医院感染管理质量考核评价标准[1].doc

医院感染管理质量考核评价标准普通病房考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。3严格基础操作l 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。l 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。l 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。l 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。l 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。l 不在病区内清点污染被服。l 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。l 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。l 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。4复用医疗器械和用品消毒灭菌处理l 雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。l 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。l 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放；l 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。l 体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次；感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。l 血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。l 公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒l 备皮刀片一次性使用，公用金属备皮刀架、备皮剪刀用后高压灭菌l 持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存l 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， l 便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。5治疗室、换药室、注射室要求l 分区明确，标志清楚；l 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。l 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌次。l 灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。l 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。l 治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消毒；l 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。6一次性无菌医疗用品使用管理l 一次性用品不得重复使用。l 存放符合要求。l 使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。现场检查，查看记录重复使用的扣1分。存放条件不符合要求扣1分。科室管理不到位扣1分。发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。7消毒药、械管理l 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。l 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法。 未按要求监测扣1分/次。8医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。l 抽查“标准预防”概念l 抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。l 抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。l 现场抽查防护用品储备情况。1人不能正确回答或不会使用扣1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣2分防护用品不合格扣1分。9手卫生l 手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识l 配备速干手消毒剂。l 医务人员手卫生规范执行情况。l 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；l 干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；l 配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，l 配备速干手消毒剂，l 至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。l 有洗手标识。l 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。l 询问手卫生知识掌握情况。l 手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣1分。 一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。10医疗废物管理l 分类正确，不得混放。l 应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。l 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。l 感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。l 医疗废物交接有登记。现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣1分。无记录或记录不全扣1分。医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。3急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化验、X线检查、手术室等。4急诊观察室床间距应不小于1.2m。急诊观察室应按病房要求进行管理。5各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。6急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。7急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。8建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。 医院感染管理质量考核评价标准感染性疾病科（传染科）考评内容分值考评办法评分方法得分1二级以上的医院应设置感染性疾病科（发热门诊）。2二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室。1查阅规章制度等有关资料、实地查看工作流程。1未设感染性疾病科不得分。2无规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分。3建筑设计布局不符合要求扣5分。4不同传染病人做不到分开病室安置扣5分。5病区、病房内未设置流动水洗手设施和速干手消毒液扣6分。6未提供“标准预防”防护用品扣5分。3感染性疾病科门诊和病区应设在医院相对独立的区域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。清洁区包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。潜在污染区包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。污染区包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。4不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1.1m。经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压病室。负压病室，病室的气压宜为30Pa，缓冲间的气压宜为15Pa。病室采用负压通风，上送风、下排风；病室内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm。门窗应保持关闭。负压病室内应设置独立卫生间，配备室内对讲设备。送风应经过初、中效过滤，排风应经过高效过滤处理，每h换气6次以上。5病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。现场查看6医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范；病区、病房内应设置速干手消毒液。出病区时应进行卫生通过。现场查看和提问7严格限制非医务人员的探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。8建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。医院感染管理质量考核评价标准产房及母婴同室病房考评内容分值考评办法评分方法得分科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告。产房1布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，标志明确。限制区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。9实地考查布局、流程。布局不合理扣6分。2分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内配备动态空气消毒装置，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。9实地考查分娩室。产床设置不符合要求扣8分，未配备动态空气消毒机扣6分，室内环境一处达不到要求扣2分。3刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。9实地考查刷手间设施和用品。一处达不到要求扣3分。4根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测9查隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况。查看产房或产科病房运行病历一处达不到要求扣3分。一例未检测扣0.3分5对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。4询问1-2名医务人员，查看登记记录。无登记不得分，登记不实（未按胎盘数量登记）扣3分。6门诊产科手术间分设冲洗室、手术间（一般患者、隔离患者手术床）、休息（观察）室、处置室。门诊产科患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。其他感染防控措施参照手术室规定。现场查看做不到不得分，一项不符合要求扣1分母婴同室病房1每张产妇床占地面积5.56.5m2。每名婴儿应有一张床位，占地面积0.51m2。2母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。4哺乳用具、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用；其中能消毒的用品应一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。5遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。6患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触。7严格探视制度。探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。8母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。 医院感染管理质量考核评价标准新生儿病室考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。配合感染管理科开展新生儿医院感染目标性监测。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2新生儿病室分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。现场核查布局、流程。各病室间的分隔应采用玻璃隔断；设置必备的辅助工作用房。病床使用面积：普通病室3m2/床，每床间距0.8m监护室（区）6m2/床，每床间距1m布局、流程不合理扣5分。3新生儿病室床位面积，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。4应当对地面和物体表面进行清洁或消毒。保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。开展必要的环境卫生学监测现场核查。有无制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施；无制度扣8分，一处不清洁扣1分。5个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。6疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施。对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。7人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。询问医务人员，核查个人防护设施及用品。无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。不清楚隔离防护措施每人次扣1分。8人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。现场查看，询问医务人员。9各类物品、用具使用后应清洁、消毒：l 吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。l 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。l 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。l 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。l 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。l 保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用。1现场核查，有消毒或灭菌日期。2提问有关人员消毒方法。无消毒灭菌日期一件扣2分，发现非一人一用一消毒一项扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分。10发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。现场核查。医院感染管理质量考核评价标准重症监护室（ICU）考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定（参见普通病房）。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。配合医院感染管理科开展ICU医院感染目标监测。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2整体布局流程合理。应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域。具备良好的通风、采光条件。保持环境整洁，空气清新。现场查看。达不到要求扣3分。3每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。现场查看。达不到要求扣1分。4感染病人与非感染病人分开安置。对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚。有易感人群的保护性隔离措施。1现场查看病人安置，查隔离措施。2询问3-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况。病人安置达不到要求扣3分。有一人未掌握隔离措施扣1分。回答不确切扣1分。发生传染病原体、多重耐药菌感染未采取隔离措施发现一次扣1分。5应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺，终末消毒。6配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等。工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。现场查看。查看防护用品是否提供防护知识的不掌握扣1分一人次防护用品的使用不正确。部门达不到要求扣1分。7对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施。现场查看。发现1人做不到扣1分。8手卫生：每床配备速干手消毒剂，两床间应有洗手设施。并配备干手纸巾和液体肥皂。其余参考普通病房手卫生要求13l 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；l 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。询问手卫生知识掌握情况。洗手设施不符合要求每项扣1分。一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。9严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。10呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求。l 人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；l 吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引。l 重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换。l 对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。建议用洗必泰冲洗每26小时一次。l 每天评价是否可以撤机。l 呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。l 开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。15现场查看ICU病人。一例不符合要求扣3分。3留置导尿管者感染预防与控制主要措施符合要求。l 严格执行无菌技术操作l 正确固定导尿管，引流通畅，无逆流。并采用连续密闭的尿液引流系统；l 对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；l 集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；l 保持会阴部清洁干燥。l 对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定量检测。l 出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拔除导尿管。l 开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。15现场查看病人置管情况及病历医嘱。一例不符合要求扣3分。4血管相关性感染预防与控制主要措施符合要求l 严格执行无菌技术操作，大手术铺巾；l 成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性l 保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴；l 每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换；l 血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换；l 深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置；l 开展导管相关感染的监测、分析与反馈。10现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况。一例置管不符合要求扣3分。医务人员不能正确回答者每人扣1分；未开展监测扣2分。医务人员不能回答者扣0.5分/人；现场查看病人置管情况，不符合则扣0.5分/例；开展监测加1分医院感染管理质量考核评价标准器官移植病房考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2病房的设置达到器官移植的病人实行保护性隔离的要求。现场查看。达不到要求扣4分。3手术前与手术后的病人应分别安置于不同的病房。现场查看。发现混合安置扣3分。4有肺部感染、MRSA等耐药细菌感染的病人，应安排在独立的病房。现场查看。询问医务人员。达不到要求扣3分。5主要生命器官移植的病人，手术后早期应安置于达到III级洁净辅助用房标准的ICU，每病床净使用面积不少于15m2，能够满足器官移植专业需要。实地检查。ICU设置达不到要求扣4分。发现每床净使用面积不符合要求扣2分。6普通区、隔离区分区合理，移植后病房的空气质量应定期监测，进入病人的房间应经过过渡间。器官移植病房设置高效空气过滤系统。现场查看。达不到要求扣3分。7病人出院后应对病床单元和病房进行清洁、消毒。现场查看。一处不符合要求扣1分。8病区、病房内应设置速干手消毒液；医务人员遵循手卫生规范查手卫消毒液配备情况，看医务人员手卫生规范执行情况。未配备手消毒液扣3分，手消毒液数量不足扣1分，发现一人未执行手卫生制度扣1分。9进入器官移植后病房工作的医务人员必须预先经过专门医院感染管理知识与技能的培训，并考核合格；病房内应配备标准预防用品，医务人员着装规范。1看医务人员防护。2查医务人员医院感染知识培训及医院感染知识掌握情况。1未经培训扣4分。2医务人员未按要求着装1人次扣1分。10有健全的病人教育与探视者管理制度。查看管理制度，抽查探视者对管理制度的掌握情况。探视管理混乱扣3分。 医院感染管理质量考核评价标准血液病房考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2针对血液系统疾病病人医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度并落实。查看管理制度和控制措施。实地检查执行情况。第1-5项达不到要求每项扣3分；第6项达不到要求扣5分。3血液病房工作人员掌握预防血液系统疾病医院感染的知识与技能。4制定并实施中性粒细胞减少和缺乏病人的接触隔离措施。对中性粒细胞缺乏(少于100/mm3)病人须采取保护性隔离措施。5进行骨髓移植的血液病房必须按要求为正压病房，并制定和实施具体的标准。医院感染管理质量考核评价标准口腔科考评内容分值考评办法评分方法得分严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范，并达到以下要求：401有针对口腔科特点的医院感染预防与控制制度。查阅管理制度及相关资料。无管理制度不得分。2布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。实地察看布局、分区、口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等及控制口腔拍片过程中交叉感染的措施。布局不合理、无单独清洗消毒间扣10分，器械清洗消毒设备任缺一项扣10分，3环境清洁消毒。手卫生设施符合要求。现场查看诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣5分。4医务人员掌握感染预防控制知识，落实手卫生和相应的自身防护措施。防护用品的种类和数量符合要求。 现场查看是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套；个人防护不到位，每发现一例扣2分。5口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒或灭菌、贮存等工作程序；诊疗器械清洗及时，消毒或灭菌达到相关规范的要求。配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌。消毒或者灭菌及其效果的监测符合要求并有记录。凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械等）、敷料等必须达到灭菌。凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒。牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌规定一处不符合要求扣10分。需要灭菌的器械没有灭菌，扣0.5分；有关器械没有用多酶和超声清洗，扣0.5分。手术室医院感染管理质量考核评价标准（及SSI防控）考评内容分值考评办法评分方法得分普通手术室1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。2建立规章制度、工作流程、操作规范。现场核查资料。一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分。3建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障。设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。现场核查布局不合理，无实际屏障扣3分。4设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台。手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。现场核查。一项不符合要求扣1分。5普通手术室环境应符合GB 15982类区域标准。应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。 6手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。定期对手术人员外科手消毒效果监测，现场查看手卫生设施，抽查至少2名医务人员外科手消毒操作。一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分。7医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范。现场查看执行情况。发现一人违反操作规程扣1分。8正确使用防护用品l 应佩戴符合YY 0469标准的外科口罩。佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污染或佩戴4h后应及时更换。l 进入手术区佩戴的帽子应完全遮住头发及耳部。心外、脑外、关节等手术，宜使用遮覆式手术帽。l 应使用符合YY/T 0506标准的手术服及铺单。感染手术及急诊手术时，应使用一次性手术服及铺单；当手术服或铺单的无菌环境和/或屏障作用被破坏时，应尽快更换或覆盖。l 根据手术类型选择手套，应使用无粉手套；手术过程中手套破损应立即更换。经血液传播疾病手术时宜使用双色双层手套。l 感染手术及可能发生喷溅的手术时应使用护目镜或面罩。l 手术人员宜选择耐高温、易清洗、具有防护功能的手术鞋。 现场查看执行情况。发现一项不合格者扣1分。9手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。10手术使用的无菌手术器械、器具及物品等应当达到规范要求。实地查看。一项不符合要求扣3分。11接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。现场查看。无隔离病人专用平车扣1分，平车不清洁、车上铺单不能一人一换扣1分。12严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入。手术室门在手术过程中应保持关闭状态。13手术前应对患者进行感染性疾病筛查，手术通知单上应注明感染情况。感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间设隔离标识。查看手术通知单、手术登记本。现场查看、提问至少2名医务人员。特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度；1不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣2分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者不得分。21人回答不正确扣1分。14介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。现场查看。有一过程不符合要求扣1分。洁净手术部1洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合建设部医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。现埸查看。达不到要求扣8分。2洁净手术部的正确使用l 净化空调系统应当在手术前30分钟开启。l 手术中各区域的门应当保持关闭状态，手术间应保持正压状态。l 洁净手术室连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时间的要求。l 正负压转换手术室门外应安装压力显示器，达到压力要求后方可开始手术。现场查看。一项做不到扣3分。3洁净手术部的质量控制l 洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。l 定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录。l 每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态主要性能（细菌浓度、含尘浓度、静压差）的监测并记录。l 每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；查看相关监测、质量评价资料。未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，手术部即投入使用扣50分。其他一项不符合要求扣2分。手术部位医院感染（SSI）的预防和控制1手术患者术前准备l 缩短术前住院时间。l 术前应积极控制患者的基础疾病，如血糖控制。l 术野皮肤应清洁、无破损及疖肿，感染患者宜择期手术。l 手术患者应沐浴更衣，宜用抗菌浴液。l 避免不必要的备皮，必需时应在术前即刻进行；最好使用剪刀或电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂。查看或询问2围手术期抗菌药物预防应用合理l 不推荐氨基糖苷类为预防使用药物。不宜预防使用喹诺酮类药物。不推荐万古霉素为预防使用药物，除非发生MRSA所致的SSI流行。l 用药时间a)清洁手术：在术前0.5h2h内或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3h或失血量大(1500 ml)，术中增加给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(2h)的清洁手术，术前用药一次即可。b)清洁-污染手术：预防用药时间通常为24h，必要时可延至48h。c)污染手术：预防用药时间可依据患者情况酌情延长。 查看病历医嘱3术中对患者应采取保温措施，使手术患者体温维持在正常范围。查看或询问4麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。查看或询问5手术操作l 应遵循无菌技术操作原则。 l 手术区准备及无菌巾铺置应按照医疗护理技术操作常规（第四版）执行。l 应按照手术切口的等级由清洁到污染依次进行；手术过程中由污染操作变无菌操作时，应重新更换无菌器械，消毒手术区域皮肤加盖无菌巾单。l 手术区域宜使用一次性无菌贴膜覆盖。l 无菌器械和药液应现用现取。查看或询问一例不符合要求扣3分。6正确进行术后切口护理查看或询问7科室应配合医院感染专职人员开展手术部位感染目标监测。对监测的患者均应进行随访，无植入物的手术切口感染随访时间为30天，有植入物的随访时间是1年。查看或询问医院感染管理质量考核评价标准消毒供应中心（CSSD）考评内容分值考评办法评分方法得分1管理要求l 对重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。l CSSD管理在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。l CSSD应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。l 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 l 应建立与相关科室的联系制度。2工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能。3建筑布局应分为辅助区域和工作区域。l 辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。l 工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。3 工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明宜符合要求。4 工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：a)去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。b)去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。c)缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。d)检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。e)工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。4 设备、设施l 应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。l 检查、包装设备： l 灭菌设备及设施l 储存、发放设施l 防护用品5包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等。纺织品应为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。6诊疗器械、器具和物品处理的基本原则：l 诊疗器械、器具和物品使用后应朣按危险等级分别进行清洗、消毒或灭菌。l 通常情况下应先清洗后消毒。l 耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。l 应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员应有防护着装要求。7诊疗器械、器具和物品处理的操作流程 （1）回收l 使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；l 重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理；l 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。l 不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收。l 回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。（2）分类：应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类。（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。（4）消毒：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。（6）器械检查与保养 l 应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。l 清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。l 不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂进行器械保养。（7）包装l 器械与敷料应分室包装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。灭菌包重量和体积应符合国家标准要求。l 包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。l 封包要求：包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。（8）灭菌l 压力蒸汽灭菌：每天设备运行前应进行安全检查。进行灭菌器的预热。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。l 灭菌物品装载、灭菌操作和卸载应符合国家标准要求。记录灭菌参数。每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。（9）储存l 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。l 物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。l 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。l 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。l 无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。（10）无菌物品发放l 应遵循先进先出的原则。l 植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。l 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。（11）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理