地要求培训学员每人每月至少完成2例药品不良反应的收集、整理、上报工作，同时对于新的以及严重不良反应要求学员在带教药师的指导下完成严重不良反应情况分析，定期向临床通报。4.7 处方点评我院处方点评工作采用调剂药师负责数据提取分析汇总，临床药师负责审核报告的模式，但应该看到在不少医院特别是基层医院该项工作仍是临床药师的重要工作内容之一，为满足受训医院的需求，我院培训基地也要求培训学员在带教药师指导下完成少量（每人每月10份住院患者医嘱点评）处方点评工作。5. 严肃基地工作纪律，保障培训时间足够的临床实践时间是培训质量的基本保障。卫生部培训指南对于培训时间有严格要求，学员全年实际工作（学习）日不得少于49周，1960小时，按每天8小时计算为245天。一年扣除法定节假日和双休日外应有251个工作日，即学员培训中全年除法定节假日和双休日外请假时间共计不得超过6天。我院基地要求学员早晚登记到达离开时间，不得无故请假缺席，请假1天以上需书面假条交教务部批准，3天以上需经基地负责人同意。为保障学员临床时间，基地对带教药师也做了严格要求，带教药师参与临床查房每周不得少于4次，原则上不得无故缺席。带教药师的临床实践工作情况由药学部质量管理小组每月检查，并纳入其绩效考核。6. 增加循证药学培训，体现基地特色我院药学部也是四川大学华西第二医院循证药学中心，循证临床药学和药事管理学研究与实践、循证决策与管理是中心的主要研究方向。作为临床药学实践和科研的重要方法之一的循证药学也我院基地的特色培训教学内容。在这里学员可参与四川大学华西临床医学院、华西循证医学中心承担的循证医学课程学习；也能全程参与药学部承办的国家级继续教育项目循证药学培训班，接受详实具体循证方法学培训；也可在学有余力的情况下优先参与合理用药国际网络（INRUD）中国中心组高风险人群药物管理组的循证药学研究项目；同时，还可以在临床实践中自行发现问题，在带教药师指导下运用循证方法学展开研究，解决问题。7. 小结与工作展望经过2年的教学实践，我院小儿用药专业临床药师培训已摸索出一套具体可行的工作模式，培养的学员也收到其原单位好评。但应该看到相较于其他专业，小儿用药专业培训起步晚、带教师资力量薄弱，培训内容多，且面临儿童专用药品短缺，用药证据相对缺乏，治疗风险高，医患沟通趋于困难等特点，如何进一步运用教学方法和质量管理工具，在培训实践中发现问题，做好持续改进，优化培训流程，规范带教模式，探索带教药师绩效考核方法，带动儿科临床药师整体水平的提示，是下一步我们需要研究解决的课题。参考文献1. 薛辛东,杜立中.儿科学.人民卫生出版社,北京2007.2. 中国医院协会药事管理专业委员会.小儿用药专业临床药师培训指南（试行）,2011.3. 卫生部.三级儿童医院评审标准,2011.教学药历书写模式的设计与应用吴朝晖 王长连 黄品芳 林翠鸿 林荣芳（福建医科大学附属第一医院药学部 福州350005）摘要:介绍我院教学药历初始治疗方案分析和药物治疗总结两部分的书写模式与要求，并举例说明，以期为临床药师培训提供借鉴。关键词: 教学药历，临床药师，临床药