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编号： 单位工程安全文明施工综 合 评 价 书 证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： （盖章）项目经理： 安全员： 建设单位： （盖章）监理单位： （盖章）青川县建设工程质量安全监督站工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓 名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748各次评分平均分自评等级工程自评意见： （公章）法定代表人签名： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次抽查记录表（监督机构填写）序号检查日期形象进度抽查得分评价等级备注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平均分工程总体评价意见 工程总体评价等级： （监督机构公章）分管站长： 站长： 年 月 日安全文明施工措施评价及费率测定表附件：工程名称工程规模发包人承包人工程合同价工程地点开工日期 计划竣工日期现场评价情况评价单位及人员评价单位及人员总分等级安全监督管理机构意见 (盖章)年 月 日施工期间承包人是否发生四级以上（含四级）质量安全事故是/否安全监督管理机构意见(盖 章) 年 月 日工地地面是否做硬化处理是/否安全文明施工措施费费率基本费费率（%）以定额人工费为取费基础以定额直接费为取费基础现场评价费费率（%）以定额人工费为取费基础以定额直接费为取费基础总费率（%）以定额人工费为取费基础以定额直接费为取费基
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