循环系统常用诊疗技术及护理.doc

循环系统常用诊疗技术及护理一、 心脏起搏治疗心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，及模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。心脏起搏器简称起搏器，由脉冲发生器和起搏电极导线组成。【起搏器的功能及类型】1. 起搏器命名代码 为使日益增多的起搏器命名统一，目前多采用1987年由北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理学组专家委员会制订的NASPE/BPEG起搏器代码，即NBG代码命名不同类型的起搏产品。2. 起搏器种类 根据起搏器电极导线植入的部位分为：（1）单腔起搏器（2）双腔起搏器（3）三腔起搏器根据心脏起搏器应用的方式分为：（1）临时心脏起搏：采用体外携带式起搏器；（2）植入式心脏起搏：起搏器一般埋植在病人胸部的皮下组织内。【适应症】1植入式心脏起搏（1）伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。（2）伴有症状的束支-分支水平阻滞，间歇性第二度型房室传导阻滞。（3）病态窦房结综合征或房室传导阻滞，有明显临床症状或虽无症状，但逸搏心律40次/分或心脏停搏时间3s(4)有窦房结功能障碍或房室传导阻滞的病人，必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，应该植入起搏器。（5）反复发生的颈动脉窦性晕厥和血管迷走性晕厥，以心脏反应为主者（6）药物治疗效果不满意的顽固性心率衰竭（可行心脏再同步起搏治疗）2.临时心脏起搏 适用于急需起搏、房室传导阻滞有可能恢复；超速抑制治疗异位快速心率失常或需“保护性”应用的病人。【方法】1. 临时心脏起搏 采用电极导线经外周静脉送至右心室电极接触到心内膜，起搏器置于体外。放置时间不能太久，一般不能超过一个月，以免发生感染2. 植入式心脏起搏 适用于所有需长期起搏的病人。单腔起搏：将电极导线从头静脉、锁骨下静脉或颈内静脉跨越三尖瓣送入右心室内嵌入肌小梁中，脉冲发生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中。双腔起搏：一般将心房起搏电极导线顶端置于右心房，心室起搏电极置于右心室。三腔起搏时如行双房起搏则左房电极放置在冠状窦内，如行心脏再同步治疗时，左室电极经过冠状窦放置在左室侧壁。【护理】1，术前护理（1） 心理护理：根据病人的年龄、文化程度、心理素质等，采用适当的形式向病人及家属介绍手术的必要性及安全性，手术的过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张。必要时手术前应用地西泮，保证充足的睡眠（2） 辅助检查：指导病人完成必要的实验室检查，如血、尿常规、血型、出凝血时间、胸片、心电图等。（3） 皮肤准备：通常经股静脉临时起搏，备皮范围是会阴部及双侧腹股沟；植入式起搏备皮范围是左上胸部，包括颈部和腋下，备皮后注意局部皮肤清洁。（4） 青霉素皮试（5） 训练病人平卧床上大小便，以免术后由于卧床体位而出现排便困难（6） 术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围内2.术中配合（1）严密监测生命体征，发现异常立即通知医生。（2）关注病人的感受，了解病人术中疼痛情况及其他不适主诉，并做好安慰解释工作，帮助病人顺利配合手术3.术后护理 （1）休息与活动：术后将病人平移至床上，嘱病人保持平卧位或略向左侧卧位1-3天，如病人平卧极度不适，可抬高床头30-60。术侧肢体不易过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位，如出现咳嗽症状，应尽早使用镇咳药。安置起搏器病人需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲或活动过度。卧床期间做好生活护理。术后第一次活动应动作缓慢、防治跌倒。（2）监测：术后描记十二导联心电图，心电监护24h，监测起搏和感知功能。观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现；监测脉搏、心率、心律、心电变化及病人的自觉症状，及时发现有无电极导线异位或起搏器起搏感知障碍，立即报告医生并协助处理。出院前常规拍摄胸片。（3）伤口护理及观察：伤口局部以沙袋加压6h，且每间隔2h解除压迫5分钟。定期更换辅料，一般术后七天可拆线、。临时起搏器应每天换药一次，观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红肿，病人有无局部疼痛，皮肤有无变暗发紫、波动感等，及时发现出血感染等并发症。监测体温变化，常规应用抗生素，预防感染【健康指导】1. 起搏器植入指导 告知病人起搏器的安置设置频率及使用年限。指导其妥善保管好起搏器卡，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。告知病人应避免磁场和高压电的场所，但家庭生活用电一般不影响起搏器工作。嘱病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用起该种电器。随着技术的不断更新，目前移动电话对起搏器的干扰作用很小，推荐平时将移动电话放置在远离起搏器至少15cm的口袋内，拨打或接听电话时采用对侧。2. 病情自我检测指导 教会病人每天自测脉搏2次，出现脉率比设置频率低10%或再次安装起搏器前的症状应及时就医。不要随意抚弄起搏器植入部位。自行检查该部位无红、肿、热、痛等炎症反应或出血现象，出现不适立即就医。3. 活动指导 避免剧烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作，以免影响起搏器功能或使电极脱落4. 定期随访 出院后半年内每1-3个月随访一次以测试起搏器功能，情况稳定后每半年随访一次，接近起搏器使用年限时，应缩短随访间隔时间，在电池耗尽之前及时更换起搏器。二、 心脏电复律心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故亦称为心脏电除颤。【适应症】1. 心室颤动和扑动是电复律的绝对指征。2. 心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者3. 药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上性心动过速、室性心动过速、预激综合征伴快速心率失常者【禁忌症】1. 病史多年，心脏明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近3个月有栓塞史2. 伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动或扑动3. 伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常4. 有洋地黄中毒、低血钾症时，暂不宜电复律【电复律种类与能量选择】1. 直流电非同步电除颤 临床上用于心室颤动，此时已无心动周期，也无ORS波，病人神志多已丧失，应立即实施电除颤。间隔时间短，除颤成功率高。通常能量选择在200-360J。有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房颤动均有宽大的QRS和T波，除颤仪在正常工作方式下无法识别QRS波，而不放电，此时也可用地电能非同步电除颤，以免延误病情。2. 直流电同步电复律 适用于除心室颤动以外的快速型心律失常。除颤器一般设有同步装置，使放电时电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤。通常经胸壁体外电复律能量选择为：心房颤动和室上性心动过速在100-150J左右，室性心动过速为100-200J左右，心房扑动所需电能一般较小，在50-100J左右。【护理】1. 复律前护理（1）向择期复律的病人介绍电复律的目的和必要性、大致过程、可能出现的不适和并发症，取得其合作。（2）遵医嘱作术前检查（血电解质等）（3）遵医嘱停用洋地黄类药物24-48h，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物。 【护理】2. 复律前护理（1）向择期复律的病人介绍电复律的目的和必要性、大致过程、可能出现的不适和并发症，取得其合作。（2）遵医嘱作术前检查（血电解质等）（3）遵医嘱停用洋地黄类药物24-48h，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物。2.复律中配合（1）病人平卧于绝缘的硬板床上，松开衣领，有义齿者取下，开放静脉通路，给予氧气吸入，术前做全导联心电图（2）清洁电击处的皮肤，连接好心电导联线，贴放心电监测电极片时注意注意避开除颤部位（3）连接电源，打开除颤仪开关。选择一个R波高耸的导联进行示波观察。选择“同步”或“非同步”按钮（4）遵医嘱用地西泮0.3-0.5mgkg缓慢静注，至病人睫毛反射开始消失的深度。麻醉过程中严密观察呼吸。（5）充分暴露病人前胸，将两电极板上均匀涂满导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布，分别置于胸骨右缘第2-3肋间和心尖部，两电极板之间距离不应小于10cm，与皮肤紧密接触，并有一定压力。按充电按钮充电到所需功率，嘱任何人避免接触病人及病床，两电极板同时放电，此时病人身体和四肢会抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。（6）根据情况决定是否需要再次电复律。 3.复律后护理 （1）病人卧床休息24h，清醒后2h内避免进食，以免恶心、呕吐。 （2）持续心电监护24h，注意心律、心率变化。 （3）密切观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压、皮肤及肢体活动情况，及时发现病人有无栓塞征象。 （4）遵医嘱继续服用奎尼丁、洋地黄或其他抗心律失常以维持窦性心律。 （5）及时发现有无因电击而致的各种心律失常及栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症，并协助医师给予处理。三、心导管检查术 心导管检查是通过心导管插管术进行心脏各腔室、瓣膜与血管构造及功能的检查，包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检查与选择性左心造影，是一种非常有价值的诊断方法。其目的是明确诊断心脏和大血管病变的部位与性质、病变是否引起了血流动力学改变其程度，为采用介入性治疗或外科手术提供依据。 【适应症】1. 雪作血流动力学检测者，从静脉置入漂浮导管至右心及肺静脉。2. 先天性心脏病，特别是有心内分流的先心病诊断。3. 心内电生理检查。4. 室壁瘤需了解瘤体大小与位置以决定手术指征。5. 静脉及肺动脉造影6. 选择性冠状动脉造影术7. 心肌活检术【禁忌症】1. 感染性疾病，如感染性心内膜炎、败血症、肺部感染等2. 严重心律失常及严重的高血压未加控制者3. 电解质紊乱，洋地黄中毒4. 有出血倾向者，现有出血疾病者或正在进行抗凝治疗者5. 外周静脉血栓性静脉炎者6. 严重肝肾损害者【方法】一般采用Seldinger经皮穿刺法，局麻后自股静脉、上肢贵要静脉或锁骨下静脉或股动脉插入导管到达相应部位。连续测量并记录压力，必要时采血行血气分析。插入造影导管至相应部位，注入造影剂，进行造影。【护理】1 术前准备（1） 向病人及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮5mg，保证充足的睡眠（2） 指导病人完成必要的实验室检查（3） 根据需要行双侧腹股沟及会阴部或上肢、锁骨下静脉穿刺区备皮及清洁皮肤（4） 青霉素皮试及造影剂碘过敏试验（5） 穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便于术中、术后对照观察（6） 训练病人在床上排尿（7） 指导病人衣着舒适，术前排空膀胱（8） 术前不需进食，术前一餐饮食以6成饱为宜，可进食米饭、面条等。不宜喝牛奶，以免术后卧床出现腹胀或腹泻3. 术中配合（1） 严密监测生命体征，准确记录压力数据，术前异常及时通知医生并配合处理（2） 因病人采取局麻，在整个检查过程中神志清醒，因此尽量多陪伴在病人身边，多与病人沟通，分散其注意力。同时告知病人出现任何不适应及时告知医护人员（3） 维持静脉通路通畅，准确给药（4） 准确递送各种器械，完成术中记录（5） 备齐抢救物品和器械，以供急需4. 术后护理（1） 卧床休息，穿刺侧肢体制动10-12h，卧床期间做好生活护理（2） 静脉穿刺者以1kg沙袋加压伤口5-6h，动脉穿刺者压迫止血后进行加压包扎，以1kg沙袋加压伤口6h，观察动静脉穿刺点有无出血或水肿，如有异常立即通知医生。检查足背动脉活动情况，比较两侧肢端的颜色、温度、感觉与运动功能情况。（3） 监测病人的一般状态及生命体征。观察术后并发症（4） 常规应用抗生素，预防感染。四、 心导管射频消融术 射频消融术是治疗心律失常的一种导管治疗技术。射频电能是一种低电压高频电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部的心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度后，使特定的局部心肌细胞脱水、变形、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。 【适应症】1. 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率。2. 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过速呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者。3. 发作频繁和症状重、药物治疗不能满意控制的心肌梗死后室速。4. 不适当窦速合并心动过速心肌病5. 顽固性心房扑动。近年来特发性心房颤动也逐渐成为适应症【禁忌症】同心导管检查术【方法】首先电生理检查以明确诊断并确定消融靶点。选用射频消融导管引入射频电流。消融左侧房室旁路时，消融导管经股静脉逆行或股静脉经房间隔置入；消融右侧房室旁路或改良房室结时，大头导管经股静脉置入。确定电极到位后，能量5-30W放电10-60s。重复电生理检查，确认异常创导途径或异位兴奋灶消失。【护理】1. 术前护理 基本同心导管检查术，另外，应注意一下几点：（1） 术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。（2） 常规12导联心电图检查，必要时进行食管调博等检查。2. 术中配合（1） 严密监护病人血压、呼吸、心率、心律等变化，密切观察有无心脏压塞、心脏穿孔、房室传导阻滞或其他严重心律失常等并发症，并积极协助医师进行处理。（2） 做好病人的解释工作，如药物、发放射频电能引起的不适应症状，或由于术中靶点选择困难导致手术时间过长等，以缓解病人紧张与不适，帮助病人顺利配合手术。3. 术后护理 基本同心导管检查术，同时应注意以下几点：（1） 描记12导联心电图。（2） 观察术后并发症、如房室传导阻滞、血栓与栓塞、气胸等。八、冠状动脉介入性诊断与治疗 （一）冠状动脉造影术可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法。 评定冠状动脉狭窄的程度一般用TIMI试验所提出的分级标准。0级;无血流灌注，闭塞血管远端无血流；级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；级:冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；级:冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。1. 方法 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影。2. 适应症（1） 对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以及考虑介入性治疗或旁路移植手术。（2） 胸痛似心绞痛而不能确诊者。（3） 中老年病人心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑似冠心病而无创性检查未能确诊者。 （二）经皮冠状动脉介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术，统称为冠状动脉介入治疗。其中，PTCA和支架置入术是冠心病的重要治疗 1.方法 （1）PTCA是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法。是冠状动脉介入诊疗的基本手段。 （2）冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架置入病变的冠状动脉内，支撑其管壁，以保持管腔内血流畅通。是在PTCA基础上发展而来的，目的是为了防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，以保证血流通畅。 2.适应症 （1）稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人。 （2）有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人。 （3）介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的病人。 （4）急性心肌梗死 1）直接PTCA：发病12h以内属下列情况者：ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死，ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症者无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流TIMI级。 2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显心痛，抬高的ST段无明显降低，冠状动脉造影显示TIMI0级血流者。 3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的病人，如无缺血复发表现，7-10天后根据冠状造影结果，对适宜的残留狭窄病变行PCI治疗。 （5）主动脉冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。包括扩张旁路移植血管的狭窄，吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变 （6）不稳定型心绞痛经积极治疗药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低1mm，持续时间20min，或血肌钙蛋白升高的病人【护理】1.术前护理 同心导管检查术外，应注意以下几点： （1）术前指导：向病人说明介入治疗的必要性、简单过程及手术成功后的获益等，帮助病人保持稳定情绪，增强信心。进行呼吸、闭气、咳嗽训练以3便于术中顺利配合手术。进行床上排尿、排便训练，避免术后因卧位不习惯而引起排便困难。 （2）术前口服抗血小板聚集药物：择期PTCA者术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷；直接PTCA者尽早顿服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。 （3）拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验：即同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10s内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗。留置静脉套管针，应避免在术侧上肢。 2.术中配合 同心导管检查术外，应避免在术侧上肢。（1）告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，应立即通知医生。球囊扩张时，病人可有胸闷、心绞痛发作的症状，应做好安慰解释工作，并给予相应处置。（2）重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常时心电及血压的变化，发现异常，及时报告医生并采取有效措施。 3.术后护理 同心导管检查术 应注意以下几点：（1）心电、血压监护24h。心电监护严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。对血压不稳定者应每15-30分钟测量一次，直至血压稳定后改为每1小时测量1次。（2）即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状时再复查。（3）一般于术后停用肝素4-6h后，测定ACT150s，即可拔除动脉鞘管。拔除动脉鞘管后，按压穿刺部位15-20min以彻底止血，以弹力绷带加压包扎，砂袋压迫6-8h，术侧肢体制动24h，防止出血。经桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管，局部按压彻底止血后加压包扎。（4）术后24h后，嘱病人逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作应缓慢，不要突然用力。经桡动脉穿刺者除急诊外，如无特殊病情变化，不强调严格卧床时间，但仍需注意病情观察。 （5）术后鼓励病人多饮水，以加速造影剂的排泄；指导病人合理饮食，少食多餐，避免过饱；保持大便通畅；卧床期间加强生活护理，满足病人生活需要。 （6）抗凝治疗的护理：术后常规给予低分子肝素常规注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。 （7）常规使用抗生素3-5天，预防感染。 （8）术后负性效应的观察与护理 1）腰酸、腹胀：多数由于术后要求平卧，术侧肢体伸直制动体位所致。应告诉病人起床活动后腰酸与腹胀自然会消失，可适当活动另一侧肢体，严重者可帮助热敷、适当按摩腰背部以减轻症状。 2）穿刺血管损伤的并发症：包括穿刺血管损伤夹层、血栓形成和栓塞，以及穿刺动脉局部压迫止血不当产生的出血、血肿、假性动脉瘤和动-静脉瘘等并发症。采取正确压迫止血方法后，嘱病人术侧下肢保持伸直位，咳嗽及用力排便时压紧穿刺点，观察术区有无出血、渗血或血肿，无并发症者一般于24h后方可活动，必要时予以重新包扎并适当延长肢体制动时间。经桡动脉穿刺者注意观察术区加压包扎是否有效，松紧度是否得当，监测桡动脉搏动情况。腹膜后出血或血肿常表现为低血压、贫血貌、血细胞比容降低5%，腹股沟区疼痛、张力高和压痛等，一旦诊断应立即止血和压迫止血等处理，必要时行外科修补止血，否则可因失血性休克而死亡。假性动脉瘤和动-静脉瘘多在鞘管拔出后1-3天内形成，前者表现为穿刺局部出现搏动性肿块和收缩期杂音，后者表现为局部连续性杂音，一旦确诊应立即局部加压包扎，如不能愈合可行外科修补术。穿刺动脉血栓形成或栓塞可引起动脉可引起动脉闭塞产生肢体缺血，术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行等，发现异常及时通知医生；穿刺静脉血栓形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，术后应注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛，需积极配合给予抗凝或溶栓治疗。若术后动脉止血压迫和包扎过紧，可使动静脉血流严重受阻而形成血栓。