课件：急性腹膜炎.ppt

成都医学院第一附属医院胃肠外科 严 海,急性化脓性腹膜炎(Acute suppurative peritonitis),急性腹膜炎 教学内容,1、简述腹膜的解剖和生理； 2、重点讲述急性弥漫性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现、检查诊断、鉴别诊断。 3、重点讲述腹膜炎治疗原则；手术与非手术适应症，两治疗的具体方案。 4、重点讲述腹腔脓肿病理生理、临床表现、检查诊断、鉴别诊断及治疗。,解剖生理概要,腹腔的概念： 腹膜分壁腹膜及脏腹膜。 腹膜腔分大小腹腔，即腹腔和网膜囊，由网膜孔相通。,腹膜的作用：,润滑作用; 分泌、吸收液体； 稀释毒素、减少刺激； 使炎症局限、修复病变和损伤等,腹膜的神经支配：,壁腹膜受脊神经支配，定位准确； 脏腹膜受自主神经支配，定位较差。,急性弥漫性腹膜炎（概述）,定义：腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。 按病因可分为细菌性和非细菌性两类; 按临床经过可将其分为急性、亚急性和慢性三类; 按发病机制可分为原发性和继发性两类; 按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。,原发性腹膜炎,常见病因： 血行播散呼吸道及泌尿系感染。 上行性感染急性盆腔炎。 直接扩散泌尿系感染。 透壁性感染肝硬化腹水感染、肾病以及营养不良引起。 常见病菌：革兰氏阳性球菌如溶血性链球菌、肺炎双球菌、淋球菌。,继发性腹膜炎,常见病因： 1、急性阑尾炎穿孔 2、胃十二指肠溃疡穿孔 3、急性胆囊炎胆囊穿孔、肠破裂、膀胱破裂、 4、急性胰腺炎 5、女性生殖器化脓性感染 6、急性绞窄性肠梗阻 7、吻合口瘘等。 常见致病菌为革兰氏阴性杆菌，依次为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌，均为混合感染。,急性腹膜炎的病理生理变化特点,急性腹膜炎结局：,（1）病灶包裹局限性腹膜炎痊愈 （2）病灶包裹局限性腹膜炎肠粘连肠梗阻 （3）病灶扩散弥漫性腹膜炎中毒性休克死亡,急性弥漫性腹膜炎 临床表现,症状： 腹痛； 恶心、呕吐； 发热； 脉搏增快； 感染中毒症状； 体征：压痛、反跳痛、肌紧张，以原发病灶处明显；,辅助检查：,血常规 腹部立卧位平片 诊断性腹腔穿刺 B超 CT,诊断,重点鉴别是原发性腹膜炎或是继发性腹膜炎。 内科疾病：急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒；大叶性肺炎、胸膜炎。发热与腹痛的先后。 原发性腹膜炎：病原菌的鉴别。,治疗：非手术治疗,适应症：病情轻或病程长超过24小时，且腹部体征已减轻者。 方法： 半卧位， 禁食、胃肠减压， 纠正水、电解质紊乱， 使用抗生素， 能量支持， 补充维生素及微量元素。,治疗：手术治疗,适应症： 经非手术治疗6-8小时（一般不超过12小时），病情不缓解反而加重者； 腹腔原发病严重者； 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者； 腹膜炎病因不明，无局限趋势者。,方法,麻醉：取硬膜外麻醉或全身麻醉， 切口：根据原发病灶的部位而定，以右旁正中切口为宜。 原则：处理原发病灶，彻底清理腹腔，充分引流。 术后：继续禁食、胃肠减压、补液抗炎、营养支持，并保持引流管的通畅。,急腹症是一种以突然发生的严重腹痛为主，且常在24h之内的临床急诊情况。 可由外科、内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病引起，多数是常见病。其中，急性阑尾炎、急性胆囊炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻最常见。 起病急，发展快 误诊发生率较高 仍有一定死亡率,急腹症,急腹症常见原因,急性腹痛的机制,了解急性腹痛发生的机制，掌握其发生和变化的规律，有助于急腹症的诊断。 来自腹腔各脏器的生理性和病理性刺激，通过自主神经传入中枢神经系统。 内脏神经的传入纤维属自主神经系统，其神经末梢的感受体广泛存在于空腔脏器的腔壁和实质脏器的被膜之中。 腹壁及壁层腹膜的感觉通过躯体神经，即脊神经传入，和体表的感觉一样。,内脏的感觉和产生刺激的速度和时间有关。 突然受到一定强度的刺激远比缓慢受到渐进的刺激所产生的疼痛感觉为重。 胆道发生急性梗阻，压力骤然上升，尽管胆管尚无扩张，却产生剧烈疼痛，而慢性进行性胆道梗阻，虽然胆管已有明显扩张，但并不产生疼痛。 此外，疼痛的发生和疼痛阈的高低也有关系，有些情况特别是存在炎症时，疼痛阈降低，对疼痛更为敏感。,急性腹痛的机制,(一)内脏痛 躯体神经未参与。 1定位不明确 中线附近、深在的弥散性隐痛，定位模糊，但大致有节段性的区分； 2慢痛、对张力及缺血敏感 对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝。对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏； 3常伴有消化道症状 多为反射性呕吐，量小、呕吐后疼痛无明显变化。,急性腹痛的分类：内脏痛 牵涉痛 躯体痛,急性腹痛的分类：内脏痛 牵涉痛 躯体痛,(二)牵涉痛 又称放射痛，指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏。,急性腹痛的分类：内脏痛 牵涉痛 躯体痛,(三)躯体痛 壁层腹膜受刺激后产生的痛觉，无内脏传入神经参与，定位准确，痛感敏锐。,前肠胃、十二指肠、肝、胆囊和胰腺上腹部 中肠空肠、回肠、升结肠和横结肠 脐周围 后肠脾曲以下的结肠，直至直肠下端下腹部,在某一急腹症的发展过程中，腹痛大致有一定规律。 早期：阑尾的炎症和水肿较轻，或有阑尾梗阻，阑尾腔扩张，冲动沿内脏神经传入，产生内脏痛，表现在腹中线，通常是脐周围隐痛。 中期：随着炎症的发展，阑尾肿胀加重，出现牵涉痛，感到疼痛转移到右下腹部，由于有躯体神经参与，疼痛部位较明确，程度也加重。 后期：最后阑尾浆膜开始有渗出刺激系膜及附近的腹膜，出现躯体痛，右下腹痛局限而剧烈，并有局部肌紧张。,急性腹痛的规律,急腹症的诊断基础,急腹症的诊断要求在短时间内诊断出病变程度及范围。 不要轻易以“腹痛待查”作为印象。 急腹症的诊断过程由医生刚一接触病人即已开始。 基于完整的病史、体格检查、检验和辅助检查的资料。 目标：决定是否需手术、何时手术。,(一)病史 不宜泛泛而谈，应有重点和有针对性地引导病人叙述发病经过，必要时参考家属的补充，不遗漏重要病史。以腹痛为重点了解有关情况。 1急性腹痛的现病史 (1)开始腹痛至就诊的准确时间：小时 溃疡病急性穿孔可以很快出现广泛的上腹痛，随之蔓延至全腹； 急性阑尾炎合并穿孔一般在24小时之后。,急腹症的诊断基础：病史,(2)腹痛开始的部位和变化：根据急性腹痛的机制来考虑病变的原发部位。 胃、十二指肠、胆道、胰腺-上腹正中疼痛 小肠、阑尾、右侧结肠 - 脐周围 左侧结肠、盆腔脏器 - 下腹 随着病变的发展，腹痛渐移向病变部位，最终以病变部位的腹痛最为明显。 阑尾炎-右下腹 胆囊炎-右上腹 胰腺炎-上腹部偏左侧,急腹症的诊断基础：部位,(3)腹痛性质的变化 阵发性绞痛是空腔脏器痉挛性疼痛或梗阻。 肠管 梗阻 胆管 蛔虫 尿道 结石 持续性疼痛多为炎症。内脏突然缺血时，持续性腹痛尤为严重。 持续性疼痛伴有阵发性加剧常表示上述两种情况同时存在。 绞窄性肠梗阻 胆囊结石合并急性胆囊炎,急腹症的诊断基础：腹痛性质,某些部位所表现的特殊牵涉痛对诊断很有帮助。 急性胆囊炎-右肩背疼痛 输尿管结石-大腿内侧或阴部疼痛 腹痛性质的变化可显示病变的发展情况。 阵发性绞痛发展为持续性剧痛-急性肠梗阻已由单纯性演变为绞窄性 右下腹钝痛变为锐痛-急性阑尾炎已发展为蜂窝组织炎甚至穿孔导致限局性腹膜炎,急腹症的诊断基础：特殊表现,(4)影响腹痛的因素：病人常感觉到在某种情况下腹痛加重或减轻。 空腔脏器痉挛性疼痛，病人常喜辗转翻身和按摩腹部，甚至愿意放置热水袋以减轻腹痛。 脏器或腹膜的炎症，上述动作可使腹痛加重。,急腹症的诊断基础：影响腹痛的因素,2腹痛的伴随症状 (1)恶心和呕吐： 反射性呕吐频繁，但呕吐物不多。 胃和小肠梗阻的呕吐，呕吐量较大，梗阻位置越低，呕吐量越大。 (2)排便情况：与肠炎鉴别，但盆腔炎症或积血也可导致肛门坠胀、里急后重。 粘液血-肠套叠 暗黑色血便-肠系膜血管栓塞或缺血性肠炎 (3)发热：外科急腹症一般都是先有腹痛，然后逐渐有体温上升；但胆道感染往往在腹痛发作后很快就有高热，常伴有寒颤；如腹痛开始以前即先有高热，内科疾病可能性大。,急腹症的诊断基础：伴随症状,3发病诱因 暴饮暴食急性胰腺炎、急性胃扭转或急性胃扩张 饱食后剧烈活动小肠扭转 腹部有外伤史腹部损伤,急腹症的诊断基础：发病诱因,4既往史 溃疡病急性穿孔-溃疡病史 胆石症-反复发作类似病史 粘连性肠梗阻-腹部手术史 5.月经史 女性病人应询问月经史。 宫外孕破裂-近期停经史 卵巢滤泡破裂出血-月经周期的中期 卵巢黄体破裂出血-下次月经之前 急性盆腔炎-月经量过多或在月经期发病 卵巢囊肿扭转-少量不规则性出血 子宫内膜异位月经来时发作,急腹症的诊断基础：既往史和月经史,急腹症的诊断基础：年龄,常 见 少 见 儿童 阑尾炎 肠梗阻、肠穿孔 非特异性腹痛 肠套叠、卵巢囊肿 胆囊炎、自发性腹膜炎 成人 阑尾炎 肠系膜缺血 溃疡 癌症引起 胰腺炎 胆囊疾病 肠梗阻（小肠、结肠） 憩室炎 疝,(二)物理检查 生命征：体温、脉搏、血压、呼吸 一般情况：面部表情、神志、巩膜颜色、 皮肤弹性、活动情况等 心肺情况 不舒适程度等,急腹症的诊断基础：物理检查,1视诊 手术瘢痕 腹式呼吸 全腹膨隆 局部膨隆或双侧腹部不对称 胃肠型及蠕动波 腹股沟部 2听诊 频率 活跃-肠蠕动音基本上连续不断 减弱-听诊1分钟以上出现一次肠蠕动音 消失-听诊至少两个部位，每个部位23分钟仍听不到肠蠕动音 音调 正常 亢进 金属音 肠蠕动音减弱或消失说明有弥漫性腹膜炎存在。肠蠕动音活跃、高亢或有气过水音为急性肠梗阻的特征。,急腹症的诊断基础：查体,3触诊 由怀疑病变部位或病人感到疼痛最重部位的对侧开始，逐渐移向病变部位，注意两侧对比。婴幼儿的触诊最好在啼哭间歇吸气时再下按。 压痛：触诊时应注意病人面部表情的变化、压痛程度 轻度-病人只回答疼痛 中度-同时面部有表情变化 重度-身体有震动或呼叫 反跳痛：阳性提示有腹膜炎存在。 肌紧张：肌紧张需与病人有意识的绷紧腹肌相区别。 轻度-在按压时始出现 重度-在未按压时即已存在，触诊时如木板样 包块：肿大的胆囊、扭转的卵巢囊肿或闭袢的肠管等。 4叩诊 鼓音 移动性浊音 深叩痛 浅叩痛 肝浊音界缩小或消失,急腹症的诊断基础：查体,5肛管指诊 盆位阑尾炎右侧直肠壁可有触痛 结肠梗阻摸到坚实粪块为粪块堵塞 肠套叠有血性粘液沾污指套 急性盆腔炎、卵巢囊肿扭转等可有宫颈举痛或摸到肿物。,急腹症的诊断基础：查体,(三)实验室检查和特殊检查 1实验室检查 血常规 尿常规 尿淀粉酶 大便镜检 血电解质 血淀粉酶 血糖 肝功 血气,急腹症的诊断基础：实验室检查,2腹腔穿刺 如腹部叩诊有移动性浊音存在时，或全腹弥漫性肌紧张时可做腹腔穿刺。 血性 - 腹腔内有出血 淡血性-绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞 浑浊液体-化脓性腹膜炎 胆汁性液体-上消化道穿孔或胆囊穿孔 穿刺液淀粉酶明显升高-胰腺炎 病人无移动性浊音或肠管有明显胀气时，不宜做腹腔穿刺。,急腹症的诊断基础：特殊检查,急腹症的诊断基础：特殊检查,诊断性腹腔灌洗对于评估腹部创伤的作用已明确，对于腹膜炎也有帮助。,急腹症的诊断基础：特殊检查,3辅助检查 (1)X线检查： 腹部平片判断有无肺炎、胸膜炎、空腔脏器穿孔（50ml的气体溢出即可显示膈下积气）、肠梗阻（扩张的肠管和液平面）、泌尿系结石。 钡灌肠诊断肠套叠、乙状结肠扭转、大肠癌导致的梗阻等，对已能做出诊断或诊断不明但确认已有腹腔内感染的患者，不宜钡灌肠。,(2)B型超声检查：有助于了解肝、肝内外胆管、胆囊、胰腺、肾、腹腔内脓肿、腹腔内实性肿瘤以及动脉瘤并发症等。对急性阑尾炎的诊断也有帮助，正常的阑尾B型超声不易显示；有助于鉴别妇科急症，如卵巢囊肿扭转、宫外孕等。 (3)CT：对实性脏器的占位性病变，如肝脓肿、肝癌破裂等的诊断帮助很大。是急性坏死性胰腺炎的首选方法。还有助于发现膈下脓肿、盆腔脓肿，以及腹主动脉夹层动脉瘤等。,急腹症的诊断基础：特殊检查,(4)选择性动脉造影：在怀疑腹腔内血管疾患，如肠系膜血管栓塞、缺血性小肠或结肠炎时采用。 (5)内镜检查：伴有上消化道出血的急腹症可行胃镜检查；可疑有结肠梗阻或伴有下消化道出血的急腹症病人可采用纤维结肠镜检查。 (6)腹腔镜检查：近年来诊断性腹腔镜检查已用于疑难的急腹症，特别是不能排除妇科急症的病人，可发现病变并同时进行腹腔镜手术治疗。,急腹症的诊断基础：特殊检查,急腹症的诊断在通过鉴别诊断后才能确立，在肯定和排除的过程中要有一定的步骤和程序，全面不遗漏。 (一)腹腔以外疾病引起的腹痛 (二)胸腹壁疾病引起的腹痛 (三)内科急腹症 (四)妇科急腹症 (五)外科急腹症,急腹症的鉴别诊断程序,1大叶肺炎或胸膜炎 牵涉上腹部疼痛，甚至在胸部症状之前即有腹痛。但在发病初期即有体温升高，不伴随消化道症状，上腹部压痛虽较广泛，但深压时并不增重，无反跳痛，呼吸加快。肺部体征及X线异常表现常在发病24小时后才显示出来。 2急性心肌梗死或急性心肌炎 偶可牵涉上腹部痛，多见于老年病人，病情危重，而腹部体征与病情不相符合。应常规检查心电图。 3全身性疾病不少可表现有急性腹痛 如内分泌和代谢性疾病中的尿毒症、糖尿病危象、艾迪生病危象、血紫质病、急性高脂蛋白血症等；血液病中的急性白血病、镰状细胞贫血危象等；炎性疾病中的急性风湿热、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。有些金属中毒可致肠痉挛性绞痛，如长期与铅接触而发生铅中毒，误食毒鼠剂或脱毛剂而发生铊中毒等。 4神经系统疾病 如脊髓结核危象，癔病性腹痛等。,急腹症的鉴别诊断程序：腹腔以外疾病引起的腹痛,1肋间神经痛 在该神经分布的区域内出现剧烈疼痛，并伴有肌紧张和压痛。无发热，无消化道症状，皮肤过敏，沿神经走行可出现带状疱疹 2腹直肌血肿 过度用力、剧烈咳嗽或打喷嚏等诱因。腹部压痛表浅、局限，肌肉僵直甚至有包块，无消化道症状及全身症状。 3腹部皮神经牵拉综合征 皮神经前支穿出处的筋膜裂孔脂肪嵌入，牵拉皮神经而发生疼痛。肥胖女性，咳嗽或用力等腹压突然增加。,急腹症的鉴别诊断程序 胸腹壁疾病引起的腹痛,1急性胃肠炎 近期不洁饮食史，腹部压痛较广泛，腹软，肠蠕动音活跃。大便白细胞。X线检查小肠液平面而，腹泻，伴有高热。 2急性肠系膜淋巴结炎 小儿和青年多见，上呼吸道感染史，消化道症状不明显，先体温升高，右下腹压痛较广泛。 3腹型紫癜 肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血，为阵发性腹部绞痛，不固定，伴恶心呕吐腹泻，儿童和青少年多见，多有过敏史。 4急性非特异性盲肠炎 腹泻或粘液稀便，压痛点比阑尾炎高且较广泛，发病24小时后或可摸到肿大的盲肠。 5肠蛔虫症 儿童，腹部绞痛，腹部无体征。 6原发性腹膜炎 主要见于极度衰弱或重病之后抵抗力明显低下的患者，如晚期肾病、肝硬变合并腹水以及重症肺炎之后。,急腹症的鉴别诊断程序 内科急腹症,1卵巢滤泡破裂或黄体破裂 滤泡破裂多见于青年未婚妇女，发生于月经后1214天。黄体破裂多见于已婚妇女，发生于月经后1820天之间，尤多见于妊娠早期。腹痛主要由出血刺激引起，但因出血量不大，很少有急性失血症状。腹痛开始于右侧或左侧下腹部，比较剧烈，但有逐渐减轻的趋势，病人常有腹部下坠感，体温及白细胞计数轻度升高，腹部压痛较广泛，位置较低，腹肌紧张及反跳痛存在，但不严重。 2宫外孕 输卵管妊娠破裂后，大量血液溢人腹腔而产生急性腹痛。病人多有急性失血征。多数病人有近期阴道不规则出血史。腹腔穿刺或后穹窿穿刺抽出不凝固的血液即可确诊。B超、HCG检查等有助于诊断。 3急性盆腔炎 已婚妇女多见，有明显的感染症状，近期白带常有增多，下腹压痛广泛，有肌紧张。肛门指诊两侧髂窝均有触痛，宫颈有举痛。经期多见。 4卵巢囊肿扭转 成人任何年龄均可发生，不一定有腹部肿块史。发病急，一侧下腹突然发生剧烈持续疼痛，可伴有恶心呕吐，早期全身症状不明显。有时下腹部可摸到压痛包块，但阴道指诊多可摸到压痛的圆形肿物。B超有助于诊断。,急腹症的鉴别诊断程序 妇科急腹症,外科急腹症约30多种，最常见的依次为急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆总管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎。 大致可归之于以下四大类： 1感染和炎症 2腹腔内出血 3空腔脏器梗阻 4、非特异性急性腹痛,急腹症的鉴别诊断程序 外科急腹症,急性阑尾炎 占40以上 胆道急性感染 溃疡病穿孔 急性胰腺炎 肝脓肿 肝囊肿或肝包虫囊肿破裂 急性坏死性小肠炎 急性Crohn病 结肠憩室炎 Meckel憩室炎 结肠脂垂炎 结肠癌 肠结核、肠伤寒、肠蛔虫症、阿米巴肠炎等并发急性穿孔,外科急腹症：感染和炎症,2腹腔内出血 无感染症状，而有急性失血症状，腹膜炎表现轻。肝癌破裂、脾破裂等。 3空腔脏器梗阻 急性肠梗阻 胆囊颈部结石嵌顿 胆总管下段结石梗阻 急性胃扩张 肾、输尿管结石,外科急腹症：内出血和空腔脏器梗阻,非特异性急性腹痛：全部急腹症病人13经非手术治疗好转，诊断未能明确。,外科急腹症：非特异性,急腹症的误诊原因,(一)没有采集完整的病史 (二)体检方面的问题 1未做全面的体检 2没有重视或忽略了有意义的腹部体征，仅泛泛进行一般的腹部检查。 3做腹部检查时过于急躁或粗暴，或未能取得病人的合作，因而不能得到确切的体征。 (三)遗漏了必要的辅助检查 例如怀疑泌尿系结石未做尿镜检，怀疑肠炎未查大便常规，怀疑急性胰腺炎而未查尿淀粉酶，怀疑溃疡病穿孔而未做腹部透视等。对于怀疑胆道疾患、肝癌破裂、急性胰腺炎等进行B超检查也是必不可少的。 (四)对病史和阳性体征做出错误地解释 (五)先入为主的误导,急腹症的处理原则,急腹症处理的方针是及时、正确、有效。 在诊断同时，首先要对病人的全身情况做一估计，再对腹部情况进行判断，系统地考虑各项处理问题。,(二)一般处理和重症监护 一般急腹症病人无需特殊处理，如需急诊手术则按一般术前常规备皮。 四禁：禁食、禁灌肠、禁泻剂、禁强效止痛剂 四抗：胃肠减压抗腹胀、抗水电解质紊乱、抗休克、抗感染,急腹症的处理原则,(三)诊断明确的急腹症 1需要进行急诊手术的疾病 急性阑尾炎 化脓性梗阻性胆总管炎 化脓性或坏疽性胆囊炎 溃疡病急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎 绞窄性肠梗阻及肝癌破裂出血 凡诊断明确，估计非手术治疗不能遏制病情发展者，均应急诊手术。,急腹症的处理原则,2暂时采用非手术治疗，密切观察其发展，或中转急诊手术，或以后择期手术，或无需手术治疗的疾病 单纯性急性胆囊炎 空腹情况下的溃疡病穿孔而腹膜炎局限者 单纯性肠梗阻 急性水肿性胰腺炎不需手术治疗 急性坏死性胰腺炎可暂时不手术，有感染证据时应及时手术 单纯性阑尾炎病情轻不同意手术非手术治疗 胆道蛔虫症可经内镜取出蛔虫 随介入治疗的进展，急腹症中可行非手术治疗的越来越多，如结石性化脓性胆管炎可经十二指肠镜胆道套石而治疗。,急腹症的处理原则,(四)诊断不明确的急腹症 1病人无明显腹膜炎，一般情况较好，可进行密切观察，同时给予必要的治疗，但诊断不明而病情较重者切不可轻易