课件：骨髓增生异常综合征.ppt

骨髓增生异常综合征,Myelodysplastic syndrome, MDS,成都医学院课程班临床理论大课 内科学 第六篇 血液系统疾病 第8章,第596-599页 课时1学时 血液科 主治医师 张润军,2019,-,1,MDS,难治性贫血 骨髓增生异常 病态造血 全血细胞减少 转变为白血病,2019,-,2,一、概述,MDS是一组造血干细胞克隆性疾病，血细胞生成发生质与量的异常。 特点 外周血常有全血细胞减少 骨髓可见病态造血 部分患者可转变为急性白血病,2019,-,3,造血干细胞克隆性疾病 无效造血和外周血全血细胞减少 白血病前期（preleukemic disorder）,2019,-,4,2. 病因和发病机制,- 病毒作用和/或细胞原癌基因发生突变 - 经常接触苯、化疗药物、放射线等,2019,-,5,Known molecular abnormalities in MDS,2019,-,6,病理生理学,干细胞首先受损: 克隆生长优势增加 伴有p53, FLT3(fam样酪氨酸激酶3), RAS突变 促进继发性遗传事件的发生 (e.g. -5, -7, etc.),2019,-,7,病理生理学,干细胞改变 干细胞中抗原的改变 直接针对骨髓的自身免疫反应: 最终结局:无效造血,2019,-,8,病理生理学,异常的细胞因子生成:,干细胞粘附至 基质/内皮发生改变: 导致凋亡增加 骨髓微环境异常,2019,-,9,病程早期: 无效造血和骨髓衰竭 急性白血病转变: 凋亡减少,2019,-,10,主要为成人发病 轻微的男性发病优势,3.流行病学,2019,-,11,4. 分类,原发性 继发性,2019,-,12,原发性MDS,幼儿粒单核细胞白血病（JMML） 婴儿 7 号染色体单体综合征 先天性 MDS 成人型 MDS Refractory Anemia Refractory Anemia with Ring Sideroblasts (RARS) Refractory Anemia with Excess Blasts (RAEB) RAEB in Transformation (RAEB-t) CMML,2019,-,13,继发性MDS,家族性 MDS 可见于先天性骨髓衰竭综合征 治疗后MDS 可发生于细胞毒性药物化疗后或辐射 可继发于AA,2019,-,14,烷化剂相关病例 85% 环磷酰胺,马利兰,苯丁酸氮芥（瘤可宁）, MOPP, 亚硝基脲 间隔时间通常为 5-7 年 表鬼臼毒素相关病例 15% VP-16,依托泊甙,替尼泊甙 间隔时间短于 2 年 Both rapidly progressive to AML - poor prognosis,2019,-,15,5. 临床表现,可无症状 贫血症状,2019,-,16,二、实验室检查,1. 外周血 2. 骨髓象 3. 骨髓活检：ALIP现象 4. 祖细胞培养：CFU-GM,CFU-E,BFU-E 5. 染色体检查：染色体易位、缺失等 6. 免疫异常 7. 其他 8. 血型改变或血型抗原减弱,2019,-,17,全血细胞减少或红细胞减少合并白细胞减少或合并血小板减少，很少见有白细胞合并血小板减少者。一系血细胞减少则更少见 红细胞形态体积偏大，MCV常95fl。红细胞可见大小不等，异形红细胞增多，色素减低、嗜碱性点彩和泪滴状细胞等。偶见巨大红细胞（直径正常红细胞的2倍） 网织红细胞减低或增高,2019,-,18,2019,-,19,2019,-,20,中性粒细胞绝对值2109/L,可见单核细胞 粒细胞的形态异常包括颗粒减少或缺乏、分叶减少（假性Pelger-Hut异常）。这二种异常见于90以上病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相鉴别 白细胞减少者多有淋巴细胞增高 血涂片中有时可见幼稚粒细胞,2019,-,21,2019,-,22,缺少颗粒的中性粒细胞：,2019,-,23,血小板减少见于1/2-2/3病例，伴有血小板形态异常，如巨大血小板和病态的颗粒形成 超微结构检查可见膜系统延伸。如能见到血小板由ADP诱导的聚集反应表现第二波异常以及由肾上腺素诱导的第一、第二波异常有助于和其他疾患鉴别 个别患者的血涂片可见淋巴样小巨核或单圆核小巨核细胞,2019,-,24,骨髓增生程度多为明显活跃 红细胞系多增生亢进，骨髓表现各系的细胞形态学异常。以红细胞系的形态异常显著 中性粒细胞的过氧化酶和碱性磷酸酶缺乏,2019,-,25,50的患者有幼稚前体细胞异常定位（ALIP），表现原始及幼稚粒细胞不是沿骨内膜分布而呈簇状（58个以上）聚集于骨髓腔的中央 骨髓涂片中有时亦可见三个或三个以上的原始细胞簇，此与ALIP有同等意义,2019,-,26,多向祖细胞（CFU-mix）多表现为生长不良，证明MDS病变从多能干细胞开始。 CFU-GM CFU-E,BFU-E RA,RAS 正常/减少 正常/减少 RAEB 减少 减少 RAEBt 减少 减少 CMMOL 增加 减少,2019,-,27,MDS骨髓细胞染色体异常检出率为4070 常见染色体异常为+8,20q-, -5/5q-, -7/7q- MDS病人的染色体异常还可能累及多条染色体。 RAEB表现出复杂的染色体畸变，预示白血病即将发生 返回,2019,-,28,幼红细胞异常：,2019,-,29,MDS - Dysplastic Erythroblasts,2019,-,30,2019,-,31,2019,-,32,2019,-,33,红细胞生成障碍 (dyserythropoiesis),Normal,Dyserythropoiesis,2019,-,34,Howell-Jolly小体：,2019,-,35,多核巨幼红样细胞和双核粒细胞：,2019,-,36,2019,-,37,2019,-,38,巨晚幼粒细胞：,2019,-,39,巨核细胞异常：,2019,-,40,巨核细胞异常：,2019,-,41,MDS-RARS(铁染色)：,2019,-,42,Ringed sideroblasts,2019,-,43,MDS-RAEB:,2019,-,44,MDS-CMMOL:,2019,-,45,MDS-RAEBt:,2019,-,46,MDS-RAEBt(小巨核细胞)：,2019,-,47,红细胞方面：有PNH样红细胞缺陷； HbF升高 中性粒细胞：粒细胞功能减低 血小板：功能减低,2019,-,48,三、分型及诊断,分型 诊断 临床表现以贫血症状为主,可兼有发热、出血和感染；部分病人可有肝、脾、淋巴结肿大 血象：全血細胞减少或任何一、二系血細胞減少，可有巨大紅細胞、巨大血小板，有核紅細胞等病态造血現象 骨髓增生旺盛有系血細胞或任何兩系血細胞的病态造血 除外其他引起病态造血的疾病如慢粒、紅白血病、骨髓纤维化、原发性血小板减少性紫癜 除外其他紅系統增生性疾病如溶貧、巨幼貧 除外其他引起全血細胞减少性疾病如再障,2019,-,49,FAB Classification,2019,-,50,FAB分型 血象 骨髓象 （1982年） （原始细胞） （原始细胞） 难治性贫血（RA） 1.0109/L leukemia,MDS 的FAB分型及各型特点,2019,-,51,WHO Classification System,Myelodysplastic Syndromes（MDS）: Refractory Anemia (RA): With ringed sideroblasts (RARS) Without ringed siderblasts Refractory Cytopenia (MDS) with Multilineage Dysplasia (RCMD) Refractory Anemia with Excess Blasts (RAEB) 5q- syndrome Myelodysplastic syndrome, unclassifiable,2019,-,52,WHO Classification System,Myelodysplastic/Myeloproliferative Diseases: Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) Atypical Chronic Myelogenous Leukemia (aCML) Leukemia (幼年型粒单核细胞白血病JMML),2019,-,53,WHO MDS分型标准,2019,-,54,四、与其他疾病关系,AA AML MDS AL ALL PNH 混合型 MPD,2019,-,55,2019,-,56,鉴别诊断,巨幼细胞性贫血 其血象、骨髓象和RA颇为相似。血清维生素B12或叶酸水平明显降低及试验性治疗有效为鉴别要点（见巨幼细胞性贫血）。 不典型再生障碍性贫血(AA) 部分AA骨髓增生活跃，但无病态造血，而非造血细胞常增多，藉此可和RA区别。且周围血中不应出现幼稚细胞。,2019,-,57,阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 不发作组PNH呈全血细胞减少，血片中可见核红细胞，骨髓红系增生明显，易与RA混淆。根据无病态造血，酸化血清试验（哈姆斯氏试验）、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。 红白血病（M6） 当骨髓红系50时，难与RAEB或RAEB-T鉴别，应单独进行非红系细胞计数分类，如原始细胞30则为M6，30为MDS。,2019,-,58,低原始细胞性急性白血病 骨髓原始细胞较典型急性白血病(AL)明显降低，仅占30左右，和RAEB-T不易区分。RAEB-T绝 大多数在短期内转化为AL，因此，有人认为 RAEB-T基本上已处于AL的边缘，不应归属于MDS。,2019,-,59,预后（Prognosis）,longest median survival for RARS and RA(生存期常5年) worst for RAEB and RAEB-T(常1年) increased risk of developing AML, especially for RAEB-T 50%患者在转变为急性白血病之前死于感染或出血 感染、出血及向AML转化为主要死亡原因,2019,-,60,治 疗,支持疗法 输全血或成分输血。RAS大剂量维生素治疗。控制感染和出血。 -VitB6,诱导分化,全反式维甲酸（用于RAEB、RAEB-T） 维生素D类,造血生长因子 EPO、G-CSF、GM-CSF,2019,-,61,刺激造血药物 雄激素及同化激素、糖皮质激素及免疫抑制剂。,小剂量化疗 阿糖胞苷、足叶已甙、阿克拉霉素。,联合化疗 仅用于RAEB、RAEB-T，选用治疗AML方案 。,骨髓移植 年龄45岁，异基因骨髓移植。,治疗进展:2004 5-氮杂胞苷 azacytidine 2005 雷利度胺 Lenalidomide 2006 地汐他滨 Decitadine,2019,-,62,Cytogenetics and prognosis,Good risk Normal, isolated 5q-, isolated 20q-, -Y Poor risk Complex changes ( 3 abnormalities) Chromosome 7 abnormalities Intermediate risk All other changes,2019,-,63,复习思考题,何谓MDS？ 试述