浅谈生育保险的社会化管理服务.doc

浅谈生育保险的社会化管理服务摘要：文章通过分析生育保险社会化管理现状，针对生育保险社会化管理模式、服务手段和运行机制等方面的问题进行了研究探索。一、生育保险社会化管理服务的界定社会保障的社会化管理服务，是指社会保险经办机构和社会服务机构对参加社会保障的单位和个人，提供从社会保险申报、登记、缴费到个人账户的管理、查询、结算以及社会保障待遇的发放和对人员的管理等一系列管理服务工作。社会化管理服务体现的是一种新的管理理念和管理方法，是建立独立于企事业单位之外，统一、规范和完善的社会保障体系的一个重要方面和前提。生育保险社会化管理服务就是强调职工生育行为的社会属性，由单位自我保障转变为社会保障，进而实现社会化管理服务。本文主要探讨生育保险待遇发放阶段的社会化管理服务，具体环节包括生育保险医疗服务的社会化管理和生育津贴的社会化发放。二、我市生育保险社会化管理现状自我市实施生育保险社会统筹以来，社会保险经办机构一直致力于社会化管理服务模式的探索和实践，2007年贯彻山东省企业职工生育保险规定（省政府令第193号，以下简称省规定）时即在全市全面实现了生育津贴的社会化发放。并且始终在探讨建立符合我市实际的生育保险定点医疗制度。目前我市生育保险社会化管理服务的主要特点有：（一）基础管理扎实，经办工作规范，率先在全省实现生育津贴按月社会化发放。我市生育保险从开始即实行了市级统筹，建立了以“六个统一”为核心的工作机制，即统一政策规定、统一管理方式、统一征缴比例、统一基金调剂、统一待遇项目和支付标准、统一经办工作流程，全市基于“核心平台2版生育支付子系统”进行业务操作，实现了数据、信息资源共享，生育津贴实行了按月社会化发放，堵塞了一次性领取待遇随即停止缴纳社会保险费的漏洞。（二）生育医疗费上涨态势显著，导致生育保障水平相对降低。尽管一直在探讨定点医疗制度但至今尚未建立，因此，社会保险经办机构对医疗机构缺乏有效的监督管理，致使统筹范围内医疗费逐年上涨。由于我市实行定额支付给生育职工的医疗费补偿办法，医疗费的上涨对基金支出没有多少影响，但是超定额部分、参保职工须自己承担的费用迅猛增加，加重了参保职工的经济负担，导致生育保障水平相对降低，在一定程度上削弱了社会统筹的优越性。我市计生手术医疗费定额是2007年贯彻省规定时制定的，生育医疗费定额标准是2005年统筹初期制定的，至今未做调整，以三级医院为例，2005年剖宫产生育医疗费平均在4000元左右，扣除不在生育保险报销范围的平均费用500元左右，3500元定额可使医疗费平均报销比例在95以上，现在三级医院剖宫产医疗费到了6000元左右，我们扣除同比增加的不报销费用1000元，医疗费报销比例只有70左右。（三）生育津贴社会化发放应继续完善。目前还存在银行代发机构偏少，银行积极性不高，缺乏竞争等问题；二是由于职工个人原因或单位经办人员拖延申报待遇的时间，生育津贴发放时间与女职工产假时间无法同步；三是由于每年都需要调整缴费基数，在按新基数缴费之前，女职工只能领取临时待遇，按新基数缴费后再进行补差，造成领取生育津贴的期限相对延长。三、生育保险社会化管理目标就现阶段而言，我市生育保险社会化管理服务的重点是做好三方面的工作：一是尽快确定我市生育保险定点医疗机构；二是制定符合我市实际的生育保险单病种统筹项目、结算标准和结算办法；三是继续推进和完善生育津贴社会化发放。（一）实行生育保险社会化管理的有利条件。1、我市生育保险制度改革成效显著，法规政策制度完善，经办流程规范，单位参保率和基金征缴率较高。2、医疗机构管理、费用结算、基金监管等基础管理规范，信息数据齐全完整，业务经办实现了网络化管理，为社会化管理服务奠定了坚实的基础。3、我市有多家具有优质医疗卫生资源的医疗机构，初步营造了良性竞争氛围，能够为生育职工提供优质、高效的医疗服务。4、基本医疗保险的改革实践为生育保险医疗管理推行定点医疗机构准入淘汰机制、合同化管理、生育费用结算办法改革以及基金监管等提供了成功经验。5、多家金融服务机构具备代发生育津贴的条件和能力。（二）生育保险社会化管理服务目标。1、建立完整的定点医疗制度。制定生育保险单病种统筹项目、结算标准是定点医疗制度的核心内容，费用结算办法是关键性因素，定点医疗制度是否科学可行直接影响基金的有效利用和制度改革的成败。2、动态管理定点医疗机构。对定点医疗机构的费用发生情况及时核查，建立定期监督检查制度，在优先保证参保职工得到必须的检查、治疗等医疗服务的同时，有效控制生育医疗费用。3、加强与银行代发机构的协作。与银行代发机构签订服务项目、质量要求等方面的协议书，经常与之沟通，定期对其服务情况进行分析，确保参保职工按时领取生育津贴。四、实现生育保险社会化管理服务的建议围绕生育保险社会化管理服务目标，推进生育保险社会化管理服务应着重于以下几点：（一）实行与定点医疗机构按单病种统筹项目直接结算医疗费用,完善生育医疗费控制约束和激励机制。医疗服务机构最关心的是通过现有的卫生资源来增加经济收入,社会保险经办机构考虑的则是把有限的生育保险基金有效地运用到参保职工身上,保障职工的基本生育医疗需求，因此正确处理与定点医疗机构的关系是确保生育医疗费合理支出的关键因素。按照“定额结算、质量控制、结余归院、超支不补”的原则，采取单病种项目结算的方法由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算生育医疗费，可实现生育医疗费的支出与医疗机构切身利益挂钩,促使医疗机构自觉执行生育保险政策,做到因病施治，合理检查、用药,治疗,形成自我约束机制。具体方法有：1、结合我市近几年生育医疗费实际情况, 以基本保障为原则，适当预测生育医疗风险，区分医院等级、生产方式、各种生育并发症及各种计生手术,对照物价部门收费标准逐项审核，测算出每个项目的收费范围及标准，确定每个项目的最高限价，作为与定点医疗机构结算生育医疗费的依据。2、按照“总量控制，结构调整”的原则，社会保险经办机构与定点医疗机构签订协议书,明确生育医疗费结算标准、结算方式、医疗服务质量考评指标，约束双方应履行的责任和义务。3、建立生育保险定点医疗机构医疗服务质量考评、监督制度。参保职工在出院时填写对定点医疗机构服务情况的调查表，及时了解参保职工的满意程度。4、根据医疗技术发展水平,结合基金承受能力,适时调整生育保险单病种统筹项目的范围、标准,逐步提高参保职工生育医疗保障水平。通俗地讲，就是参保职工不再全额垫付医疗费，生育医疗行为结束后只需缴纳自费部分即可出院,符合生育保险报销范围的费用由医院先予记账,定期汇总后到社会保险经办机构进行结算。目前，全国各地已普遍采取这种做法，也是省厅和省社保局倡导的，对生育保险具有极强的针对性，兼具实报实销和定额报销的优点，可以取得控制医疗费用和提高保障水平的双重效果。（二）利用生育医疗管理行为前置的有利条件，帮助参保职工维护生育保险合法权益。生育保险定点医疗制度建立后，参保职工可选择自己信任的定点医疗机构实施医疗行为，这就促使定点医疗机构自觉提高医疗水平和服务质量，树立竞争意识，否则将会失去这一部分医疗资源。通过参保职工的反馈可使社会保险经办机构及时了解定点医疗机构服务情况，以便加强与定点医疗机构的沟通和管理。参保职工到定点医疗机构就医前，必须先到社会保险经办机构办理医疗备案手续，以确定参保职工生育保险费缴纳情况和确认其享受待遇的资格。如果单位没有按规定时间为职工参保缴费，在职工办理医疗备案手续时即可发现，便于职工在第一时间进行维权。而事后报销的形式给参保职工带来很大被动，生育后报销时才知道缴费不满一年、不具备享受待遇的资格，与单位协商有果、无果还在两可，既影响了职工的情绪又耽误了待遇的享受，不利于身心恢复和更好地照顾下一代。（三）进一步完善生育保险待遇给付业务流程。1、参保职工怀孕、生育可就近选择自己信任的定点医疗机构，按照生育保险有关规定进行产前检查、分娩生育和实施计生手术。2、定点医疗机构对参保职工按照规定提供医疗服务，并对医疗费用进行整理汇总，将费用总计金额及明细情况按规定时间报给社会保险经办机构。3、社会保险经办机构